Hachtel H., Vogel T. и Huber C. в своей работе проводят обзор исследований, посвященных влиянию лечения по решению суда на терапевтический процесс и его исходы. Цель назначения принудительного лечения в судебном порядке – предотвращение рецидивов противоправного поведения, однако существует мнение, что принудительное лечение не приводит к снижению рецидивизма [2]. Также широко распространено убеждение, что факт назначения принудительного лечения в судебном порядке неизбежно приводит к тому, что пациент воспринимает назначенное лечение как навязывание, что ведет к негативным результатам терапии [3,4]. Напротив, другие данные указывают на то, что пациенты, проходящие лечение в добровольном порядке, тоже могут испытывать чувство принуждения, что приводит к снижению удовлетворенности терапией и меньшей редукции симптоматики. Другими словами, чувство принуждения не всегда связано с фактом назначения принудительного лечения [8,9]. Такие противоречивые результаты указывают на большое количество факторов, влияющих на исход оказываемой психиатрической помощи.

 

Литературный обзор проводился с использованием баз данных PubMed, PsycInfo и Google Scholar с использованием следующих терминов: “mandated  therapy” (лечение по решению суда (в контексте статьи – принудительное лечение)), “court ordered treatment” (принудительное лечение), “perceived coercion” (чувство принуждения), “therapy outcome” (исход терапии), “treatment outcome” (исход лечения), “therapeutic process factors” (факторы, влияющие на терапевтический процесс), “recidivism” (рецидивизм) и “symptom levels” (выраженность симптоматики). После обработки полученных результатов авторы отобрали данные, по их мнению, представляющие интерес для клинического применения.

 

Если при принудительном лечении мотивация на прохождение терапии у пациента внешняя, то, как считается, у обращающихся добровольно преобладает внутренняя мотивация. Но исследования, утверждающие, что чувство принуждения испытывали и обратившиеся добровольно, оспаривают это утверждение [10]. Чувство принуждения у обратившихся добровольно оказывало неблагоприятное влияние на долгосрочный исход терапии [11]. То, что чувство принуждения присутствует и у госпитализированных добровольно, наводит на мысль, что возможно, различий между добровольно и недобровольно госпитализированными не столь много. Достаточно большое число пациентов на самом деле были принуждены обратиться за терапией – не только по решению суда, но и под неформальным давлением родственников или работодателей [12]. Эти данные имеют большое значение для терапии, так как поведенческие изменения, основанные на внутренней мотивации, более стойкие, чем те, что возникли по внешней причине [2, 13].

 

Ряд исследований указывают на то, что пациенты на принудительном лечении более резистентны к терапии, чем обратившиеся добровольно [14, 15]. Такая резистентность может быть реакцией на принудительное лечение, так как пациенты с большей вероятностью будут сопротивляться потере свободы и независимости [16,17]. Влияние системы принудительного лечения на терапию и взаимодействие с лицом, находящемся на лечении по решению суда, также необходимо учитывать в терапевтическом процессе [19]. Наиболее часто встречающиеся затруднения в принудительном лечении – преобладание пациентов мужского пола, скептические взгляды на изменчивость психиатрических расстройств [20], хроническое течение психических расстройств и высокий уровень коморбидности [21]. Пациенты также менее заинтересованы в обращении за помощью [22].

 

Качество отношений между медицинскими работниками и пациентом рассматривается как ключевой фактор в формировании приверженности к лечению [24], редукции симптоматики [24], исхода психо- и фармакотерапии психоза [26-28] и качества жизни [29]. В терапевтических отношениях важно учитывать три внутренних психологических потребности: потребность во взаимосвязи с другими людьми, автономности и компетентности. Удовлетворение этих потребностей способствует сохранению психического здоровья и облегчает формирование внутренней мотивации. Выраженное чувство принуждения ассоциировано с более низкой оценкой качества терапевтических взаимоотношений [35]. В условиях принудительного лечения эти аспекты еще больше заостряются, так как правовая система предъявляет еще более строгие требования к порядку лечения [23].

 

Стигматизация и сопутствующая дискриминация являются мощным негативным фактором, оказывающим влияние на все виды социального взаимодействия, включая и психиатрическое лечение. Имеются данные о повышенном уровне тревоги и стресса, снижении функциональной адаптации, самооценки и качества жизни, а также снижении участия в жизни общества [7]. Поскольку из-за стигматизации снижается как обращаемость за медицинской помощью, так и приверженность к лечению, она может опосредованно влиять на обострение психиатрической симптоматики.

 

Существующие немногочисленные данные по стигматизации в системе принудительного лечения говорят о необходимости включения мероприятий по борьбе со стигматизацией в терапевтические программы [19].

