Статьи

 

Яркие и тревожные мысленные образы, свойственные ночным кошмарам, будят человека, нарушая сон. Наиболее часто встречающиеся темы ночных кошмаров – физическая агрессия, неудача и беспомощность. В общей популяции распространенность постоянных ночных кошмаров составляет около 3–7%, в группах психиатрических пациентов она намного выше. При посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) кошмары, связанные с травмой, являются симптомом расстройства и встречаются у двух третей пациентов. Обычно ночные кошмары концептуализируются как реакция на травму, но они могут возникать и вне ПТСР. Идиопатические кошмары (т. е. не связанные с травмой) начинаются в детстве. Частые детские кошмары связаны с троекратным ростом вероятности развития тяжелого психического расстройства во взрослом возрасте. Причины детских кошмаров остаются малоизученными.

 

Исследователи различают идиопатические и посттравматические ночные кошмары, но в психиатрической практике ночные кошмары в основном оцениваются только как часть ПТСР. Это означает, что ночные кошмары, возникающие наряду с прочими психическими расстройствами, не замечаются и не лечатся. Тем не менее ночные кошмары встречаются и у пациентов с другими диагнозами. Например, они отмечаются у половины из тех, у кого диагностировано психотическое расстройство. От ночных кошмаров страдает по меньшей мере треть людей с расстройствами настроения, более половины пациентов с диссоциативными расстройствами и чуть менее одной пятой лиц с тревожными расстройствами. Две трети пациентов психиатрических стационаров, госпитализированных после попытки самоубийства, жалуются на ночные кошмары. Хотя вполне вероятно, что некоторые случаи связаны с ПТСР, вероятно и то, что ночные кошмары могут появляться вне реакции на травму.

 

От кошмаров к психиатрическим симптомам

 

Ночные кошмары – это переживания, вызывающие негативные аффективные состояния. Мозг реагирует так, будто снящиеся события человек видит и переживает. Есть данные о гиперактивации сенсорной коры, областей зрительных ассоциаций и лимбических структур. Во время быстрого сна заметно повышается активность вегетативной нервной системы, что приводит к физическим симптомам тревоги (например, к потливости и одышке). Ментальной образности ночных кошмаров придает особенную силу отсутствие контроля над снящимися событиями и некритическое принятие причудливых, неправдоподобных и тревожных событий как реальных. Несмотря на то, что сила переживаний ослабевает после пробуждения, у некоторых людей может сохраняться состояние дистресса. Хотя содержание кошмаров нереально, они могут действовать как реальные стрессоры, вызывающие эмоциональные трудности, что впоследствии приводит к развитию эмоциональных расстройств. Когда ночные кошмары возникают часто, они могут вызывать устойчивый негативный аффект, являющийся основным симптомом аффективных расстройств.

 

Вызванный ночными кошмарами негативный аффект усугубляется негативной реакцией – беспокойством и руминациями. Пациенты часто объясняют свои руминации попытками осмыслить кошмар. Тем не менее руминации могут привести к катастрофическим интерпретациям, усиливающим страдания. К негативным когнитивным установкам добавляются контрпродуктивные поведенческие реакции, например уклонение от ситуаций или встреч с людьми с целью избежать событий, пережитых в кошмарах. Негативные убеждения о себе лежат в основе многих психических расстройств, особенно это касается депрессии. Беспокойство о будущем может провоцировать тревогу и паранойю, а негативные убеждения о других могут быть истоком паранойи и социальной тревожности. Конечно, вполне вероятно, что люди, страдающие от ночных кошмаров, уже имеют негативные убеждения. Однако ночные кошмары могут активировать и усилить их.

 

Другой путь, соединяющий ночные кошмары с психиатрическими симптомами, образуется при дестабилизации цикла сон – бодрствование. Ночные кошмары прерывают сон и затрудняют возвращение к нему. Пациенты, испытывающие ночные кошмары, сообщают о страхе перед сном – соответственно, из-за перевозбуждения задерживается наступление сна. Таким образом, бессонница обычно сопутствует ночным кошмарам. Бессонница причинно связана с целым рядом психиатрических состояний, включающим депрессию, тревожность, паранойю и галлюцинации.

 

От психиатрических симптомов к ночным кошмарам

 

Ночные кошмары обычно возникают в фазе быстрого сна. Люди с психиатрической симптоматикой могут быть более склонны к кошмарам из-за большей нагрузки на систему быстрого сна, обусловленной частыми и тревожными дневными переживаниями. Гипотеза эмоционального гомеостаза утверждает, что в фазе быстрого сна снимается эмоциональный заряд аффективных переживаний предыдущего дня и одновременно консолидируются символические представления о произошедших событиях. Содержание и эмоциональные впечатления от тревожных дневных переживаний реактивируются в ночных кошмарах. Возможно, причина ночных кошмаров – в дисфункции системы быстрого сна, из-за которой обработка эмоциональных воспоминаний проходит неудачно и переносится на следующую ночь: если сбой повторяется, начинаются кошмары.

