Примерно 40 000-50 000 лоботомий и лейкотомий было выполнено в США в период с 1936 по 1959 год, в том числе 3500-4000 операций провел Уолтер Фримен (1895-1972), изобретатель трансорбитальной лоботомии. Лоботомия, лейкотомия, топектомия, перерезка орбитальной коры и другие подобные операции были настолько хорошо интегрированы в общую нейрохирургию, что их проводили многие выдающиеся хирурги того времени.
Примерно у 20 % пациентов, перенесших лоботомию или лейкотомию, наблюдалось улучшение достаточное для выписки из психиатрического стационара. Около 15% операций заканчивались внутричерепным кровоизлияниям или смертью. Профессионалы и общество в целом смирились с неизбежными осложнениями и низкими критериями успешности операции, поскольку в дофармакологическую эпоху пациенты не отвечали на менее инвазивные соматические методы лечения, такие как инсулиновая кома и электросудорожная терапия (ЭСТ).
Современные авторы пытаются реабилитировать изобретение Фримена на том основании, что “необходимо учитывать состояние психиатрической помощи в США середины ХХ века. Лоботомия была признана революционной и быстро получила широкое признание в то время, когда ни один другой метод лечения не демонстрировал сравнимую эффективность. Иногда нейрохирургия применялась ненадлежащим образом, но данные по США показывают, что это были исключительные случаи. Как правило, отбор кандидатов на хирургическую операцию основывался на очень строгих критериях” [1].
В реальности критерии, применявшиеся на практике в эпоху лоботомии и лейкотомии, большинство назвало бы произвольными, непредсказуемыми и основанными на социальных условностях, а “строгость” проявлялась лишь в том, как врачи относились к своим собственным критериям. С 1930 гг. по 1970 гг. внебрачная беременность, гомосексуальное влечение или неповиновение администрации психиатрической больницы были распространенными критериями для назначения операции, причем считалось, что особенно хорошо хирургическому лечению поддается неповиновение авторитетам. Ни один из этих критериев не является медицинским диагнозом, поэтому “очень строгие критерии” охватывают множество социально обусловленных решений без медицинского или научного обоснования.
В Европе, преимущественно в Скандинавии, было проведено около 10 000 лоботомий или лейкотомий. В европейских больницах хирургические вмешательства в расчете на душу населения назначались в три раза чаще, чем в США. В 1944-66 гг шведские хирурги выполнили около 4500 операций, большинство из которых были проведены женщинам (во Франции, Бельгии и Швейцарии большинство прооперированных тоже женщины). В Швеции, где была выполнена половина операций в Европе, частота хирургических вмешательств превышает 6 операций на 10 000 жителей. В 1936-1960 гг., т. е. во время наибольшей популярности психохирургии в США, было выполнено 40-50 тысяч операций, что составляет 2-2,5 операции на 10 000 жителей.
При изучении эффективности психохирургии в Швеции ярко проявляется разница между независимой экспертизой и самооценкой исследователей. В 1949 г. Ларс Лекселл, выдающийся нейрохирург и изобретатель, выполнил переднюю капсулотомию. Опубликованы результаты работы Лекселла за три периода – 1952-57 гг., 1970-76 гг. и 1979 г. Целью операции было создание двусторонних продолговатых вертикальных надрезов в передней ножке внутренней капсулы, с нижним краем надреза на уровне интервентикулярного отверстия.
У большинства прооперированных пациентов в период 1952-57 гг. была шизофрения. В 14 % случаев, как сообщается, у операции был “удовлетворительный” исход, правда, критерии “удовлетворительного” исхода не уточнялись. После 1957 года больше ни один психотический пациент не был прооперирован. У 50 % пациентов с так называемым неврозом навязчивых состояний и у 20 % пациентов с тревожным неврозом был достигнут “удовлетворительный” результат.
У 70 % пациентов с ОКР, прооперированных в 1970-76 гг. был “удовлетворительный” результат (подробно не описанный), а 4 из 35 (11 %) в результате операции потеряли трудоспособность. В публикации 1979 г. говорится о том, что после операции “удовлетворительный” результат наблюдался у 71 % пациента с ОКР и тревожными расстройствами.
