Антипсихотики остаются терапией первой линии для больных шизофренией, несмотря на то, что их эффективность порой может оказываться меньше ожидаемой, а побочные эффекты наоборот более выраженными, чем хотелось бы. Психологические же вмешательства, такие как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), неизменно предлагаются как добавочная (вспомогательная) терапия.
Однако в последнее время появились утверждения, что психологические вмешательства столь же эффективны, как и антипсихотики. В частности, в обоих изданиях Understanding Psychosis and Schizophrenia Британского психологического общества смело заявляется, что “…общепризнано, что в среднем польза от КПТ для пациентов примерно такая же, как от приема психотропных препаратов”.
Некоторые расширили это утверждение вплоть до заверения, что психологические вмешательства могут выступать альтернативой фармакотерапии (например, Morrison, 2019). Учитывая отсутствие прямых сравнительных исследований антипсихотиков и психотерапии, столь радикальные высказывания основаны на простом сравнении эффективности препаратов и психотерапии в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Но насколько корректна столь простая и прозрачная манера сравнения фармако- и психотерапии? Или же они настолько различны что мы просто пока что не можем сделать никаких выводов о сопоставимой эффективности?
Bighelli с соавторами сравнили РКИ на основе их собственных ранее выполненных систематических обзоров фармакологических (Leucht et al, 2017) и психологических (Bighelli et al, 2019) вмешательств при шизофрении. Эти всеобъемлющие, современные обзоры фокусировались на редукции продуктивной симптоматики в качестве основного результата лечения.
В ходе анализа было проведено сравнение 80 исследований антипсихотиков (18271 участник) и 53 исследований (4068 участников), в которых оценивалась эффективность различных видов психотерапии (КПТ, метакогнитивный тренинг, mindfulness, терапия принятия и ответственности, консультирование, основанное на личном опыте, интегративная терапия, фокусирующаяся на галлюцинаторном синдроме и терапия AVATAR).
Риск систематической ошибки независимо оценивался двумя исследователями с использованием инструмента Cochrane Risk of Bias. Было выявлено, что ни один из рисков не превышал 25% в исследованиях препаратов, однако в психотерапевтических исследованиях значения 5 из 8 видов возможной систематической ошибки были значительно выше.
Риск систематической ошибки: исследования эффективности препаратов
Риск систематической ошибки: исследования эффективности психотерапии
…Наши результаты показывают, что фармакотерапия и психотерапия при шизофрении не могут выступать взаимозаменяемыми методами лечения, их следует предлагать разным пациентам и на разных стадиях течения болезни.
Основной вывод заключается в том, что исследования эффективности антипсихотиков и исследования эффективности психотерапии при шизофрении значительно отличаются по ключевым аспектам их дизайна, их относительным рискам систематической ошибки и характеристикам вовлеченных пациентов.
При этом в каждом сравнительном исследовании, где отмечались различия, по-видимому, величина эффекта для психотерапии преувеличена. Хотя психотерапевтические исследования дольше по продолжительности, выборка в них составляет примерно четверть от выборки в исследованиях эффективности препаратов и набрана из гораздо меньшего числа исследовательских центров. Следует также отметить, что продолжительность исследования, число участников и то, как в исследованиях решается проблема с выбывшими участниками, скорее всего будут влиять друг на друга. Представляется возможным, что большая продолжительность психотерапевтических исследований может приводить к большему выбыванию, влияя на уже небольшие (маломощные) исследования, которые затем усугубляются невозможностью использовать статистический анализ всех рандомизированных пациентов. Эти факторы, наряду с отсутствием слепой оценки результатов в одном из четырех психотерапевтических исследований и использование лиц в листе ожидания в качестве контрольной группы – все сводятся к потенциальному завышению и получению в итоге ненадежных положительных результатов в психотерапевтических исследованиях. Схожая картина возникает, если мы рассмотрим различия в характеристиках набираемых пациентов. Наиболее важно то, что в исследования препаратов набираются более тяжелые пациенты, которые, как правило, чаще находились в стационаре, и у которых была больше продолжительность заболевания. Именно такие пациенты могут быть менее чувствительны к вмешательству (Rabinowitz et al, 2014).