 

Связь между дневными симптомами и ночными кошмарами может быть усилена у людей, испытывающих диссоциацию. Диссоциативный опыт традиционно считался следствием ПТСР, но современные исследования демонстрируют его связь с другими расстройствами. Эмоциональный процессинг в фазе быстрого сна может быть затруднен у тех, кто справляется с сильными эмоциями, прерывая связь с негативным аффектом с помощью диссоциации отделяющего типа. Такое отделение способно обеспечить кратковременное облегчение дистресса, но, поскольку не позволяет обработать эмоцию перед сном, потенциально увеличивает нагрузку на систему быстрого сна. Нейронные механизмы, лежащие в основе такого психологического бегства в дневное время (лобное торможение лимбической системы) и обеспечивающие психологическую «тормозную систему» для эмоций, отключаются в фазе быстрого сна. Это значит, что психологический побег невозможен во время сна и что человеку будет сниться эмоционально насыщенный кошмар.

 

Альтернативная гипотеза: между кошмарами и психиатрическими симптомами нет причинно-следственной связи

 

Вполне возможно, что ночные кошмары причинно не связаны с другими проблемами психиатрического порядка, но причины у этих двух явлений одни и те же. Например, существует генетическая корреляция между предрасположенностью к шизофрении и риском ночных кошмаров в детстве. Вероятно  и то, что одновременное возникновение ночных кошмаров и психических расстройств объясняется влиянием внешнего фактора, например приемом лекарств. Ночные кошмары могут быть вызваны препаратами, применяемыми для лечения психиатрических симптомов. Фармакологическое воздействие на дофамин, серотонин и норадреналин связано с возникновением ночных кошмаров из-за изменений в архитектуре сна. Однако доля пациентов, сообщающих о ночных кошмарах как о побочном эффекте лекарств данного типа, очень мала. Следовательно, этот фактор вряд ли объясняет то обстоятельство, что у половины пациентов с психозом, трети пациентов с расстройствами настроения и половины пациентов с диссоциативными расстройствами бывают ночные кошмары. 

 

Возможно, и ночные кошмары, и психиатрические симптомы вызваны негативными жизненными событиями. Удивляет то, что этой гипотезе посвящено так мало исследований.

 

В настоящее время в клинической медицине принято считать ночные кошмары следствием дистресса, переживаемого днем, поэтому приоритетное значение получают жалобы на психическое здоровье. Цель данного обзора – оценить доказательства причинно-следственной связи между ночными кошмарами и психиатрическими состояниями.

 

Облегчается ли психиатрическая симптоматика после проведения терапии ночных кошмаров (и наоборот)? Можно ли рассматривать появление кошмаров и степень их тяжести в качестве предикторов возникновения психиатрической симптоматики (и наоборот)?

 

ПТСР

 

Методологически качественные исследования подтверждают, что лечение кошмаров приводит к облегчению симптоматики ПТСР.

 

Кошмары до травматического события повышают вероятность развития ПТСР. Кошмары могут отражать уязвимость к травме и потенциальный риск ПТСР. 

 

Успешное лечение ПТСР приводит к снижению степени тяжести кошмаров. Собранных доказательств недостаточно, чтобы понять, влияет ли лечение ПТСР на все кошмары, или только на связанные с травмой.

 

Наличие симптомов ПТСР может считаться предиктором появления кошмаров, связанных с травматическим событием.

 

Ни в одном исследовании не оценивалось влияние лечения идиопатических ночных кошмаров до травмы на последующее развитие ПТСР. Еще меньше исследований оценивают путь от ПТСР к кошмарам, но в целом собранная информация говорит о двунаправленной связи между кошмарами и ПТСР.

 

Самоубийство

 

В двух небольших рандомизированных контролируемых исследованиях суицидальные тенденции оставались относительно стабильными у тех, кто проходил лечение от ночных кошмаров. Есть основания предполагать, что ночные кошмары могут быть причинно связаны с самоубийством, но в противоположном направлении – лечение ночных кошмаров может фактически предотвратить естественное исчезновение суицидальных идей.

 

Качественные лонгитюдные исследования говорят о другом – кошмары являются предиктором суицидальных идей, попыток и завершенных суицидов. В качестве переменной-медиатора выступает негативный аффект. Другой кандидат на роль медиатора – бессонница.

 

В то же время в группе пациентов с расстройствами шизофренического спектра, а также в группе подростков 12–14 лет ночные кошмары не являются предиктором суицидальности.