 

Дискриминация, по-видимому, не является четко связанной с фактом назначения лечения по решению суда [36], скорее, чувство принуждения связано с ощущением стигматизации. Наличие чувства принуждения в анамнезе способствовало повторному появлению чувства обесценивания. Аналогично, высокий уровень воспринимаемого принуждения и невозможность полноценного включения в терапевтический процесс приводит к более низкой удовлетворенности качеством лечения и снижению общего функционирования [6, 10].

 

Личная автономия и самоопределение пациентов очень значимы с этической точки зрения, и большое внимание отводится тому, насколько оправдано, с учетом всех обстоятельств, ограничение этих ценностей в рамках лечения по решению суда. Аргументация в пользу принудительного лечения основана на том, что в ряде случаев психические расстройства определяют поведение пациента и, соответственно, сами по себе являются формой принуждения, не давая пациенту возможности дать согласие. В таком случае принудительное лечение оправдано, так как оно направлено на восстановление автономии личности.

 

На основании проводившихся исследований терапевтического процесса и факторов, влияющих на исход терапии, предполагается, что лечение по решению суда может приводить к такому же – а порой и более высокому – качеству исхода, как и в случае добровольного лечения. Хотя чувство принуждения, сопротивление и недостаток внутренней мотивации, скорее всего, будут иметь место в начале лечения, по всей видимости, они не являются определяющими для терапевтического процесса и его результатов [12]. Препятствия, возникающие в ходе терапии, по-видимому, преодолимы, если опираться на заботу, честность и доверительность в терапевтических отношениях в сочетании с твердым, но не авторитарным контролем, что позволит в дальнейшем вовлечь пациента в терапию и настроить на ее дальнейшее прохождение [34]. Уважительное отношение даже с учетом ограничений, существующих в системе принудительного лечения, может уменьшить выраженность чувства принуждения, повысить удовлетворенность качеством лечения и снизить стигматизацию. Одно из возможных очевидных преимуществ лечения по решению суда – более высокая, по сравнению с добровольным лечением, приверженность к терапии, хотя поначалу и обусловленная внешней мотивацией, что в дальнейшем может привести к формированию уже внутренней мотивации в процессе терапии [12]. Это, а также наличие дополнительных реабилитационных мероприятий, может объяснить высокий уровень удовлетворенности в условиях принудительного лечения и более высокий уровень функционирования в исходе  терапии [1,6].

 

Высокая отягощенность симптоматики у лиц, находящихся на принудительном и недобровольном лечении [7, 21], вероятно, объясняет сравнительно низкую положительную динамику лечения. Неоднородность данных по снижению рецидивизма может объясняться различными критериями госпитализации в разных учреждениях, разными принципами терапии и разным качеством лечения, вариабельностью выборок, отсутствием информации о пациенте после выписки и различным качеством включенных исследований в мета-анализах [1]. При принудительном лечении детей и подростков, последствия принуждения могут зависеть от ухода в специализированных учреждениях. С другой стороны данные по малолетним правонарушителям указывают на то, что эффективность лечения не всегда зависит от окружения, т.е. эффекты от вмешательства остаются достаточными даже в соответствующих учреждениях с потенциально более неблагоприятными условиями.

 

Особенности поиска и включения результатов, примененные в данном обзоре, ограничивают возможности обобщения некоторых результатов. Доказательная база, касающаяся лечения по решению суда, мала из-за большого количества факторов, влияющих на терапевтический процесс. Еще больше осложняет дело то, что лечение может быть назначено судом как в рамках гражданского, так и уголовного права. Еще одним серьезным ограничением этого обзора является то, что в силу недостаточности данных невозможно сделать какие-либо определенные выводы по факторам, влияющим на исход принудительного лечения (амбулаторное или стационарное лечение, мужские и женские выборки, насильники/не насильники, гетерогенность психической патологии). К тому же, большая часть исследований являются поперечными исследованиями, которые говорят только о наличии связи, но не устанавливают причинно-следственные закономерности.

 

В заключение авторы отмечают, что результаты лечения в различных областях, по-видимому, связаны с мотивацией пациента на посещение терапии и наличием чувства принуждения независимо от того, назначено ли лечение по решению суда [2]. Утверждается, что, теоретически, элемент принуждения присутствует в каждой терапевтической встрече, и возникновение чувства принуждения зависит от большого количества факторов, часть из которых зависит от качества взаимоотношений с медицинским работником.