При описании отдаленных результатов операций (радиочастотно-термическая капсулотомия), проведенных в 1979-90 гг. в Швеции, исследователи оценили результат 6 из 10 операций как удовлетворительный, при этом у 5 из 10 (50 %) пациентов с ОКР наступила полная ремиссия; у 13 из 14 (93 %) пациентов с тревожными расстройствами были удовлетворительные результаты, у 7 из 14 (50 %) – полная ремиссия.
Через несколько лет психиатры, не принимавшие участие в послеоперационном лечении этих пациентов, провели свое собственное исследование с участием прооперированных пациентов. У пациентов была выявлена дисфункция лобных долей: у 19 из 26 (73 %) значительная дисфункция, при этом у 18 пациентов была тяжелая степень дисфункции. Только у одного пациента не было выявлено никаких признаков дисфункции лобных долей. Примерно у каждого третьего пациента при длительном наблюдении наблюдались апатия, проблемы с исполнительными функциями или расторможенность.
Принято считать, что эффективные лекарства положили конец лоботомии и другим подобным операциям. Однако это впечатление ошибочно, особенно, если говорить о Великобритании и странах Британского Содружества. В ту переходную эпоху лекарства применялись в качестве альтернативы или дополнения к хирургическому вмешательству, в комбинации с препаратами или в сочетании с ЭСТ или психотерапией. Печеночная токсичность и эпилептогенность фенотиазинов приводилась сторонниками лоботомии в качестве аргумента против отказа от психохирургии и перехода исключительно на медикаментозное лечение. Правда, опасения по поводу эпилептогенности возникли из-за смешения ассоциативной связи с причинной связью – судороги были наиболее частым побочным эффектом лоботомии и лейкотомии, независимо от того принимал пациент фенотиазины или нет.
В большинстве случаев цели операций описывались с точки зрения администрации стационара, а не с точки зрения пациента. Операции признавались успешными, когда трудные, недисциплинированные пациенты становились более послушными в стационаре или уживчивыми в домашних условиях. Коллективные институциональные и общественные соображения перевешивали индивидуальные проблемы.
Лоботомия и лейкотомия по психиатрическим показаниям или при лечении некупируемой боли не исчезли, но были вытеснены стереотаксической хирургией.
Что касается глубокой стимуляции мозга (DBS), то правдоподобные объяснения предполагаемой эффективности этой процедуры учитывают условия проведения клинических испытаний, в частности, интенсивную эмоциональную поддержку, одновременную психотерапию и медикаментозное лечение, искажение результатов из-за сильных ожиданий, позитивное подкрепление со стороны исследователей.
В то время как кто-то из участников исследований DBS при резистентной депрессии действительно мог иметь резистентную депрессию, некоторые пациенты не отвечали на предыдущее лечение, потому что им был поставлен неверный диагноз. Более того, участники этих исследований иногда имели более сложный комплекс психиатрических и/или медицинских сопутствующих заболеваний, чем ожидалось.
Существующий консенсус в отношении хирургического вмешательства при некупируемой боли и психических расстройствах сводится к тому, что операция – это хороший вариант лечения и не более того. Не существует единого мнения о том, где проводить операцию (анатомические мишени), и что конкретно делать (стимулировать или повреждать ткани мозга).
Разница целевых предпочтений в DBS и хирургии не позволяет сравнивать результаты одного исследования с другим.
Нет оснований для утверждений о том, что DBS является эффективным методом лечения ОКР. С точки зрения американского регулятора в области медицины, FDA, у исследований DBS есть ряд слабостей: неоднородные методы и выбор участников; различные типы устройств, различные мишени и параметры стимуляции; малое или несбалансированное количество участников; различные критерии клинического исхода и различная продолжительность лечения; отсутствие независимого анализа результатов.
В научных публикациях обходится стороной вопрос о том, как на DBS и хирургию влияют такие факторы, как оплата, административные проблемы, технологические особенности и послеоперационный уход.
В США страховые, нормативные и административные трудности, усугубляемые неопределенностью с финансированием, мешают использованию DBS. Это не относится к хирургическим вмешательствам, на которые распространяются давно действующие правила страхования и выставления счетов.
Для проведения DBS требуется больше работы в операционной: два стерильных поля, различная анестезия для краниальной и нейростимуляторной стадий, а также специфические инструменты, устройства и расходные материалы. Провода для стимуляции хрупкие, любое устройство может выйти из строя или стать очагом инфекции. Все это относится к слабостям DBS по сравнению с хирургией.