 

Ни в одном исследовании не оценивалась связь в направлении от суицидальных мыслей или попыток самоубийства к кошмарам.

 

Депрессия

 

Результаты исследований неоднозначны, но более качественные работы подтверждают мнение, что успешное лечение ночных кошмаров приводит к облегчению симптомов депрессии.

 

Такое улучшение наблюдается не во всех психиатрических группах: у пациентов, страдающих психозом (сопутствующая депрессия в таких случаях встречается часто), лечение ночных кошмаров не влияет на депрессивные симптомы. Возможно, в этой группе действуют факторы, на которые лечение кошмаров не способно воздействовать – например, утрата социальной роли, отсутствие контроля над психотическими симптомами.

 

Почти во всех лонгитюдных исследованиях проверялась гипотеза, что ночные кошмары могут быть фактором риска развития депрессивных симптомов. Качество исследований было в целом низким, а результаты – неоднозначными.

 

Ни в одном из исследований не изучалось то, как лечение депрессии влияет на ночные кошмары. Есть предварительные доказательства отсутствия связи между депрессией и возникновением кошмаров впоследствии.

 

Психоз

 

Имеются данные о том, что лечение ночных кошмаров у пациентов, страдающих манией преследования, ослабляет паранойю, но никак не влияет на галлюцинации.

 

Лонгитюдные исследования показывают, что детские кошмары выступают фактором риска психоза в более старшем возрасте.

 

Один из вопросов, не рассматриваемых в современной литературе, касается возможного наличия общих причинных факторов – лежащих в основе как ночных кошмаров, так и психотических симптомов. Например, имеются доказательства существования генетической предрасположенности одновременно к психотическим переживаниям и детским кошмарам. 

 

Исследования того, как лечение психоза влияет на кошмары, не проводились.

 

Тревожные расстройства

 

Лечение ночных кошмаров несколько облегчает симптомы тревожности.

 

Известно только одно исследование, посвященное тревожности как фактору риска возникновения ночных кошмаров. Тревожность и обсессивно-компульсивные симптомы интенсивнее у тех участников, кто впоследствии сообщал о еженедельных кошмарах. Связь между простой фобией и ночными кошмарами не выявлена.

 

Диссоциативные расстройства

 

Несмотря на то, что более половины лиц с диссоциативными расстройствами сталкиваются с повторяющимися ночными кошмарами, связь между ночными кошмарами и диссоциацией плохо изучена. Есть сообщения о том, что психотерапия ночных кошмаров практически никак не влияет на диссоциацию у лиц, подвергшихся травме. Вместе с тем есть данные, что лечение кошмаров воздействует на пациентов с бредом преследования, в рамках которого наблюдались диссоциативные симптомы. Не известно ни одного исследования, в котором изучалось бы развитие заболеваний и влияние терапии в направлении от диссоциации к кошмарам.

 

Расстройства личности

 

На ночные кошмары жалуется примерно половина пациентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ). Тем не менее потенциальная причинно-следственная связь между ночными кошмарами и симптомами ПРЛ остается плохо изученной. Опубликованы данные о том, что повторяющиеся детские кошмары связаны с появлением в более старшем возрасте, у подростков, симптомов ПРЛ.

 

Не известно ни одного исследования, в котором изучалось бы развитие заболеваний и влияние терапии в направлении от расстройств личности к ночным кошмарам.

 

Вызывает удивление тот факт, что ночным кошмарам посвящено так мало исследований. Всего 16 небольших клинических исследований потенциально могут дать представление о возможной причинно-следственной связи между ночными кошмарами и психиатрическими симптомами. Почти во всех исследованиях оценивалось направление от ночных кошмаров к другим проблемам с психическим здоровьем, но не обратное направление – от психиатрических болезней к ночным кошмарам. Чаще всего изучались депрессия, ПТСР и тревожность. При этом группы участников формировались со смещением в сторону пациентов с ПТСР – две трети исследований, посвященных лечению кошмаров, проведены с пациентами, которые либо подверглись травме, либо имели коморбидное ПТСР.

 

Понятно, почему ПТСР занимает такое место в подобных исследованиях. Результаты данного обзора показывают, что лечение одного изолированного симптома ПТСР – ночных кошмаров, связанных с травмой, – приводит лишь к умеренному улучшению ПТСР в целом, но при этом лечение ПТСР приводит к значительному сокращению ночных кошмаров.

 

Автор перевода: Филиппов Д. С. 

 

Редактура: Явлюхина Н. Н.

 

Источник: Sheaves B., Rek S., Freeman D. Nightmares and psychiatric symptoms: A systematic review of longitudinal, experimental, and clinical trial studies // Clinical Psychology Review. – 2022. – С. 102241.