Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)
Если пациент не отвечает на лечение СИОЗС, первое, что нужно сделать – оптимизировать дозу. Доказано, что дозы, превышающие максимум, установленный производителями, эффективны. Современные рекомендации Американской психиатрической ассоциации допускают назначение доз до 60 мг/сут эсциталопрама, 120 мг/сут флуоксетина, 450 мг/сут флувоксамина, 100 мг/сут пароксетина и 400 мг/сут сертралина.
При лечении тяжелого депрессивного расстройства высокие дозы СИОЗС связаны с увеличением бремени побочных эффектов без повышения эффективности. Но у пациентов с ОКР более высокие дозы СИОЗС эффективнее, чем низкие или средние дозы. Например, в исследовании пациентов, не отвечавших на сертралин в дозе 200 мг/сут, титрование дозы до 400 мг/сут привело к ослаблению симптомов (с аналогичной переносимостью) по сравнению с первоначальной дозой.
Однако повышенные дозы СИОЗС связаны с увеличением вероятности отказа от лечения из-за побочных эффектов (таких как расстройство желудочно-кишечного тракта или сексуальные побочные эффекты), поэтому необходимо внимательно наблюдать за состоянием пациента после повышения дозы. Среди СИОЗС, циталопрам, в частности, может приводить к удлинению интервала QT. В настоящее время FDA (агентство-регулятор Минздрава США) рекомендует избегать доз, превышающих 40 мг/сут (и 20 мг/сут у пожилых пациентов), что делает циталопрам потенциально проблематичным выбором для лечения ОКР, учитывая, что для достижения клинической эффективности могут потребоваться дозы до 120 мг. Нет ясности в вопросе, может ли эсциталопрам, терапевтически активный энантиомер циталопрама, увеличивать интервал QT, но, тем не менее, в дозах, превышающих максимальные, эсциталопрам следует применять с осторожностью. При применении циталопрама или эсциталопрама в любой дозе пожилым людям или лицам с сердечными заболеваниями в анамнезе может потребоваться электрокардиографический мониторинг (ЭКГ).
По сравнению с депрессивным расстройством, для устранения симптомов ОКР часто требуется более длительный курс СИОЗС, поэтому рекомендуется курс продолжительностью не менее 8-12 недель (и не менее 4-6 недель в максимально допустимой дозе). Нет доказательств того, что уровни СИОЗС в крови коррелируют с эффективностью лечения ОКР.
Перейдите на другой препарат
Если ответ на СИОЗС неудовлетворителен, несмотря на адекватную дозу и адекватную продолжительность лечения, следует сменить препарат. Новый препарат можно выбрать из числа других СИОЗС, СИОЗСиН или кломипрамина.
Венлафаксин и дулоксетин могут быть эффективными при лечении ОКР, хотя результаты немногочисленных исследований СИОЗСиН неоднозначны.
Была высказана идея о том, что аугментация флуоксетина буспироном (агонистом 5-HT1A) может принести пользу при лечении резистентного ОКР – исходя из этого можно предположить, что полезными будут новые серотонинергические препараты с активностью, нацеленной на 5-HT1A, такие как вортиоксетин и вилазодон.
Кломипрамин, трициклический антидепрессант, был первым средством, продемонстрировавшим эффективность при лечении ОКР. Мета-анализы 2014-15 гг. показали, что кломипрамин более эффективен, чем СИОЗС. Однако более поздние исследования, сравнивающие кломипрамин с СИОЗС, поставили под сомнение идею о том, что кломипрамин превосходит СИОЗС. Более того, по сравнению с СИОЗС, кломипрамин связан с более тяжелым бременем побочных эффектов, включая антихолинергические эффекты (например, сухость во рту, запор), антигистаминергические эффекты (например, седативный эффект, увеличение веса), анти-альфа-адренергические эффекты (например, гипотензия), аритмогенный потенциал (требующий мониторинга ЭКГ) и снижение судорожного порога. Чтобы снизить риск токсичности, следует избегать доз кломипрамина, превышающих максимальную дозу 250 мг, а также следует выполнять анализы крови для контроля над комбинированным уровнем кломипрамина и его метаболита десметилкломипрамина ниже 500 нг/мл. Учитывая эти проблемы, СИОЗС остаются препаратами первой линии выбора.
Дополните другим лекарством
Когда пациент не отвечает на монотерапию, разумно добавить в схему лечения дополнительный препарат. Эффективность аугментации антипсихотическими препаратами подтверждается качественными доказательствами. Наибольшей эффективностью обладают рисперидон и арипипразол. Рекомендуются низкие дозы антипсихотических препаратов (например, рисперидон до 3 мг/сут, арипипразол до 15 мг/сут), учитывая связанные с ними побочные эффекты, в числе которых увеличение веса, метаболический синдром и поздняя дискинезия, которая встречается реже при применении атипичных нейролептиков. Примерно треть пациентов с резистентным ОКР будут реагировать на аугментацию антипсихотическими препаратами; этот показатель может быть несколько выше у пациентов с сопутствующими двигательными тиками или синдромом Туретта.
Недавно обнаруженные свидетельства аномальной нейротрансмиссии глутамата при ОКР побудили к проведению исследований, в которых в качестве дополнительных препаратов при резистентном ОКР изучались модуляторы глутамата. Лучше всего доказана польза N-ацетилцистеина (NAC), в диапазоне от 600 мг/сут до 3000 мг/сут, в разделенных дозах.
Исследования модуляторов глутамата ламотриджина (до 100 мг/сут), топирамата (до 400 мг/сут), рилузола (до 100 мг/сут), мемантина (до 20 мг/сут) и кетамина (в/в, разовая доза 0,5 мг/кг) дали предварительные доказательства их эффективности при добавлении к СИОЗС у пациентов с резистентным ОКР. В отчетах о клинических случаях описано действие интраназального кетамина на симптомы ОКР.
Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)
Автор: Филиппов Д.С.
Источник: Kayser RR. Pharmacotherapy for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry. 2020;81(5):19ac13182