Последующее наблюдение после имплантации устройства для DBS связано с трудоемким процессом считывания данных и ведения записей. Кроме того, неизбежны внеплановые посещения пациентов для перепрограммирования устройства. Кроме того, необходимо распределить обязанности по послеоперационному уходу между хирургами и другими специалистами так, чтобы пациент знал, к кому обратиться за помощью или устранением неполадок. Хирургическое вмешательство, если все проходит хорошо, – это единовременное решение, что является еще одним преимуществом по сравнению с DBS.
Проблемы с нагревом устройства во время МРТ и прерыванием терапии из-за помех, создаваемых металлоискателями, электродвигателями или генераторами, не устранены полностью. Это еще один минус DBS.
С другой стороны, несмотря на то, что операция обычно дает немедленные результаты, первоначальная эффективность может снижаться через недели или месяцы. Тогда может потребоваться повторная операция. С потерей эффективности DBS можно справиться с помощью неинвазивного программирования – это преимущество DBS.
Что особенно важно, независимо от объема работы и административных сложностей, связанных с DBS, нейростимуляция по всем показаниям безопаснее, чем стереотаксическая хирургия. Клинические исследования DBS не выявили распространенных необратимых нейропсихологических последствий хирургических операций, производимых по психиатрическим показаниям. При DBS не наблюдаются такие последствия операций как апатия, проблемы с исполнительными функциями, расторможенность, болезненное онемение, атаксия, нарушения координации. Аппаратные методы лечения безопаснее, чем психохирургия.
Независимо от того, говорят ли пациенты об ощущениях или мыслях, они используют язык для общения. Врачи должны интерпретировать услышанное, чтобы понять, что именно пытается донести пациент. Язык занимает промежуточное положение между тем, что человек чувствует и думает, и тем, что понимают другие люди. Для прояснения неопределенностей требуются настойчивые и целенаправленные расспросы, даже в тех случаях, когда у пациента и врача одинаковый уровень образования и схожий темперамент.
С учетом этих ограничений, даже в расширенном виде DSM и МКБ выглядят как устаревшие, субъективные, нагруженные языковой проблематикой каталоги, составленные под влиянием психологических, социальных, политических и коммерческих факторов. Решение, которое предлагают исследователи, занимающие биологически детерминистскую позицию, заключается в имплантации устройств, способных записывать, стимулировать и отображать активность нейронных сетей. Цель в том, чтобы заменить рассказы пациентов данными из нескольких источников, которые теоретически должны соотноситься с определенными патологическим состояниями.
Имплантируемое устройство с замкнутым контуром, одобренное в 2014 году в США для использования при эпилепсии, стало одним из первых устройств с возможностью зондирования, стимуляции и записи данных. Оно регистрирует внутричерепные электроэнцефалографические события, связанные с судорогами, в течение послеоперационного периода, а когда такие сигналы повторяются, система проводит стимуляцию и подавляет надвигающийся приступ. Признавая, что моделирование психических состояний и боли сложнее, чем модель эпилепсии, исследователи считают, что у них уже есть имплантируемая система, которая может определять боль, настроение и другие симптомы, связанные с нейросетевой активностью.
