Посвящается памяти У. В. О. Куайна (1908–2000)

 

Во многих аспектах наше время – особенно волнующее и плодотворное для психиатрии. За последнее десятилетие разработаны 2 новые формы психотерапии: динамическая деконструктивная психотерапия (ДДП), доказательная терапия пограничного расстройства личности [1], и терапия осложненного горя (ТОГ) для пациентов, чья скорбь обрела дисфункциональные черты и «сошла с рельс» [2]. Согласно недавним открытиям в области медикаментозного лечения, кетамин – блокатор рецепторов N-метил-D-аспартата (НМДА) – эффективен в отношении снижения острых суицидальных мыслей; это, возможно, обрисовывает новые молекулярные механизмы терапии антидепрессантами [3]. Плюс, по данным программы подбора ординатуры, все больше выпускников медицинских вузов привлекает психиатрия [4].

 

Все это хорошие новости. Не очень хорошие новости заключаются в том, что психиатрия продолжает подвергаться нападкам участников небрежно организованного движения, обычно именуемого «антипсихиатрией», всесторонне рассмотренного к. н. Робом Уитли [5]. Кроме того, в последние два десятилетия возникла «критическая психиатрия», идейно, если не на практике, отличающаяся от антипсихиатрии. Как отметил психиатр, д. м. н. Дабл Д. Б., она поощряет интеграцию ментальной и телесной сфер и утверждает, что «разум играет роль, но не сводится к мозгу» и что «психические расстройства проявляются через мозг, но не обязательно в нем» [6]. Откровенно говоря, есть много добросовестных критиков психиатрии – как внутри, так и вне профессии – цель которых состоит, образно выражаясь, в том, чтобы «выстроить наилучшую психиатрию», а не принижать, подрывать и в конечном счете разрушать ее. Последнее, вероятно, является главной задачей антипсихиатрии.

 

Многих гостей, опрошенных на этих страницах в превосходной колонке к. м. н. Увайса Афтаба [7], можно счесть представителями «критической психиатрии». Как сказал мой коллега по Тафтсу, к. м. н. Даниел Морхед, наша профессиональная цель должна сводиться не к «подавлению» разумных критиков психиатрии, а скорее к «…отстаиванию и подтверждению этической, практической и научной легитимности того, что мы делаем как психиатры» [8].

 

Один из путей отстаивания психиатрии – расчистка гектаров концептуального подлеска, питавших риторическое пламя антипсихиатрии. Это занятие оставалось для меня приоритетным по крайней мере с 1979 г., когда ординатором я участвовал в учтивой, но страстной дискуссии с покойным Томасом Сасом, к. м. н., – пожалуй, самым известным критиком психиатрии, моим учителем в Государственном университете штата Нью-Йорк (Медицинском университете на севере штата) [9]. С тех пор вместе с моими коллегами по Тафтсу – Морхедом и Марком Руффало, магистром социальной работы, доктором психоанализа – я пытался опровергнуть ряд ложных аргументов и претензий, выдвинутых придерживающимися антипсихиатрических взглядов клиницистами, сообществами и блогерами [10–13]. (Некоторые претензии пересекаются с таковыми критической психиатрии, но проистекают, думаю, из совершенно других мотивов.) Оставшаяся часть моей статьи, отдающей дань уважения аналитическому философу У. В. О. Куайну, автору новаторского эссе «Две догмы эмпиризма» [14], направлена на развенчание четырех «догм» антипсихиатрии.

 

Четыре догмы антипсихиатрии

 

1. Догма сущностного определения («узкий материализм»)

 

Здесь нужно немного прояснить историю вопроса. В философии языка сущностное определение – это определение, специфицирующее необходимые и достаточные условия для конкретной идеи или объекта – другими словами, «сущность» вещи. Так, сущностным определением треугольника будет «трехсторонняя геометрическая фигура». Очевидно, гораздо труднее дать сущностное определение, скажем, справедливости или свободы. Философ Людвиг Витгенштейн (1889–1951) считал, что большинство общеупотребительных слов не имеют сущностных определений; значение слова зависит скорее от использования слова в различных контекстах или «языковых играх». Более того, «…вещи, которые можно было бы считать связанными одним существенным общим признаком, на самом деле могут быть связаны серией перекрывающихся сходств, при этом ни одна черта не является общей для всех вещей. Он [назвал] это явление семейным сходством» [15].

