У людей с расстройствами аутистического спектра (РАС) уровень депрессии в течение жизни почти в 4 раза выше, чем у населения в целом [1]. Было показано, что депрессия при РАС значительно влияет на качество жизни. Этот двойной диагноз связан с возросшей потребностью в медикаментозном лечении и уходе за больными с повышенным риском самоповреждений и самоубийства.

Диагностика депрессии при РАС часто крайне сложна из-за схожих симптомов между этими расстройствами и отсутствия психометрических инструментов, которые могли бы эффективно определять депрессию при РАС [1]. Доказательная практика лечения депрессии при РАС все еще находится в разработке, хотя многие врачи находят, что большинство вмешательств, используемых для населения в целом, одинаково эффективны и для лиц с РАС, если эти методы лечения подбираются для каждого пациента индивидуально.

Прежде чем разрабатывать план лечения депрессии при РАС, клиницисты должны понять уникальные проблемы, связанные с диагностикой депрессии среди этой группы, наряду с общими факторами риска и специальными диагностическими исследованиями.

Проблемы диагностики депрессии при аутизме

Депрессия и РАС имеют несколько общих симптомов, которые затрудняют правильную диагностику и лечение депрессии среди этих лиц. Раздражительность, социальная отстраненность, низкая мотивация, задумчивость, уплощенный аффект, проблемы с аппетитом и сном – это все симптомы, схожие для депрессии и РАС. Очень немногие пациенты с РАС открыто и прямо выражают симптомы депрессии, которые они могут чувствовать. Например, грусть, тяжелое чувство вины, безнадежность, бесполезность и мысли о самоубийстве [2].

Отчеты о случаях раннего выявления депрессии при РАС позволили понять, как врачи могут правильно диагностировать депрессию у этих пациентов. Например, описаны два случая, когда пациенты плакали впервые в жизни, после чего им был поставлен диагноз «сопутствующая депрессия». В некоторых случаях пациенты начинают пренебрегать личной гигиеной, в других – выражают свои болезненные переживания только через письма и рисунки [2]. 

Показано, что во многих случаях депрессия усугубляет симптомы и признаки РАС. Пациенты становятся более социально замкнутыми, взволнованными и агрессивными и могут либо инициировать, либо увеличить частоту эпизодов аутоагрессивного поведения. Также они могут испытывать проблемы со сном, заторможенность психомоторных функций и резкие изменения веса и аппетита. Исследователи предполагают, что депрессия должна рассматриваться у пациентов с РАС, которые испытывают значительные и заметные изменения в повседневной деятельности и нарастании дезадаптивного поведения в течение некоторого времени.

Аспекты диагностики депрессии при РАС

Прежде чем диагностировать депрессию при РАС, врачи должны получить полное представление о базовом диапазоне эмоциональной выразительности пациента и его повседневной деятельности, чтобы правильно оценить изменения, которые могут указывать на депрессию. Исследование включает выявление эпизодов депрессии и/или РАС в семейном анамнезе и выявление существенных изменений в семейном укладе, которые могли вызвать депрессию [1].

Врачам, которые не слишком знакомы со своими пациентами и их анамнезом, может быть сложнее диагностировать и лечить депрессию при РАС. Поскольку психометрические инструменты для диагностики депрессии при РАС отсутствуют, клиницистам настоятельно рекомендуется проводить опросы и собирать информацию о пациенте у родителей, учителей, опекунов, других специалистов и самих пациентов. 

Подростки с РАС подвержены более высокому риску депрессии, так же как и те, у кого средний или высокий IQ [1]. Депрессия при РАС также чаще встречается у лиц, имеющих другие сопутствующие психические расстройства, и у тех, кто пережил стрессовые и травмирующие жизненные события.

Подходы к лечению депрессии при РАС: актуальные доказательства на сегодняшний день

Депрессию при РАС можно лечить с помощью лекарств и поведенческой терапии. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), как правило, используются для лечения депрессии среди населения в целом, хотя их эффективность при РАС может быть ниже. В настоящее время существует два утвержденных Федеральным управлением по лекарственным средствам антипсихотических препарата, которые были признаны эффективными при лечении раздражительности, связанной с РАС: рисперидон и арипипразол [2].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является наиболее широко используемой поведенческой терапией, которая, как было показано, эффективна для уменьшения симптомов депрессии при РАС. Многие программы КПТ были адаптированы для пациентов с РАС и сосредоточены на тревожности и агрессивности при остальных симптомах депрессии [2]. Также был показан положительный эффект от других видов поведенческой терапии при лечении депрессии при РАС, таких как терапия, основанная на осознанности, программы социальных и профессиональных навыков и семейная терапия [1].

Системное взаимодействие с семьей, воспитывающей ребенка с РАС (SAFE),  – это новый вид семейной терапии, созданный специально для семей с детьми, у которых диагностирован РАС [3]. Она использует различные терапевтические действия, такие как рисование, лепка из глины и ролевые игры, чтобы помочь семье и их детям изучить аспекты РАС и улучшить навыки копинг-стратегий для решения проблем. Сеансы SAFE-терапии, как правило, длятся 3 часа и проводятся дома и в других семьях. Эффективность такого метода в настоящее время оценивается в рандомизированном контролируемом исследовании [3].

Как использовать методы диагностики

При диагностике депрессии с РАС врачам рекомендуется учитывать несколько факторов. Во-первых, следует определить, являются ли определенные симптомы новыми или просто обострились симптомы РАС. Должны быть выявлены схожие симптомы, а также симптомы, ограниченные депрессией. Врачи также должны помнить, что лица с РАС могут не распознавать и/или не выражать эмоциональные состояния, связанные с депрессией, поэтому они должны опросить родственников и других людей, которые регулярно проводят время с пациентом, об изменениях в поведении и нарастании симптомов [1].

Поскольку депрессия при РАС часто сопровождается другими сопутствующими заболеваниями, врачи должны проводить скрининг на выявление тревоги, судорог, расстройств ЖКТ и других сопутствующих заболеваний. Люди с РАС также подвержены высокому риску суицидальных мыслей и поведения, поэтому должны проходить соответствующий осмотр при каждом обращении [1].

При выборе лечения депрессии при РАС врачи должны адаптировать его к индивидуальным потребностям и интересам каждого пациента, а также к их уровню когнитивного функционирования и социально-эмоционального понимания. Поддержание здорового образа жизни уменьшает депрессию среди населения в целом, поэтому его также следует рекомендовать при депрессии в рамках РАС [1]. СИОЗС и поведенческую терапию, например, КПТ, следует рассматривать в каждом конкретном случае, так как они еще не считаются научно обоснованной практикой лечения депрессии при РАС.

Автор перевода: Сафи А. И.

Источники:

1. Pezzimenti F, Han GT, Vasa RA, et al. Depression in youth with autism spectrum disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2019;28(3):397-409.
2. Chandrasekhar T, Sikich L. Challenges in the diagnosis and treatment of depression in autism spectrum disorders across the lifespan. Dialogues Clin Neurosci. 2015;17(2):219–227.
3. 3. McKenzie R, Dallos R, Stedmon J, et al. SAFE, a new therapeutic intervention for families of children with autism: study protocol for a feasibility randomised controlled trial [published online May 27, 2019]. BMJ Open. doi: 10.1136/bmjopen-2018-025006