Ведение шизофрении у женщин в перинатальный период

Статьи

 

Наиболее современным и рекомендуемым вариантом лечения шизофрении является назначение антипсихотических препаратов второго поколения и немедикаментозные подходы, включая семейные вмешательства и стратегии психосоциальной реабилитации. Шизофрения встречается у 1% населения во всем мире и обычно манифестирует в возрасте от 16 до 30 лет. Как следствие, шизофренией страдает множество молодых женщин детородного возраста. Женщины с шизофренией имеют повышенный риск рецидива и более высокую частоту госпитализаций во время беременности и в раннем послеродовом периоде.

 

Рецидив психического расстройства в перинатальный указывается в качестве одной из ведущих причин материнской смертности. Нестабильное психическое состояние в перинатальный период также может стать причиной неспособности женщины заботиться о себе или ребенке, а также может привести к потере опеки над детьми или даже детоубийству. Поэтому рациональное применение антипсихотиков у женщин с шизофренией в перинатальный период имеет решающее значение как для матери, так и для ее ребенка. Балансирование между рисками отсутствия терапии и рисками побочных эффектов, связанных с приемом антипсихотических препаратов, является особенно сложной задачей. Это побуждают специалистов в области охраны психического здоровья рассматривать конкретные стратегии, ориентированные на женщин с шизофренией как на молодых матерей, оптимизируя при этом здоровую беременность.

 

Систематический обзор последних международных клинических рекомендаций, посвященных ведению перинатального периода у женщин с шизофренией, подчеркивает отсутствие консенсуса  относительно оптимальной стратегии лечения шизофрении в перинатальный период.

 

Рекомендации по ведению пациенток с шизофренией в перинатальном периоде

 

В Таблице 1 кратко сформулированы основные моменты, которые необходимо обсудить, чтобы помочь врачам в ведении женщин с шизофренией в перинатальный период. 

 

Таблица 1. Основные моменты, которые необходимо обсудить с женщинами в перинатальный период.

 

О фертильности
Антипсихотики, повышающие уровень пролактина, могут снижать фертильность. 
О рецидиве
  • Риск рецидива значительно возрастает во время беременности и в первые 3 месяца после родов (> 20%).
  • Прерывание терапии до и во время беременности может быть фактором риска рецидива.
  • Госпитализации в течение двух лет до наступления беременности могут быть ассоциированы с более высоким риском рецидива.
  • Самоповреждающее поведение, употребление психоактивных веществ, включая курение табака, в анамнезе могут быть фактором риска рецидива.
О беременности 
  • Нелеченная шизофрения во время беременности рассматривается как независимый фактор риска врожденных пороков развития.
  • Женщины, получающие терапию атипичными антипсихотиками, могут иметь более высокий риск развития гестационного диабета.
  • Осложнения родов (выкидыш, низкая масса тела при рождении, преждевременные роды, малый вес для гестационного возраста, задержка внутриутробного развития, врожденные пороки развития) могут встречаться у женщин с шизофренией, получающих антипсихотики, более часто. 
  • Существуют относительная неопределенные и ограниченные данные о непосредственно связанном с применением антипсихотиков вреде для плода.
  • Другие нежелательные факторы при шизофрении (употребление психоактивных веществ, неправильное питание, метаболическая дисфункция, психосоциальный стресс) нельзя отделить от исходов беременности.  
  • Для рисперидона описан потенциально более высокий риск врожденных пороков развития.
О послеродовом периоде
  • Внезапная детская смерть и хронические сложные состояния могут чаще встречаться у детей, рожденных женщинами с шизофренией.  
  • Все новорожденные от женщин с шизофренией, получавших антипсихотические препараты, нуждаются в обследовании и наблюдении у педиатра в связи с повышенным риском токсического действия антипсихотических препаратов у ребенка.  
  • Помимо клозапина, другие антипсихотики редко связаны с побочными эффектами во время грудного вскармливания, при этом положительные данные о безопасности наиболее согласуются с оланзапином.

 

В таблице 2 продемонстрировано краткое изложение международных рекомендаций по лечению шизофрении в перинатальный период.

 

Таблица 2. Краткое изложение международных рекомендаций по ведению шизофрении в перинатальный период

 

Общие рекомендации по лечению шизофрении в перинатальном периоде 

  • Совместная междисциплинарная помощь с детским и взрослым психиатрами, педиатром, акушером-гинекологом, терапевтом, социальными службами.  
  • Совместное принятие решений: вовлекайте пациента, членов его семьи и врачей, участвующих в оказании медицинской помощи, в выбор тактики терапии.
  • Обращайтесь в службу специализированное отделение матери и ребенка для родоразрешения в случае, если такая опция доступна. 
  • Советы по здоровому питанию, контролю веса, сну и физическим упражнениям.
  • Профилактика/лечение зависимости от психоактивных веществ и психотропных препаратов. 
  • Оценка уровня пролактина до наступления беременности. 
  • Добавка фолиевой кислоты в дозировке 5 мг/сут за 3 месяца до зачатия и в течение первого триместра беременности, с целью снизить риск пороков развития нервной трубки.
  • Тщательное наблюдение как за женщиной, так и за плодом/новорожденным.
  • Поддержка женщины в решении вопроса о грудном/искусственном вскармливании. 
  • Учитывайте потенциальное тератогенное действие стабилизаторов настроения (вальпроевая кислота).
Рекомендации по применению антипсихотиков 