 

При чем тут болезнь и антипсихиатрия? Версия антипсихиатрии авторства Саса имплицитно утверждает, что существует сущностное определение болезни (или заболевания – у Саса эти термины более-менее синонимичны). Для Саса необходимое и достаточное (сущностное) условие для приписывания болезни – некая доказуемая телесная аномалия, анатомическая или физиологическая. Как он выразился в недавнем обновлении «Мифа душевной болезни», мы обязаны принять «…данное патологоанатомами материалистически-научное определение заболевания как структурного или функционального изменения клеток, тканей и органов» [16]. Разумеется, из этого следует, что для Саса не могло быть «психического» заболевания, – он считал таковое просто метафорой или мифом.

 

Проблема с этим хваленым «материалистически-научным определением заболевания» в том, что оно вынуждено конкурировать со многими другими концепциями и определениями заболевания или болезни, в т. ч. подразумевающими наличие значительного страдания и недееспособности –  «перекрывающееся сходство», связывающее многие состояния (если не большинство), которые мы называем серьезными болезнями или заболеваниями [9]. В данном же Сасом определении болезни, как указал мне Морхед, просматривается «узкоматериалистическая позиция» – я называю такое «комки и шишки» («lumps and bumps». – Прим. пер.)-моделью болезни.

 

И все же, как я отметил 40 лет назад, «никогда не существовало единого набора критериев для приписывания болезни» [9], и определение противоречиво и спорно по сей день. Это стало особенно очевидно, когда Американская медицинская ассоциация при обсуждении проблемы ожирения запросила консультативное заключение у Совета по науке и здравоохранению. Совету задали вопрос, является ли ожирение болезнью; обдуманный ответ Совета представлял собой назидательное свидетельство как ограниченности языка, так и достоинств смирения: «В отсутствие единого, четкого, авторитетного и общепринятого определения болезни трудно надежно установить, является ли ожирение болезнью в медицинском смысле» [17, 18]. Наконец, рассмотрим эту удивительно обширную концепцию болезни в таком впечатляющем источнике, как руководство «Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону» (8-е изд.) [19]:

 

Цель клинического метода – сбор точных данных обо всех болезнях, которым подвержены люди; а именно всех состояниях, ограничивающих жизненные возможности, удовольствие от жизни и ее продолжительность.

 

2. Догма причинной диагностики («самоподтверждающийся диагноз»)

 

Эта догма антипсихиатрии снискала популярность в последние годы – и в качестве критикующей категории DSM, и в качестве критикующей психиатрию в целом. Вкратце, она гласит, что любой легитимный, научно обоснованный набор критериев болезни должен базироваться на причинности, или этиологии, – а не просто состоять из признаков или симптомов, и определяющих расстройство, и претендующих на его объяснение. Критики заявляют, что текущий способ (DSM) психиатрической классификации равносилен своего рода круговой аргументации или самоподтверждающемуся утверждению (например, «Мы знаем, что галлюцинации этой пациентки вызваны шизофренией, и мы знаем, что у нее шизофрения, потому что пациентка удовлетворяет симптоматическим критериям DSM для шизофрении»). По сути, критики говорят, что психиатрические диагнозы, в отличие от медицинских, носят описательный, а не объяснительный характер [20].

 

Иными словами, по этой догме, (1) если диагностические критерии DSM для расстройства X не касаются причины, или этиологии, расстройства X; тогда волей-неволей (2) состояние X не может с полным основанием считаться причиной проблемы пациента [20]. Руффало и я подробно разобрали этот ошибочный аргумент [20], и я просто подытожу наш анализ: категории заболеваний – точнее, реальные состояния, на которые они указывают, – могут обладать каузальной эффективностью (выступать причиной чего-либо) без того, чтобы самим иметь известную причину. И нет, это не круговая аргументация.   

