Алгоритм лечения униполярной непсихотической депрессии (Проект психофармакологических алгоритмов Гарвардской программы)

Статьи

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

 

По данным Kessler  et al., распространенность депрессии в течение жизни составляет 16,2%. Только 51,6% пациентов с депрессией получали лечение (среди них лишь 41,9% получали действительно адекватную терапию). Чтобы достичь наилучших результатов с помощью медикаментозного лечения, клиницисты должны выставить точный диагноз и определить важные предикторы терапевтического ответа. Клинический опыт, вероятно, будет недостаточной основой для принятия решений, учитывая высокую реакцию на плацебо у многих групп пациентов с депрессией.

 

Анализ четырех долгосрочных плацебо-контролируемых исследований антидепрессантов показал, что подавляющее большинство рецидивов у пациентов, которые продолжали принимать свои антидепрессанты, были у пациентов, чьей первоначальной реакцией был эффект плацебо. Клиницист может помнить о положительном первоначальном эффекте и не заметить или не оказаться рядом, когда лечение перестанет быть эффективным, и поэтому будет снова и снова назначать одно и то же неэффективное лечение. Michael O’Donnell, бывший редактор British Medical Journal, предложил следующее определение клинического опыта: “повторение одних и тех же ошибок снова и снова с возрастающей уверенностью в течение впечатляющего количества лет”.

 

В этом материале мы представляем перевод Алгоритма лечения униполярной непсихотической депрессии проекта психофармакологических алгоритмов Гарвардской программы.

 

 

Диагностирована непсихотическая униполярная депрессия

Скачать и любоваться в pdf

 

 

Рекомендации по лечению депрессии могут различаться в зависимости от специфики депрессивного расстройства. Данный алгоритм по умолчанию относится к пациентам без каких-либо специфических или тяжелых сопутствующих заболеваний.

 

Ниже представлены рекомендации актуальные при часто встречающихся сопутствующих заболеваниях или других обстоятельствах, которые могут повлиять на лечение депрессии.

 

Ишемическая болезнь сердца

 

  • Депрессия ухудшает прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях.
  • СИОЗС могут снижать риск инфаркта миокарда.

 

Хроническая почечная недостаточность

 

  • При хронической почечной недостаточности сертралин может быть неэффективным.
  • Пропускайте пункт алгоритма (4) и сразу переходите к пункту (4b).

 

Сердечная аритмия

 

  • ТЦА и ИМАО могут вызывать аритмию – не используйте эти препараты.
  • Если пациент принимает ТЦА, для выявления кардиотоксичности лучше использовать ЭКГ, а не анализы крови.
  • Циталопрам не рекомендован из-за риска удлинения интервала QTc.  

 

Желудочно-кишечное кровотечение

 

  • СИОЗС повышают риск кровотечения.
  • Риск желудочно-кишечного кровотечения может повышаться в 9 раз, если СИОЗС принимаются вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами.
  • Другие антидепрессанты, такие как миртазапин и бупропион, недостаточно изучены, но, возможно, они не являются более безопасными в этом отношении.

 

Пожилой возраст

 

  • СИОЗС и венлафаксин связаны с более высокими показателями гипонатриемии при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона у пожилых людей.
  • Пациентам с тяжелой гипонатриемией, вызванной СИОЗС, назначьте миртазапин.
  • Венлафаксин и дулоксетин сильнее, чем СИОЗС повышают риск головокружения у пожилых людей.
  • СИОЗС, ТЦА и другие антидепрессанты повышают риск головокружения и падений, особенно у ослабленных пожилых женщин.
  • Правая, односторонняя, ультракороткая ЭСТ показывает хорошую эффективность и переносимость у пожилых людей с тяжелой депрессией.
  • Эффективность добавления метилфенидата к СИОЗС при резистентной депрессии плохо доказана. Кроме того, с метилфенидатом связана повышенная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Женщины, которые могут забеременеть, и женщины, которые забеременели во время лечения

 