 

Таким образом, уменьшение чувства принуждения может улучшить исходы лечения, предотвратить случаи, когда пациент бросает терапию и улучшить терапевтические взаимоотношения между пациентом и врачом. Переход внешней мотивации во внутреннюю осуществляется через частичное участие в принятии решений и создание качественного межличностного взаимодействия. Медицинским работникам следует больше внимания уделять поиску баланса между необходимостью контроля и гибкостью: дуальное отношение («строго, но справедливо») может способствовать повышению вовлеченности правонарушителей в терапию и снижать уровень противоправного поведения, несмотря на недостаток изначальной мотивированности и зачастую наличие тяжелой симптоматики. В этом контексте более постоянные и длительные посещения, обусловленные нормативно-правовой базой, дополненные поддерживающим лечением после выписки могут повысить мотивированность и укрепить терапевтические отношения.

 

---

Поддержите нас подпиской на Patreon

 

Авторв перевода: Лафи Н.М.

 

Основная статья: Hachtel H, Vogel T and Huber CG (2019) Mandated Treatment and Its Impact on Therapeutic Process and Outcome Factors. Front. Psychiatry 10:219.

 

Библиография:

 

1. Fazel S, Fimińska Z, Cocks C, Coid J. Patient outcomes following discharge

from secure psychiatric hospitals: systematic review and meta-analysis. Br J

Psychiatry (2016) 208(1):17–25. doi: 10.1192/bjp.bp.114.149997

2. Parhar KK, Wormith JS, Derkzen DM, Beauregard AM. Offender coercion

in treatment: a meta-analysis of effectiveness. Crim Justice Behav (2008)

35(9):1109–35. doi: 10.1177/0093854808320169

3. Klag S, O’Callaghan F, Creed P. The use of legal coercion in the treatment

of substance abusers: an overview and critical analysis of thirty years of

research Vol. 40. Substance use & misuse (2005) 40(12):1777–95. doi: 10.1080/

10826080500260891

4. Gregoire TK, Burke AC. The relationship of legal coercion to readiness to

change among adults with alcohol and other drug problems. J Subst Abuse

Treat (2004) 26(1):35–41. doi: 10.1016/S0740-5472(03)00155-7

5. Katsakou C, Marougka S, Garabette J, Rost F, Yeeles K, Priebe S. Why

do some voluntary patients feel coerced into hospitalisation? A mixedmethods study. Psychiatry Res (2011) 187(1–2):275–82. doi: 10.1016/j.

psychres.2011.01.001

6. Smith D, Roche E, O’Loughlin K, Brennan D, Madigan K, Lyne J,

et  al. Satisfaction with services following voluntary and involuntary

admission.  J  Ment Health (2014) 23(1):38–45. doi: 10.3109/09638237.

2013.841864

7. Kallert TW, Katsakou C, Adamowski T, Dembinskas A, Fiorillo A, Kjellin

L, et al. Coerced hospital admission and symptom change—a prospective

observational multi-centre study. PloS One (2011) 6(11):e28191. doi:

10.1371/journal.pone.0028191

8. Iversen KI, Høyer G, Sexton H, Grønli OK. Perceived coercion among

patients admitted to acute wards in Norway. Nord J Psychiatry (2002)

56(6):433–9. doi: 10.1080/08039480260389352

Hachtel et al. Mandated Treatment and Therapy Outcome

Frontiers in Psychiatry | www.frontiersin.org 7 April 2019 | Volume 10 | Article 219

9. Poulsen HD. Perceived coercion among committed, detained, and

voluntary patients. Int J Law Psychiatry (1999) 22(2):167–75. doi: 10.1016/

S0160-2527(98)00042-9

10. O’Donoghue B, Roche E, Shannon S, Creed L, Lyne J, Madigan K, et al.

Longer term outcomes of voluntarily admitted service users with high levels

of perceived coercion. Psychiatry Res (2015) 229(1–2):602–5. doi: 10.1016/j.

psychres.2015.07.013

11. Theodoridou A, Schlatter F, Ajdacic V, Rössler W, Jäger M. Therapeutic

relationship in the context of perceived coercion in a psychiatric

population. Psychiatry Res (2012) 200(2–3):939–44. doi: 10.1016/j.

psychres.2012.04.012

12. Snyder CM, Anderson SA. An examination of mandated versus voluntary

referral as a determinant of clinical outcome. J Marit Fam Ther (2009)

35(3):278–92. doi: 10.1111/j.1752-0606.2009.00118.x

13. Ryan RM, Deci EL. The darker and brighter sides of human existence: basic

psychological needs as a unifying concept. Psychol Inq (2000) 11(4):319–38.

doi: 10.1207/S15327965PLI1104_03

14. Taft CT, Murphy CM, Elliott JD, Morrel TM. Attendance-enhancing

procedures in group counseling for domestic abusers. J Couns Psychol (2001)

48(1):51. doi: 10.1037/0022-0167.48.1.51

15. Haley J. Compulsory therapy for both client and therapist. Top Fam Psychol

Couns (1992) 1(2):1–7. doi: 10.1111/j.1752-0606.2009.00118.x

16. Weakland JH, Jordan L. Working briefly with reluctant clients: child

protective services as an example. J Fam Ther (1992) 14(3):231–54. doi:

10.1046/j..1992.00455.x

17. Woody JH, Grinstead N. Compulsory treatment for families: issues of

compliance. Top Fam Psychol Couns (1992) 1(2):39–50.

18. Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change:

applications to addictive behaviors. Am Psychol (1992) 47(9):1102. doi:

10.1037/0003-066X.47.9.1102

19. Gunn J, Taylor P. Forensic psychiatry: clinical, legal and ethical issues. London:

CRC Press (2014). doi: 10.1201/b15462

20. Leong FT, Zachar P. Gender and opinions about mental illness as predictors

of attitudes toward seeking professional psychological help. Br J Guidance

Couns (1999) 27(1):123–32. doi: 10.1080/03069889908259720

21. Lau S. Herausforderungen in der Behandlung schizophrener Rechtsbrecher.

Forensische Psychiatrie, Psychologie, Kriminologie (2017) 11(1):39–45. doi:

10.1007/s11757-016-0404-1

22. Swartz MS, Swanson JW, Hannon MJ. Does fear of coercion keep people

away from mental health treatment? Evidence from a survey of persons

with schizophrenia and mental health professionals. Behav Scie Law (2003)

21(4):459–72. doi: 10.1002/bsl.539

23. Höfer FX, Habermeyer E, Mokros A, Lau S, Gairing SK. The impact of legal

coercion on the therapeutic relationship in adult schizophrenia patients.

PloS One (2015) 10(4):e0124043. doi: 10.1371/journal.pone.0124043

24. Martin DJ, Garske JP, Davis MK. Relation of the therapeutic alliance with

outcome and other variables: a meta-analytic review. J Consult Clin Psychol

(2000) 68(3):438. doi: 10.1037/0022-006X.68.3.438

25. Horvath AO, Del Re A, Flückiger C, Symonds D. Alliance in individual

psychotherapy. Psychotherapy (2011) 48(1):9. doi: 10.1037/a0022186

26. Day JC, Bentall RP, Roberts C, Randall F, Rogers A, Cattell D, et al.

Attitudes toward antipsychotic medication: the impact of clinical variables

and relationships with health professionals. Arch Gen Psychiatry (2005)

62(7):717–24. doi: 10.1001/archpsyc.62.7.717

27. Horvath AO, Symonds BD. Relation between working alliance and outcome

in psychotherapy: a meta-analysis. J Couns Psychol (1991) 38(2):139. doi:

10.1037/0022-0167.38.2.139

28. Priebe S, Mccabe R. Therapeutic relationships in psychiatry: the basis of

therapy or therapy in itself? Int Rev Psychiatry (2008) 20(6):521–6. doi:

10.1080/09540260802565257

29. Chue P. The relationship between patient satisfaction and treatment

outcomes in schizophrenia. J Psychopharmacol (2006) 20(Suppl 6):38–56.

doi: 10.1177/1359786806071246

30. Minamisawa A, Suzuki T, Watanabe K, Imasaka Y, Kimura Y, Takeuchi H,

et al. Patient’s trust in their psychiatrist: a cross-sectional survey. Eur Arch

Psychiatry Clin Neurosci (2011) 261(8):603–8. doi: 10.1007/s00406-011-0199-1

31. McCabe R, Bullenkamp J, Hansson L, Lauber C, Martinez-Leal R, Rössler W,

et al. The therapeutic relationship and adherence to antipsychotic medication

in schizophrenia. PLoS One (2012) 7(4):e36080. doi: 10.1371/journal.

pone.0036080

32. Priebe S, Richardson M, Cooney M, Adedeji O, McCabe R. Does the

therapeutic relationship predict outcomes of psychiatric treatment in

patients with psychosis? A systematic review. Psychother Psychosom (2011)

80(2):70–7. doi: 10.1159/000320976

33. Svensson B, Hansson L. Therapeutic alliance in cognitive therapy for

schizophrenic and other long-term mentally ill patients: development

and relationship to outcome in an in-patient treatment programme. Acta

Psychiatrica Scandinavica (1999) 99(4):281–7. doi: 10.1111/j.1600-0447.1999.

tb07226.x

34. Gilburt H, Rose D, Slade M. The importance of relationships in mental

health care: a qualitative study of service users’ experiences of psychiatric

hospital admission in the UK. BMC Health Serv Res (2008) 8(1):92. doi:

10.1186/1472-6963-8-92

35. Sheehan KA, Burns T. Perceived coercion and the therapeutic relationship:

a neglected association? Psychiatr Serv (2011) 62(5):471–6. doi: 10.1176/

ps.62.5.pss6205_0471