  • Избегайте полипрагмазии.
  • Используйте минимальные эффективные дозировки. 
  • Информируйте о пользе лечения, а также о потенциальном вреде от его отсутствия. 
  • Мониторинг побочных эффектов как у матери (глюкозотолерантный тест), так и у плода/ребенка (ультразвуковое исследование/оценка экстрапирамидных симптомов).
  • Адаптируйте дозировку лекарственных препаратов в соответствии с метаболическими  изменениями во время беременности и лактации.
При начале/изменении терапии

  • Выбирайте препарат с лучшим профилем выгоды/риска.
  • Если возможно, используйте антипсихотик, который уже был эффективен.
  • Отложите до второго или третьего триместров, чтобы избежать риска развития пороков развития, если это клинически переносимо.
  • Рассмотрите психосоциальный подход. 
 При продолжении терапии

  • Не меняйте препарат в случае стабильного психического состояния, даже если имеется информация о безопасности другого антипсихотического препарата.
  • Не меняйте лекарственную форму препарата (пероральную, депо). Депо-форма не должна заменяться пероральной формой во время беременности без крайней необходимости.

 

 При прерывании терапии

  • Обсудите причины.
  • Избегайте резкого прерывания лечения.
  • Напомните, что лечение может быть возобновлено или изменено.
  • Психосоциальный подход должен быть предложен.
  • Увеличьте поддержку и клинический мониторинг для предотвращения обострения. 
 При грудном вскармливании

  • Мониторинг терапии матери через регулярные интервалы.
  • Контролируйте побочные эффекты лекарственной терапии для матери и новорожденного (респираторный дистресс, острая дистония, бодрость, экстрапирамидные симптомы, задержка в развитии и метаболический синдром, количество нейтрофилов в случае антенатального воздействия клозапина).
  • Избегайте комбинации антипсихотиков, клозапина, превышения рекомендованных дозировок антипсихотиков.
Рекомендации по быстрой седации

  • Рекомендуется использовать антипсихотики или бензодиазепины с коротким периодом полувыведения в минимальной эффективной дозе.
  • Не оставляйте пациенток без наблюдения и используйте адаптированные ограничительные процедуры при необходимости с соблюдением правовых и этических норм.
  • Мониторируйте развитие потенциальных побочных эффектов как у матери, так и у плода.

 

 

Особенности ведения шизофрении у женщин детородного возраста

 

Контрацепция. Следует систематически проводить обсуждение вариантов контрацепции, чтобы снизить риск нежелательной беременности. 

 

Планирование беременности. Женщины детородного возраста должны быть проинформированы о взаимном риске между шизофренией и перинатальным периодом. По возможности следует получить письменное информированное согласие на антипсихотическое лечение. 

 

Антипсихотики с выраженными метаболическими побочными эффектами, например оланзапин, следует избегать при наличии факторов риска обострения и индуцирования сахарного диабета или чрезмерного увеличения массы тела. Врач должен знать, что нежелательная беременность более вероятна при переходе с антипсихотиков, вызывающих гиперпролактинемию, на антипсихотики с минимальным повышением уровня пролактина. 

 

Особенности ведения шизофрении у женщин во время беременности

 

Каждое решение относительно психотропных препаратов должно требовать консультации психиатра и акушера-гинеколога. Терапевт играет незаменимую роль в профилактике и лечении соматических заболеваний у беременных женщин с шизофренией. Беременные женщины должны иметь письменный план ведения беременности и послеродового психиатрического сопровождения. Учитывая высокий риск неблагоприятного социального контекста, следует регулярно оценивать условия проживания беременной, исключать бытовое насилие и при необходимости привлекать социальные службы. 

 

Сокращение или прекращение приема антипсихотических препаратов у пациенток в медикаментозной ремиссии во время беременности не рекомендуется в связи с риском рецидива. 

 

Женщин, у которых во время беременности развивается первый эпизод психоза или женщин с шизофренией, не получающих терапии, следует лечить в согласии с соответствующими рекомендациями. Ни один антипсихотический препарат не доказал своего превосходства над другими во время беременности, но в первую очередь следует рассмотреть антипсихотики второго поколения. Учитывая профиль побочных эффектов и высокую долю перинатальных осложнений, применения клозапина, как правило, избегают. Однако, если пациент уже проходит лечение клозапином, следует продолжать прием этого препарата, поскольку опасения по поводу возможного рецидива обычно перевешивают опасения по поводу его побочных эффектов. Если показаны антипсихотики первого поколения, рекомендуется применение высокоэффективных средств, таких как галоперидол или трифлуоперазин, чтобы свести к минимуму гипотензивный, антихолинергический и антигистаминный эффект у матери. Начинать прием депо-антипсихотиков во время беременности не рекомендуется из-за отсутствия гибкости в дозировании.

 

Читать полный материал на сайте Гедеон Рихтер

 

Автор перевода: Касьянова А. А.

 

Научная редактура: Касьянов Е. Д.

 

Источники: Lefebvre A, Pouchon A, Bioulac S, Mallet J, Polosan M, Dondé C. Management of schizophrenia in women during the perinatal period: a synthesis of international recommendations. Expert Opin Pharmacother. 2022 Aug;23(11):1337-1350. doi: 10.1080/14656566.2022.2102421. Epub 2022 Jul 19. PMID: 35835161