  • Пациенткам с высоким риском рецидива лучше продолжить принимать антидепрессанты во время и после беременности.
  • Риск от воздействия лекарств нужно сопоставить с риском нелеченной депрессии, которая может повлиять как на мать, так и на ребенка.
  • Фармакологическое лечение депрессии после 20-й недели беременности связано с повышенным риском недоношенности, послеродового кровотечения и стойкой легочной гипертензии новорожденного.
  • Применение СИОЗС во время беременности может увеличить риск развития речевых и двигательных расстройств у ребенка.
  • Не назначайте пароксетин, он повышает риск дефектов межпредсердной перегородки; если пациентка уже принимает его, оцените риски, связанные с переходом на другой препарат.

 

Смешанная депрессия

 

  • Этот спецификатор в DSM-5 относится к пациентам с тремя сопутствующими маниакальными симптомами Чаще всего к таким симптомам относятся скачущие мысли, речевой напор, сниженная потребность во сне и увеличение энергии.
  • Следует исключить биполярную депрессию, поскольку у ее лечения другой алгоритм.
  • Смешанная депрессия может быть промежуточным состоянием между униполярной депрессией и биполярным расстройством и ее наличие может указывать на то, что у пациента в будущем разовьется биполярное расстройство. 
  • При смешанных состояниях антидепрессанты менее эффективны и потенциально вредны в тех случаях, когда основным заболеванием является биполярное расстройство.
  • На данный момент единственный препарат с доказанной эффективностью при смешанной депрессии –  луразидон.

 

Депрессия с тревожностью

 

  • Депрессия с тревожным дистрессом или высоким уровнем тревожности плохо отвечает на антидепрессанты и большинство средств, которые используются для аугментации.
  • Седативные атипичные антипсихотики, такие как кветиапин, могут быть эффективными в качестве монотерапии или в качестве дополнения к антидепрессантам, правда, у них много побочных эффектов.
  • Арипипразол эффективен в качестве аугментации.
  • У бензодиазепинов серьезный набор побочных эффектов, но в научной литературе есть доказательства того, что препараты этого класса помогают лечению депрессии у некоторых пациентов. К долгосрочным рискам комбинации антидепрессант+бензодиазепин относится зависимость от бензодиазепина и повышенная вероятность несчастных случаев.

 

Пациент в стационаре с тяжелой меланхолической депрессией?

 

  • На данном этапе следует дифференцировать лечение в зависимости от того находится ли пациент в стационаре с меланхолической депрессией или нет.
  • Спецификатор “меланхолическая депрессия” относится к состоянию, при котором у пациента потеряна способность получать удовольствие, нет реакции на обычно приятные стимулы, и наблюдаются дополнительные соматические проявления, включая психомоторное возбуждение или заторможенность, потерю веса, а также суточные колебания настроения (ухудшение по утрам) и чрезмерное чувство вины.
  • Есть данные о том, что такие пациенты в стационаре нуждаются в иной соматической и фармакологической терапии, по сравнению с пациентами в стационаре с немеланхолической депрессией и амбулаторными пациентами с меланхолической или немеланхолической депрессией. СИОЗС на меланхолическую депрессию в стационаре действуют хуже, чем ТЦА. В таких случаях также эффективны венлафаксин и миртазапин.
  • Амбулаторные пациенты со специфическими признаками меланхолической депрессии одинаково отвечают на СИОЗС и ТЦА. Следовательно, для лечения пациентов в стационаре нужен другой алгоритм, при этом он не всегда начинается с медикаментозного лечения.

 

(3a) Если есть показания к неотложной ЭСТ, то назначайте ЭСТ или кетамин

 

  • Электросудорожная терапия (ЭСТ) показана пациентам с высоким суицидальным риском, кататонией, недостаточным питанием и медицинскими состояниями, которые ограничивают применение психотропных препаратов. Прежде чем назначать какое-либо лекарственное средство пациентам с меланхолической депрессией с высоким суицидальным риском, нужно рассмотреть возможность проведения ЭСТ.
  • Несмотря на убедительные доказательства эффективности, на отношение пациентов к ЭСТ может повлиять информация о побочных эффектах ЭСТ, в частности об амнезии.
  • Пациенты с более длительными депрессивными эпизодами с большей вероятностью отвечают на ЭСТ.
  • Если пациент отказывается от ЭСТ или ЭСТ не увенчалась успехом, назначайте кетамин, который снизит суицидальный риск и поможет стабилизировать состояние до тех пор, пока не будет назначено другое лечение.