 

Вот грубая аналогия. Предположим, мы составили список признаков, образующих критерии землетрясения, включающий, например, «дрожание земли», «сотрясение зданий», «громкий грохот» и т. д. Нам не нужно знать действительную причину землетрясений (допустим, это сдвиг тектонических плит), чтобы заявить: «Многоквартирный дом рухнул из-за землетрясения». Точно так же мы вправе сказать, например, что «императивные слуховые галлюцинации Джона вызваны шизофренией» (согласно критериям DSM-5), не зная первопричину/первопричины шизофрении – при условии, что мы можем привязать термин шизофрения к внешним валидаторам, таким как течение болезни, прогностическая достоверность, ответ на лечение, нейровизуализационные исследования и т. д.

 

Конечно, это лишь предварительное утверждение, подлежащее эмпирической фальсификации. Мы можем обнаружить, например, что галлюцинации Джона на самом деле вызваны травматическим опытом или сложными парциальными припадками. Точно так же мы, не зная причину шизофрении, все же можем сказать условно – и не зацикливаясь на циркулярности — что шизофрения служит причиной страданий и недееспособности Джона.

 

И тем не менее, как указал мне Афтаб, существует риск «овеществления» наших диагностических категорий и наделения их неоправданно большой каузальной объяснительной силой. Это, безусловно, верно в отношении очень гетерогенных и расплывчатых диагнозов, таких как большое депрессивное расстройство. И, конечно же, в идеале все медицинские диагностические категории должны основываться на каузальных объяснениях – в конце концов, это самый легкий путь к успешному лечению. Но история медицинской практики изобилует примерами синдромов, точные причины которых десятилетиями оставались загадкой или даже по сей день не прояснены (например, головные боли, выводящие из строя, они же тригеминальные вегетативные цефалгии) [13]. Как справедливо заметил Морхед, «мы можем знать, что болезнь реальна с медицинской и биологической точек зрения, не зная ее специфической причины или патофизиологии» [21].

 

3. Догма «социального конструирования»

 

Представление о том, что категории психиатрических заболеваний просто «социально сконструированы», широко распространилось в антипсихиатрических кругах, хотя принадлежит не только им. Говоря «социально сконструированные», некоторые критики психиатрии хотят донести, что психические расстройства лишены самостоятельной реальности, независимой от субъективных рассуждений психиатров, – в отличие, скажем, от рака или третичного сифилиса, считающихся настоящими болезнями.

 

Немного истории: концепт социального конструирования восходит к 1960-м гг. и описывается социологом Читваном Триведи следующим образом: «Мы не столько находим или открываем знание или реальность, сколько конструируем их. Например, мы изобретаем концепции, схемы, модели и т. д., чтобы осмыслить свой опыт, и совершенствуем их по мере накопления опыта» [22].

 

Итак, в некотором ограниченном смысле критики психиатрии правы. Если они имеют в виду, что категории психиатрических болезней создаются людьми в процессе согласованного принятия решений – и не являются предсуществующими физическими структурами в мире природы – у меня нет возражений. Но то же самое справедливо буквально для всех медицинских категория болезней. Следовательно, наличная стоимость (используя термин Уильяма Джеймса) критики психиатрии, ведущейся с позиции теории социального конструирования, невелика.

 

Возьмем для примера рак: можно утверждать, что, когда патологоанатом смотрит в микроскоп и идентифицирует раковые клетки, он или она идентифицирует естественный вид, существующий в природе, не зависящий от человеческого познания, мнения и социального конструирования. Но это просто неверно. Обозначение раковая клетка – социально сконструированный продукт интенсивных дискуссий, прений и медицинских конвенций. Действительно, между онкологами и патологоанатомами регулярно возникают серьезные разногласия по поводу того, что следует или не следует считать раком. Например, протоковая карцинома in situ (ПКИС) понимается как рак некоторыми онкологами, в результате «…женщин с ПКИС маркируют как “раковых больных“, привнося в их жизни тревогу и негатив, хотя большинство очагов ПКИС, вероятно, никогда не перерастут в инвазивный рак молочной железы» [23].