Проект создания автономной цифровой психиатрии и терапии боли, оторванных от субъективности и речевой коммуникации, заслуживает более пристального изучения. При эпилепсии наблюдаются непроизвольные судороги, в трактовке которых сложно ошибиться, в то время как при боли и психопатологических состояниях от субъективности и вербальных сообщений никуда не деться. Например, если пациент с имплантом испытывает какие-либо симптомы или чувства, он должен принять решение, когда конкретно фиксировать появление и прекращение этих симптомов или ощущений. В отличие от однозначного совпадения сигнала ЭЭГ и судорог, в таком случае врач или исследователь, не говоря уже об электронном устройстве, не могут точно знать, соответствует ли запись в дневнике пациента тому, что в самом деле почувствовал испытуемый. Более того, когда данные дневника не коррелируют с отклонениями нейронной активности (по сравнению с нормальным фоном), ни устройство, ни исследователь не могут точно знать, в чем причина – пациент ошибся, был слишком взволнован или просто запутался. Многим людям, проходящим психиатрическое лечение, не хватает понимания того, что лежит в основе их чувств и поведения. Однако, если гипотеза о нарушении регуляции нейронных сетей верна и у пациента действительно есть симптомы, то должна иметь место патологическая нейронная активность. Следовательно, если симптомы на самом деле возникают, но устройство не фиксирует соответствующий сигнал, то это значит, что имплант не замечает нарушение активности нейронных сетей. Такие интерпретационные дилеммы кажутся неизбежными. Фиксация активности в глубоких слоях мозга и коре головного мозга с помощью электродов сложнее, чем ЭЭГ, выполняемая с помощью датчиков, прикрепляемых на кожу головы. Тем не менее, несмотря на эти и другие ограничения, внутричерепные электроды пытаются использовать для терапии субъективно ощущаемых расстройств, начиная с середины ХХ в., когда считалось, что ЭЭГ имеет отношение к психиатрии. Это было предметом споров и значительного расхождения во мнениях, пока от этой идеи не отказались в середине 1970 гг. В настоящее время гипотеза о том, что электрические сигналы в нескольких областях мозга выявляют или предсказывают эмоции, воспоминания, настроение или ноцицептивные переживания ожидает проверки, прежде чем имплантируемое устройство с замкнутым контуром можно будет использовать для психиатрической или обезболивающей терапии.
Даже если пациент сообщает о симптомах депрессии и может быть идентифицирован определенный паттерн нейронных сигналов, это практически ничего не говорит о том, какой была причина этого эмоционального состояния – биологической, психологической или ситуационной. Определение причины имеет важное значение для выбора метода лечения.
Неудовлетворенность результатами действия нейростимуляторов с замкнутым контуром при лечении боли и психических расстройств связана преимущественно с коммерческим аспектом медицинской практики. Руководители отрасли осознали, что в этой области нет реально действующей бизнес-модели. До начала испытаний исследователи были уверены, что пациенты, добившись нужного результата, будут требовать меньше медицинских ресурсов, чем раньше. Предполагалось, что пациенты будут посещать специалиста с интервалом в три месяца. Однако, поскольку исследователи все время пытались повысить эффективность, а программирование и доработка имплантов мало, что давали, побочные эффекты и сложности с настройкой устройства потребовали значительно большего количества незапланированных посещений и госпитализаций, чем ожидалось.
Основными движущими силами инвестиций в такие технологии являются коммерческие соображения и соображения, связанные с клинической практикой. Цель в том, чтобы разгрузить врачей и персонал, а в случае успеха, сделать обезболивающие и психиатрические устройства с замкнутым контуром такими же ценными, как подобные устройства для лечения эпилепсии, нарушений сердечного ритма и диабета.
У кого-то, быть может, вызовет беспокойство картина будущего, в котором нейропсихиатрическая диагностика и лечение превратятся в машинное считывание данных, аналогичное получению электрокардиограммы. После того, как эмоциональный язык будет исключен из диагностики, и если эксперты согласятся с тем, что машины справляются с этой задачей лучше, чем врачи, вероятно, врачи больше не будут участвовать в диагностике. В связи с этим высказываются опасения по поводу угрозы контроля над сознанием с промыванием мозгов. Такие прогнозы пугают только в том случае, если обсуждаемая технология действительно работоспособна, а данные, полученные на основе биологически детерминистской модели, полезны при работе с пациентами, и терабайты данных не просто коррелируют с внутренней жизнью и поведением человека, но и определяют его внутреннюю жизнь и поступки. Весомые доказательства указывают на то, что терапевтическая ценность модуляторов замкнутого контура иллюзорна. Но все равно, идеи, лежащие в основе биологически детерминистской модели, настолько непротиворечивы, логически последовательны и привлекательны для исследователей и инвесторов, что в конечном итоге все-таки можно ожидать и одобрения регулирующих органов (сначала за пределами США), и успешного выхода на рынок с получением прибыли.
Перевод: Филиппов Д. С.
Источник: Coffey RJ, Caroff SN. Neurosurgery for mental conditions and pain: An historical perspective on the limits of biological determinism. Surg Neurol Int. 2024 Dec 27;15:479.
Ссылки:
[1] Galante J, Schulder M. The proud history of psychosurgery in the USA. Acta Neurochir Suppl 2021;128:161-7.