 

 (3b) Если нет показаний к неотложной ЭСТ, то назначайте венлафаксин, миртазапин или ТЦА

 

  • Психофармакологические рекомендации первой линии: венлафаксин, миртазапин или ТЦА.
  • При лечении пациентов с меланхолической депрессией в стационаре ТЦА предпочтительнее, чем СИОЗС. Однако у ТЦА есть побочные эффекты, связанные с сердечной проводимостью, и риск смерти от передозировки ТЦА выше, чем при применении других препаратов.
  • Миртазапин и венлафаксин предпочтительнее из-за их лучшей переносимости и безопасности по сравнению с ТЦА.
  • В то же время венлафаксин связан с риском повышения артериального давления, а риск смерти от передозировки выше, чем при применении СИОЗС.
  • Эффективность миртазапина и венлафаксина почти одинакова.
  • Эффективность добавления лития и трийодтиронина к СИОЗС не так хорошо доказана как эффективность добавления лития и трийодтиронина к ТЦА.
  • Менее серьезные побочные эффекты и простота применения трийодтиронина в качестве аугментации дают ему небольшое преимущество в сравнении с литием.
  • Поскольку препаратами первой линии для лечения тяжелобольных стационарных пациентов с меланхолической депрессией являются ТЦА и препараты двойного действия с норадренергическими свойствами, для аугментации выбирают препараты, усиливающие ТЦА, а именно литий и трийодтиронин. Их эффект в качестве добавления к препаратам двойного действия должным образом не исследовался.

 

 (4a) Если пациент не принимал сертралин, эсциталопрам или буспирон, то назначьте один из этих препаратов

 

  • Этот пункт алгоритма актуален для всех амбулаторных пациентов (даже если их депрессия имеет спецификатор “меланхолическая”) и пациентов в стационаре с депрессией без спецификатора “меланхолическая”.
  • Если нет коморбидных заболеваний и других обстоятельств, перечисленных выше, то рекомендация первой линии – это СИОЗС. Во многих исследованиях проводилось сравнение ТЦА с более новыми антидепрессантами, в частности с СИОЗС, но, за исключением пациентов в стационаре с тяжелой меланхолической депрессией, разницы в эффективности выявлено не было, при том, что у ТЦА наблюдались более серьезные побочные эффекты.
  • Другой вариант первой линии – это бупропион. Бупропион эффективен и у него отсутствуют побочные эффекты сексуального характера. Одна из причин, по которой он используется реже, чем можно было ожидать, – беспокойство врачей в связи с риском снижения порога судорожных припадков. Однако риск судорог при применении бупропиона с медленным высвобождением составляет 0,1 %, что сопоставимо или лучше, чем у СИОЗС и других антидепрессантов, по крайней мере, в дозах до 300 мг в день.
  • Важно отметить, что бупропион связан с более низким риском увеличения веса, чем другие препараты используемые для аугментации. 
  • Бупропион с меньшей вероятностью, чем другие сравнимые препараты вызывает сексуальные побочные эффекты, и может даже улучшить сексуальное функционирование у пациентов, у которых развились сексуальные побочные эффекты во время приема СИОЗС. Сексуальная дисфункция является одной из основных причин прекращения амбулаторного лечения депрессии с помощью препаратов классов СИОЗС и СИОЗСиН.
  • Если у пациента мужского пола во время приема СИОЗС развиваются сексуальные побочные эффекты, его можно либо перевести на бупропион, либо, добавить силденафил (или подобный препарат), который является наиболее эффективным лекарством для лечения вызванной СИОЗС эректильной дисфункции. Часто возникающая обременительная потребность в этом дорогом лекарстве для устранения побочного эффекта, связанного с ухудшением одной из главных физиологических функций человека, – это важный фактор при принятии решения о выборе между СИОЗС (или СИОЗСиН) и бупропионом.
  • Другие возможные препараты первой линии для лечения тяжелой депрессии –  миртазапин, пароксетин или тразодон. Однако увеличение веса, связанное с первыми двумя, и седативный эффект тразодона делают эти препараты менее привлекательным выбором в пункте (4), за исключением тех случаев, когда побочное действие желательно.
  • Доступны другие, более новые антидепрессанты, но ни один из них не продемонстрировал превосходство в эффективности и безопасности.
  • Некоторые врачи считают разумным использовать в качестве препаратов первой линии при амбулаторном лечении СИОЗСиН, например венлафаксин. Однако никаких преимуществ в эффективности нет, а имеющиеся данные указывают на повышенные риски от СИОЗСиН для сердечно-сосудистой системы, включая гипертонию, тахикардию, инсульты и (в некоторых группах населения) даже смерть.