 

Но есть более веское замечание, касающееся социального конструирования и психических болезней. Как сказал [24] клинический психолог, к. м. н. Хью Грин,

 

…хотя мы по-прежнему можем сказать, что шизофрения социально сконструирована, мы тем не менее все еще в состоянии допустить возможность того, что в организме существует отчетливое нейрокогнитивное “расстройство“, на которое эта конструкция вполне легитимно пытается указать. Определение DSM, годами менявшееся на разные лады, весьма очевидно, сконструировано; определение, в конце концов, – всего лишь вербальная попытка уловить какое-то положение дел в мире. Между тем реальность (само “положение дел“) есть нечто “там“, вне языка, и она не “сконструирована“ в интересующем нас здесь смысле.

 

Другими словами, диагностические критерии шизофрении в DSM – как и все медицинские категории – действительно социально сконструированы. Но огромные страдания и недееспособность, вызываемые болезнью шизофрения, очень, очень реальны.

 

4. Догма «объективности»

 

В некотором смысле эта догма – разновидность разговора о социальном конструировании. По традиционной позиции антипсихиатрии, психиатрия – в отличие от «настоящей» медицины с ее объективными критериями для категорий болезней – основана исключительно на субъективных отчетах (т. е. симптомах) пациентов и столь же субъективных соображениях психиатров. Как выразился один психиатр, известный резкой критикой психиатрической диагностики, «…критерии для [психиатрических] диагнозов вырабатываются на базе субъективных суждений, а не объективных доказательств…». В частности [25],

 

Диагнозы, перечисленные в основных руководствах по психиатрической диагностике, все еще не увязаны с каким бы то ни было физикальным тестом или биологическим маркером (кроме деменции), поэтому, в отличие от диагнозов остальной медицины, психиатрические лишены патофизиологических коррелятов, и диагностам, желающим подтвердить субъективные диагностические предположения, недоступны никакие независимые данные…

 

В этой аргументации прослеживается несколько заблуждений и некоторая путаница. Вкратце: (1) в статье нет определения термина объективный; (2) термин объективные доказательства неправомерно смешивается и идентифицируется с физикальным тестом/тестами или другим биологическим маркером/маркерами, представляющими только один тип объективных доказательств; (3) заявление, что психиатру-диагносту «недоступны никакие независимые данные», заведомо ложно; и (4) существует множество надежно установленных патофизиологических коррелятов, связанных с наиболее серьезными психическими расстройствами, такими как шизофрения и биполярное расстройство (корреляция, естественно, не равна причинности).

 

Распаковка этих возражений потребовала бы слишком много места, поэтому вот ключевые моменты:

 

1. Определение объективный само по себе спорно – возможно даже, оно социально сконструировано, – и является предметом серьезных дебатов философов науки. Действительно, «Перспективы науки, дающей неперспективный “взгляд из ниоткуда“ или не учитывающей человеческие цели и ценности, весьма скромны…» [26].

2. Насколько мы можем определить объективность, одна из мер объективности – согласованность заключений разных специалистов, именуемая каппа. Чем выше каппа, тем надежнее наблюдение. Каппа для нескольких основных психических расстройств (не для всех) выгодно отличается от капп для ряда других разделов медицины (например, 0,53 для ишемического инсульта vs 0,76 для биполярного расстройства, смотря какие критерии DSM используются) [27].

3. Согласно большинству определений, объективные доказательства не сводятся к лабораторным тестам и биомаркерам. Как психиатры мы подробно исследуем психический статус; проводим ограниченное неврологическое обследование; опрашиваем членов семьи; оцениваем школьные записи; заказываем различные вспомогательные процедуры, такие как нейропсихологическое тестирование. Все эти манипуляции могут предоставить объективные данные о болезни, как это могут сделать и вегетативные симптомы, которые мы ищем, например потеря веса и раннее утреннее пробуждение.

4. В ходе дифференциальной диагностики психиатры обычно анализируют лабораторные исследования, снимки головного мозга и другие независимые данные. Как отмечает психиатр, д. м. н. Натаниэль П. Моррис, «мы постоянно при помощи объективных тестов оцениваем пациентов с психическими заболеваниями… мы ежедневно оцениваем пациентов с симптомами психического заболевания при помощи анализов крови и визуализации. У вегана с тяжелой депрессией может быть дефицит B12, а у пациента, злоупотребляющего внутривенными препаратами, – пациента с прогрессирующим бредом и агрессией, – может быть ВИЧ-энцефалопатия» [28].

