Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Галлюцинации – это сенсорные ощущения, возникающие непроизвольно без внешних стимулов. При определении этиологии галлюцинаций необходимо учитывать их сенсорную модальность (т. е. является ли галлюцинация слуховой, зрительной, вкусовой, обонятельной или тактильной). Как правило, зрительные, вкусовые и обонятельные галлюцинации возникают из-за действия психоактивных веществ или из-за соматического заболевания, в связи с чем нужно провести тщательное медицинское обследование. Первое появление галлюцинаций любой модальности в старшем возрасте тоже указывает на необходимость тщательного медицинского обследования.
Галлюцинации могут возникать при делирии (вызванном психоактивным веществом или лекарством или из-за ухудшения соматического здоровья), при тяжелом или легком нейрокогнитивном расстройстве, вызванным другим медицинским состоянием, при отсутствии сопутствующих когнитивных нарушений как прямое физиологическое последствие употребления психоактивных веществ или состояния соматического здоровья (соответствующие диагнозы: психотическое расстройство вследствие употребления психоактивных веществ и психотическое расстройство, вызванное другим медицинским состоянием), или как типичный признак интоксикации или синдрома отмены.
После исключения соматических заболеваний и употребления психоактивных веществ в качестве этиологического фактора вы должны определить, является ли галлюцинация признаком психотического расстройства. Есть четыре условия, при которых наличие “галлюцинаций” не говорит в пользу данного диагноза:
- Галлюцинации возникают в контексте конверсии, проявляются, как правило, в нескольких сенсорных модальностях одновременно, имеют психологически значимое содержание, представляемое врачу в форме интересной истории;
- Галлюцинаторные переживания являются частью религиозного ритуала или же являются культурно санкционированным переживанием (например, слышание голоса умершего родственника, дающего советы);
- Галлюцинации вызваны употреблением психоактивных веществ и при этом не затрагивают способность тестировать реальность (например, в тех случаях, когда человек осознает, что нарушения восприятия вызваны употреблением галлюциногена);
- Гипнопомпические или гипногогические галлюцинации в начале или в конце сна.
Следующая задача состоит в том, чтобы выявить наличие клинически значимых симптомов расстройства настроения и определить, какова взаимосвязь между галлюцинациями и симптомами расстройства настроения.
Наличие маниакального или депрессивного эпизода повышает вероятность того, что галлюцинации являются частью биполярного расстройства I или II типа с психотическими симптомами, большого депрессивного расстройства с психотическими симптомами или шизоаффективного расстройства. Дифференциальный диагноз зависит от временной взаимосвязи между галлюцинациями и эпизодами расстройства настроения. Если галлюцинации наблюдаются только во время эпизодов расстройства настроения, то диагноз – биполярное расстройство I или II типа с психотическими симптомами или большое депрессивное расстройство с психотическими симптомами. Такие галлюцинации могут соответствовать настроению (например, осуждающие голоса у человека, страдающего депрессией) или же не соответствовать (т. е. галлюцинации могут не иметь ничего общего с преобладающим настроением).
С другой стороны, если галлюцинации и другие психотические симптомы возникают также до или после эпизодов расстройства настроения, то можно поставить диагноз шизофрения, шизофреноформное расстройство (отсутствует в МКБ – прим.ред.) или шизоаффективное расстройство, в зависимости от совпадения эпизодов расстройства настроения и галлюцинаций, а также относительной продолжительности эпизодов расстройства настроения по сравнению с общей продолжительностью психотического расстройства. Диагноз шизофрения или шизофреноформное расстройство ставится, если нет периода совпадения эпизодов расстройства настроения с галлюцинациями, или, если такой период есть, эпизоды расстройства настроения наблюдаются в течение меньшей части общей продолжительности психотического заболевания (например, несколько месяцев эпизодов расстройства настроения во время хронического психотического расстройства, длящегося годы). Диагноз шизоаффективное расстройство ставится, если эпизоды расстройства настроения накладываются на галлюцинации, а эпизоды расстройства настроения наблюдаются в течение большей части общего времени расстройства (например, психотическое расстройство длится 2 года, а симптомы расстройства настроения наблюдаются в течение 1,5 лет).
Обратите внимание на те случаи шизофрении и шизофреноформного расстройства, при которых наблюдаются эпизоды расстройства настроения, которые либо 1) не совпадают с психотическими симптомами, либо 2) присутствуют лишь незначительную часть времени по сравнению с общей продолжительностью психотического расстройства. В таких случаях может быть поставлен диагноз сопутствующего биполярного расстройства или большого депрессивного расстройства. В этом заключается отличие DSM-5 от DSM-IV-TR – иерархия между шизофренией и биполярным расстройством – большим депрессивным расстройством устранена, что позволяет диагностировать шизофрению с коморбидным биполярным или большим депрессивным расстройством (такая иерархия диагнозов также устранена в МКБ-11 – прим.ред.).
Иллюзии отличаются от галлюцинаций; иллюзия – это неадекватное восприятие реального стимула. Когда иллюзии наблюдаются в отсутствие галлюцинаций, имеет смысл рассмотреть вместо психотического расстройства следующие диагнозы: делирий, интоксикация психоактивными веществами или синдром отмены, шизотипическое расстройство личности или же предположить отсутствие психического расстройства.
Кроме этого, в целях диагностики важно разделять псевдогаллюцинации и истинные галлюцинации. Более подробную информацию с примерами из клинической практики можно найти на сайте Российского общества психиатров – прим.ред.
Дерево дифференциальной диагностики для галлюцинаций
Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Источник: First, M. B. (2014). DSM-5 handbook of differential diagnosis. American Psychiatric Publishing.
Перевод: Филиппов Д. С.
Научная редактура: Касьянов Е. Д.