 

 (4b) Если препараты первой линии не помогли, выбирайте из следующего списка

 

  • Собрано очень мало данных о том, что лучше всего делать после того, как препарат первой линии, применявшийся в адекватной дозе адекватный срок, не помог. Адекватным сроком считается 8 недель приема в терапевтической дозе, хотя есть мнение, что этот период должен составлять 12 недель.
  • Убедительной доказательной базы при определении препарата для второго этапа лечения не существует, поэтому важно учитывать предпочтения пациента. После неудачи с антидепрессантом первой линии пациенту можно предложить выбор между переходом на другой препарат и аугментацией. Если пациент считает, что он достиг частичного улучшения, а побочные эффекты для него приемлемы, он может выбрать аугментацию.
  • Если пациент предпочитает переход на другой препарат, рекомендуется представить несколько вариантов увеличения дозы или перехода на другой препарат. В числе вариантов можно предложить препараты, прошедшие меньшее количество испытаний эффективности, но зато обладающие более мягким набором побочных эффектов.
  • Сравнение эффективности аугментации с эффективностью перехода на другой препарат показало, что у преимущества аугментации нет статистической и клинической значимости.
  • Данный алгоритм предлагает четыре варианта замены типа лечения и четыре варианта аугментации.

 

Смена лечения

 

  • Можно перейти на другой препарат первой линии, который еще не был опробован.
  • Можно перейти на препарат двойного действия, который воздействует как на серотонин, так и на норадреналин (СИОЗСиН или миртазапин).
  • К недостаткам венлафаксина относится риск повышения артериального давления, риск синдрома отмены, который развивается чаще и в более сильной форме по сравнению с другими антидепрессантами, а также тошнота и другие желудочно-кишечные побочные эффекты.
  • Пациента, принимающего миртазапин, нужно проинформировать о риске увеличения веса и риске агранулоцитоза, который встречается редко, по всей видимости, реже указанной в инструкции частоты 2:3000.
  • Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) – это субконвульсивная магнитная стимуляция головного мозга, в частности дорсолатеральной префронтальной коры, области, которая, как показывают нейровизуализационные исследования, гипоактивна у пациентов с депрессией. рТМС менее инвазивна, чем другие нейромодулирующие вмешательства, и обладает более благоприятным профилем когнитивных побочных эффектов, по сравнению с ЭСТ.
  • FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) одобрило применение рТМС после одного неудачного курса лечения антидепрессантом (не после двух неудачных курсов). Следовательно, этот метод предлагается в качестве опции на данном этапе алгоритма.
  • Пациентам, которые предпочитают нутрицевтики и травы, можно предложить S-аденозилметионин и зверобой, эффективные в качестве монотерапии депрессии и обладающие меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с антидепрессантами.