5. Буквально сотни исследований демонстрируют патофизиологические корреляты шизофрении, биполярного расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства и других психических болезней. Хотя эти результаты могут не указывать на причинность, они сопоставимы с коррелятами в других областях медицины. Например, расширение желудочков мозга – один из наиболее надежных и стабильных признаков шизофрении и, вероятно, его причины связаны с развитием нервной системы и/или нейродегенерацией [29].

 

Но для ясности: обнаружение конкретной биологической аномалии не является ни необходимым, ни достаточным для того, чтобы состояние обоснованно считалось болезнью. Объявление предполагаемой болезни действительной делают возможным кропотливый повторяющийся процесс сбора данных о семейном/генетическом паттерне, стабильность диагноза во времени, течение болезни, ответ на лечение и многие другие валидаторы [30, 31]. Как сказал покойный Бернард Дж. Кэрролл, д. м. н., «…биомаркеры – не автоматический золотой стандарт доказательств диагностической валидности… Лабораторные показатели служат клинической науке, а не наоборот» [31].

 

Заключительные мысли

 

Медицинская дисциплина «психиатрия» все еще находится в стадии разработки. Несмотря на то, что за последние 50 лет она многого достигла, мы по-прежнему полагаемся на диагностические рамки, о которых нельзя сказать, что они имеют исчерпывающую биопсихосоциальную основу или обозначают ясные последствия для лечения. Критика психиатрии, направленная на устранение этих недостатков, должна восприниматься непредвзято. Но атаки антипсихиатрии, безосновательные, вводящие в заблуждение, направлены на делегитимизацию и, в конечном счете, уничтожение психиатрии. Мы должны решительно противостоять четырем догмам, представленным в этой статье, и в то же время со вниманием относиться к разумным критикам психиатрии – и, прежде всего, к неотложным потребностям наших пациентов.

 

Ссылки:

 