Опасения по поводу спонсорства фармкомпаний в фармакологических исследованиях хорошо задокументированы. Однако конфликты интересов не всегда являются финансовыми, и Bighelli с соавторами описывают высокий уровень личной заинтересованности исследователя при проведении психотерапевтических исследованиях. Исследователи, оценивающие эффективность собственных психологических вмешательств, несомненно заинтересованы в том, чтобы сообщать о лучших результатах (что может усугубляться отсутствием слепой оценки результатов). И в самом деле, личная заинтересованность исследователя может преувеличивать эффект в исследованиях эффективности психотерапии при шизофрении (Turner et al 2014).
В настоящее время психотерапевтические исследования редко сообщают о личной заинтересованности исследователя как о потенциальном конфликте интересов, но в будущих исследованиях такое упоминание должно стать необходимым и оно будет полезным для мета-анализов,чтобы затем оценить степень влияния.
Один из неоспоримых выводов состоит в том, что РКИ психологических вмешательств должны выйти на новый уровень, и это действительно достижимо в ряде областей. Возможно обеспечить слепую оценку результатов, увеличить размер выборки для повышения мощности исследования, адекватного решения вопроса выбывания, выбрать соответствующие контрольные группы, проводить пререгистрацию протоколов, чтобы избежать выборочной отчетности и декларировать любую вовлеченность исследователя как потенциальный конфликт интересов.
Систематические обзоры как антипсихотиков, так и психологических вмешательств проводились одной и той же командой, поэтому являются методологически согласованными в плане поиска и извлечения данных, оценок исследования и т.д. Оба исследования следовали рекомендациям PRISMA, включали как опубликованные, так и неопубликованные данные исследований и имели предварительно зарегистрированные протоколы на веб-сайте PROSPERO (регистрационные номера CRD42013003342 и CRD42017067795).
Одним из очевидных выводов из этого элегантного обзора является то, что исследования эффективности антипсихотиков и психотерапии настолько отличаются, что сравнение их эффективности является чрезмерным упрощением, несомненно, вводящим в заблуждение. Как тогда ответить на вопрос: “Следует ли поддерживать людей с психозом в выборе когнитивной терапии как альтернативы антипсихотической терапии?”
Текущий ответ звучит так. Сравнение исходов лечения при сравнении исследований эффективности психотерапии и фармакотерапии скорее всего вводит в заблуждение, учитывая огромные различия в методологии исследований, типах набранных пациентов и риске системной ошибки. В целом большинство этих различий, вероятно, будет способствовать преувеличению успешности психотерапии (и, возможно, преуменьшению успешности психофармакотерапии).
Автор перевода: Лафи Н.М.
Источник: Bighelli I, Leucht C, Huhn M, Reitmeir C, Schwermann F, Wallis S, Davis JM, Leucht S. (2019) Are Randomized Controlled Trials on Pharmacotherapy and Psychotherapy for Positive Symptoms of Schizophrenia Comparable? A Systematic Review of Patient and Study Characteristics, Schizophrenia Bulletin, sbz090, https://doi.org/10.1093/schbul/sbz090
Другие источники:
Публикации Института статистики в сфере здравоохранения (Institute for Health Metrics and Evaluation), исследовательского центра…
Опубликованное в марте 2024 г. исследование, посвященное резистентной депрессии, показало относительную эффективность транскраниальной магнитной…
Эффективность антидепрессантов в качестве поддерживающего лечения хорошо доказана. При проведении такого лечения важно понимать,…
Расстройства пищевого поведения (РПП) связаны с риском преждевременной смерти, суицидальным и самоповреждающим поведением. Слишком…
В одном из номеров журнала Psychiatry Research было опубликовано исследование, выполненное Siiri Eskelinen et…
Материал приготовлен при поддержке психиатрической клиники “Доктор САН” в Санкт-Петербурге (doctorsan.ru) +7 812 407-18-00 …