 

Аугментация

 

  • У нутрицевтиков (омега-3 жирные кислоты, L-метилфолат, N-ацетилцистеин) и светотерапии есть важное преимущество в виде минимальных побочных эффектов, однако их эффективность доказана хуже, чем у других вариантов. Тем не менее, нет оснований считать, что эти методы менее эффективны, чем другие, а профиль побочных эффектов делает их особенно привлекательными для некоторых пациентов.
  • Величина эффекта омега-3 жирных кислот меньше, чем у других методов этой категории. Дозы в исследованиях варьируются в широких пределах, но медианное среднее составляет около 1 гр два раза в день.
  • В исследованиях, подтверждающих эффективность L-метилфолата при лечении тех, кто не ответил или дал частичный ответ на СИОЗС, терапевтическая доза составила 15 мг в день. Фолиевая кислота в дозе 1 мг в день тоже может подействовать.
  • Три антипсихотика второго поколения одобрены FDA в качестве препаратов для аугментации: арипипразол, брекспипразол (не включен в алгоритм, поскольку обладает аналогичной эффективностью с арипипразолом, но стоит намного больше) и кветиапин.
  • Комбинация флуоксетина и оланзапина, одобренная FDA, не включена в алгоритм из-за значительного увеличения веса и метаболических побочных эффектов, связанных с оланзапином.
  • Антипсихотики второго поколения нельзя назначать автоматически, если есть потребность в аугментации. С их приемом связаны значительные метаболические, акатизические, экстрапирамидные и другие побочные эффекты. Долгосрочная эффективность неизвестна, а побочные эффекты со временем часто становятся сильнее.
  • Бупропион в качестве аугментации приводит к ремиссии так же эффективно как буспирон, а по некоторым параметрам (побочные эффекты, удовлетворенность пациента) превосходит буспирон.
  • Миртазапин эффективно дополняет СИОЗС, но может вызывать значительное увеличение веса.
  • Миртазапин также может быть эффективным средством для лечения сексуальной дисфункции, вызванной СИОЗС.
  • Аугментация с помощью с лития или трийодтиронина – это самая старая и одна из наиболее подтвержденных стратегий аугментации. Литий хорошо действует в качестве дополнения к ТЦА. Однако в наши дни ТЦА используются гораздо реже и в пункте (4) этот класс препаратов не рекомендуется из-за побочных эффектов. Дозы лития, используемые для аугментации (обычно 600-900 мг в день), несколько ниже, чем дозы, используемые для лечения биполярного расстройства.
  • Хотя врачи беспокоятся о потенциальных последствиях доз трийодтиронина, которые для некоторых пациентов могут являться супрафизиологическими,  трийодтиронин демонстрирует легкие побочные эффекты. Эффективность добавления трийодтиронина к СИОЗС доказана хуже, чем эффективность его добавления к ТЦА.

 

Резистентная депрессия

Скачать и любоваться в pdf

 

 

Если пациент не ответил удовлетворительно на лечение, выбранное в пункте (4b), то можно переходить к алгоритму лечения резистентной депрессии. Прежде чем двигаться дальше, нужно провести еще одно обследование с выявлением медицинских, психологических и социальных факторов, которые могли бы объяснить неудовлетворительные результаты лечения.

 

 (5a) У пациента нет коморбидных состояний, но есть признаки атипичной депрессии

 

  • Критерии атипичной депрессии, кодифицированные в DSM-5, включают наличие значительной реактивности настроения в сочетании с двумя из следующих клинических характеристик: гиперфагия, гиперсомния, ощущение тяжести в конечностях (“свинцовый паралич”), патологическая чувствительность к отторжению.
  • Атипичная депрессия чаще наблюдается при биполярной депрессии, чем при униполярной. Врачу следует пересмотреть диагноз, так как если у пациента биполярное расстройство, лечение будет отличаться от того, что предлагается в этом алгоритме.
  • СИОЗС и бупропион, рекомендуемые в пунктах (4a) и (4b), как правило, эффективны при лечении атипичной депрессии. Скорее всего, к моменту достижения пункта (5), их уже применяли.
  • ИМАО эффективны при лечении атипичной депрессии, но у них много побочных эффектов и по этой причине они не упоминались на предыдущих этапах алгоритма. Но теперь, если состояние пациента соответствует критериям атипичной депрессии, пришло время рассмотреть возможность применения ИМАО.
  • При атипичной депрессии ИМАО более эффективны, чем ТЦА. Среди ИМАО при лечении атипичной депрессии лучше всего изучено действие фенелзина. По-видимому, он также эффективен при поддерживающем лечении. Однако во время его приема нужно соблюдать диету с ограниченным содержанием тирамина. К побочным эффектам фенелзина относится увеличение веса, постуральная гипотензия и сексуальная дисфункция. Из-за опасности серотонинового синдрома необходимо подождать от 2 до 5 недель после прекращения приема СИОЗС (5 недель после флуоксетина), прежде чем начинать прием ИМАО.
  • Трансдермальная форма селегилина эффективна, производит меньшее количество побочных эффектов и не требует соблюдения диетических ограничений, за исключением доз более 6 мг в сутки. Риск развития серотонинового синдрома, хотя и очень низкий, все же сохраняется.