1. Gregory RJ, Sachdeva S. Naturalistic outcomes of evidence-based therapies for borderline personality disorder at a medical university clinic. Am J Psychother. 2016;70(2):167–184.
2. Shear MK, Reynolds CF 3rd, Simon NM, et al. Optimizing treatment of complicated grief: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2016;73(7):685–694.
3. Domany Y, Shelton RC, McCullumsmith CB. Ketamine for acute suicidal ideation. An emergency department intervention: a randomized, double-blind, placebo-controlled, proof-of-concept trial. Depress Anxiety. 2020;37(3):224–233.
4. Moran M. Psychiatry residency match numbers climb again after unprecedented year in medical education. Psychiatry News. April 21, 2021. Accessed May 5, 2022. https://psychnews.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.pn.2021.5.27
5. Whitley R. The antipsychiatry movement: dead, diminishing, or developing? Psychiatr Serv. 2012;63(10):1039–1041.
6. Double DB. Critical psychiatry: an embarrassing hangover from the 1970s? BJPsych Bull. 2020;44(6):233–236.
7. Awais Aftab, MD. Psychiatric Times. https://www.psychiatrictimes.com/authors/awais-aftab-md
8. Morehead D. It’s time for us to realize we are all on the same side. Psychiatric Times. January 18, 2022. https://www.psychiatrictimes.com/view/its-time-for-us-to-realize-we-are-all-on-the-same-side
9. Pies R. On myths and countermyths: more on Szaszian fallacies. Arch Gen Psychiatry. 1979;36(2):139–144.
10. Pies R. Psychiatric diagnosis and the pathologist’s view of schizophrenia. Psychiatry (Edgmont). 2008;5(7):62–65.
11. Ruffalo M, Pies RW. The reality of mental illness: responding to the criticisms of antipsychiatry. Psychology Today. August 19, 2018. Accessed May 5, 2022. https://www.psychologytoday.com/us/blog/freud-fluoxetine/201808/the-reality-mental-illness
12. Pies R. Thomas Szasz and the language of mental illness. In: Haldipur CV, Knoll JL, and Luft EvD, eds. Thomas Szasz: An Appraisal of His Legacy. Oxford University Press; 2019:155–168.
13. Pies RW. Why Thomas Szasz did not write the myth of migraine. Psychiatric Times. July 29, 2021. https://www.psychiatrictimes.com/view/thomas-szasz-myth-migraine
14. Quine WVO. Two dogmas of empiricism. The Philosophical Review. 1951;60:20–43.
15. Guerra A. Wittgenstein’s philosophy of language: how to find the meaning of a word. Medium. April 14, 2020. Accessed May 5, 2022. https://medium.com/science-and-philosophy/finding-the-meaning-of-words-edefb2b5b80e
16. Szasz T. The myth of mental illness: 50 years later. The Psychiatrist. 2011;35(5):179–182.
17. American Medical Association. Is obesity a disease? Report of the Council on Science and Public Health. Accessed May 5, 2022. https://www.ama-assn.org/sites/ama-assn.org/files/corp/media-browser/public/about-ama/councils/Council%20Reports/council-on-science-public-health/a13csaph3.pdf
18. Pies R. Positivism, humanism, and the case for psychiatric diagnosis. Medscape. August 20, 2014. Accessed May 5, 2022. https://www.medscape.com/viewarticle/830052_3
19. Isselbacher K. Introduction. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 8th ed. G.W. Thorn et al, eds. McGraw-Hill; 1977.
20. Ruffalo ML, Pies RW. What is meant by a psychiatric diagnosis? Psychology Today. June 7, 2020. Accessed May 5, 2022. https://www.psychologytoday.com/us/blog/freud-fluoxetine/202006/what-is-meant-psychiatric-diagnosis
21. Morehead D. The DSM: diagnostic manual or diabolical manipulation? Psychiatric Times. March 21, 2022. https://www.psychiatrictimes.com/view/the-dsm-diagnostic-manual-or-diabolical-manipulation
22. Trivedi C. Social construction simplified! November 25, 2020. Accessed May 5, 2022. https://conceptshacked.com/social-construction/
23. van Seijen M, Lips EH, Thompson AM, et al. Ductal carcinoma in situ: to treat or not to treat, that is the question. Br J Cancer. 2019;121(4):285–292.
24. McGowan J. Guest post. The manufacture of madness? Why social construction in psychiatry is not as simple as it seems. January 27, 2014. Accessed May 5, 2022. https://blogs.canterbury.ac.uk/discursive/guest-post-the-manufacture-of-madness-why-social-construction-in-psychiatry-is-not-as-simple-as-it-seems/
25. Timimi S. No more psychiatric labels: why formal psychiatric diagnostic systems should be abolished. Int J Clin Health Psychol. 2014;14(3):208–215.
26. Reiss J, Sprenger J. Scientific objectivity. In: Zalta EN, ed. The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Winter 2020 Edition). https://plato.stanford.edu/archives/win2020/entries/scientific-objectivity/
27. Pies R. How “objective” are psychiatric diagnoses?: (guess again). Psychiatry (Edgmont). 2007;4(10):18–22.
28. Morris NP. Mental illness in a test tube. Scientific American. November 17, 2016. Accessed May 5, 2022. https://blogs.scientificamerican.com/mind-guest-blog/mental-illness-in-a-test-tube/
29. Horga G, Bernacer J, Dusi N, et al. Correlations between ventricular enlargement and gray and white matter volumes of cortex, thalamus, striatum, and internal capsule in schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2011;261(7):467–476.
30. Pies RW. What should count as a mental disorder in DSM-V? Psychiatric Times. April 14, 2009. https://www.psychiatrictimes.com/view/what-should-count-mental-disorder-dsm-v
31. Carroll BJ. Clinical science and biomarkers: against RDoC. Acta Psychiatr Scand. 2015;132(6):423–424.

 

Автор перевода: Явлюхина Н. Н.

 

Источник: Ronald W. Pies. Four Dogmas of Antipsychiatry. Psychiatric Times. May 5, 2022.