 

 (5b) У пациента нет коморбидных состояний и нет признаков атипичной депрессии

 

Так же, как и в пункте (4b), собрано мало данных о том, что лучше всего делать после того, как лечение второй линии не принесло результат. Трудно определить, какой вариант лечения амбулаторных пациентов с депрессией выбрать на третьем этапе. Решение должно приниматься с учетом демографических параметров, степени уязвимости к побочным эффектам и личных предпочтений пациента. Поэтому в этом пункте алгоритма предлагаются те же варианты, что и в пункте (4b). Пациент должен играть ключевую роль в выборе между вариантами лечения, с преимуществами и недостатками которых его нужно ознакомить.

 

  • На данном этапе предпочтительны два варианта – переход на венлафаксин или переход на ТЦА (имипрамин или нортриптилин).
  • Помимо комбинаций, рекомендованных в пункте (4b), можно рассмотреть комбинацию миртазапин+венлафаксин.
  • ЭСТ остается наиболее эффективным видом лечения для пациентов, которые не дают адекватного ответа на несколько курсов фармакотерапии.
  • Эскетамин не может заменить ни один из препаратов второй и даже третьей линии. Доказательная база быстро меняется, но в настоящее время место эскетамина только в самом конце алгоритма, после завершения по крайней мере нескольких курсов антидепрессантов.
  • рТМС нельзя считать средством с доказанной эффективностью при резистентной депрессии.

 

 (6) У пациента есть коморбидные состояния

 

В пункте (5) предложены дополнительные варианты лечения пациентов без сопутствующих заболеваний. Резистентность пациента к лечению может быть обусловлена сопутствующей патологией, которая ранее считалась вторичной по отношению к депрессии, вследствие чего лечение было направлено на депрессию. Если коморбидные состояния объясняют резистентный характер депрессии, пропускайте пункт (5) и переходите сразу к пункту (6). Если депрессия вторична по отношению к сопутствующей патологии, лечение, направленное на сопутствующую патологию, улучшит результат лечения как депрессии, так и самой сопутствующей патологии.

 

Лечение при наличии четырех рассмотренных сопутствующих заболеваний может отличаться от рекомендуемого лечения для тех, кто страдает депрессией без сопутствующей патологии.

 

Хроническая боль

 

  • Хроническая боль, сохраняющаяся более трех месяцев, – распространенная жалоба пациентов с депрессией. Она ухудшает прогноз и является основным фактором риска суицидального поведения.
  • У ТЦА самый большой послужной список среди антидепрессантов всех классов в том, что касается лечения болевых синдромов и депрессии с коморбидной хронической болью. Для облегчения боли дозы ТЦА обычно должны быть ниже, чем дозы, используемые для лечения депрессии. С этой целью чаще всего используются кломипрамин и амитриптилин.
  • Амитриптилин назначают чаще, возможно, потому что врачи первичного звена плохо знакомы с кломипрамином. Однако прямое сравнение показывает, что при болевых синдромах кломипрамин действует эффективнее, чем амитриптилин.
  • Дулоксетин получил одобрение FDA для лечения боли при фибромиалгии, диабетической полинейропатии и скелетно–мышечной боли. Однако величина эффекта слишком мала, чтобы быть клинически значимой.
  • Противосудорожные препараты также могут быть полезны пациентам с депрессией и коморбидной хронической болью. Карбамазепин считается эффективным средством для лечения невралгии тройничного нерва. Прегабалин одобрен FDA для лечения постгерпетической невралгии, нейропатической боли при травме позвоночника, фибромиалгии и диабетической нейропатии. Габапентин одобрен FDA для лечения постгерпетической невралгии, а также есть данные в пользу его использования при нейропатии.

 

ОКР

 

  • СИОЗС – это терапия первой линии при ОКР. Эффективная доза СИОЗС часто должна быть выше, а продолжительность курса СИОЗС дольше, чем при лечении депрессии.
  • Если ответ на ОКР неудовлетворителен, СИОЗС можно дополнить антипсихотиками второго поколения, в частности, рисперидоном или арипипразолом.

 

СДВГ

 

  • Стимуляторы – терапия первой линией для взрослых с СДВГ. Стимуляторы могут быть полезны некоторым взрослым пациентам с СДВГ, страдающим расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Однако они не эффективны при умеренной или тяжелой депрессии в качестве монотерапии или в качестве дополнения к антидепрессантам.
  • Тем не менее, для пациентов с резистентной депрессией и коморбидным СДВГ лечение стимуляторами может быть полезным, возможно, за счет устранения эмоциональной дисрегуляции, которая часто ассоциируется с СДВГ.
  • Атомоксетин – эффективное средство лечения взрослых с СДВГ, хотя его эффективность ниже, чем у стимуляторов, и для достижения максимальной эффективности требуется 5-10 недель.
  • В качестве препаратов второй линии (менее эффективных) при лечении СДВГ можно использовать бупропион и дезипрамин.
  • Есть данные в пользу применения венлафаксина при СДВГ у взрослых. 
  • Некоторые из антидепрессантов, которые можно рекомендовать в этом пункте, вероятно, уже были опробованы на более ранних этапах лечения.

 

ПТСР

 

  • СИОЗС – единственные препараты, одобренные FDA для лечения ПТСР. К этому этапу лечения они, вероятно, уже были опробованы.
  • Ночные кошмары, связанные с травмой, тревожность по пробуждении без воспоминаний о кошмарах, а также сверхбдительность и раздражительность в дневное время – это одни из наиболее изнурительных симптомов ПТСР, приводящих к нарушению сна, избегающему поведению и вторичной депрессии. Возможно, первичной проблемой пациента является ПТСР.
  • Доксазозин и празозин – антагонисты альфа-1 – облегчают эти симптомы, снижая норадренергическую активность. Эффект от применения празозина в отношении симптомов ПТСР намного больше, чем от антидепрессантов, включая СИОЗС.

 

Тяжелая резистентная депрессия

 

К этому моменту пациент прошел как минимум четыре курса лечения и, возможно, ЭСТ. Врач должным образом учел сопутствующую медицинскую и психиатрическую патологию, а также психосоциальные факторы.

 

Еще остаются доступными некоторые варианты терапии, о которых не было упомянуто выше. Эти варианты варьируются от минимально доказанных, часто новаторских психофармакологических стратегий до инвазивных методов, основанных на использовании специальных устройств, или хирургических методов, таких как стимуляция блуждающего нерва. На решение об использовании этих вариантов в значительной степени влияет заинтересованность сторон, доступность и стоимость. Эти методы не относятся к приоритетным и не подходят для включения в данный алгоритм.

 

 

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

 

Автор перевода: Филиппов Д. С.

 

Научная редактура: Касьянов Е. Д.

 

Источник: Christoforos Iraklis Giakoumatos and David Osser “The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An Update on Unipolar Nonpsychotic Depression” in Osser, D. (2020). Psychopharmacology algorithms: Clinical guidance from the psychopharmacology algorithm project at the Harvard South Shore psychiatry residency program. Wolters Kluwer Health.