Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

 

Наиболее эффективным методом лечения госпитализированных пациентов с тяжелой психотической депрессией остается электросудорожная терапия (ЭСТ). Комбинация антидепрессанта (трициклического [ТЦА], селективного ингибитора обратного захвата серотонина [СИОЗСН] или ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина [СИОЗС]) и антипсихотика продолжает оставаться наиболее предпочтительным фармакологическим методом, когда ЭСТ является недоступным/отложенным вариантом. Со времени последнего обновления новые данные, как правило, подтверждают использование венлафаксина в качестве антидепрессанта первой линии. Что касается антипсихотиков, то как оланзапин, так и кветиапин имеют доказательства, демонстрирующие их эффективность. Тем не менее может быть разумно попробовать другие атипичные антипсихотики с более благоприятными профилями безопасности (например, зипрасидон или арипипразол). Новые данные также свидетельствуют о том, что поддерживающая терапия эффективна по крайней мере в течение четырех месяцев.

 

Если комбинация антидепрессанта и антипсихотика дает неудовлетворительный результат, а ЭСТ по-прежнему неприемлема или нецелесообразна, вторая линия терапии может проводиться с заменой антидепрессанта. После того, как два испытания комбинированной терапии потерпели неудачу (и, опять же, ЭСТ не является вариантом), алгоритм продолжает рекомендовать увеличение дозы лития. Ограниченные данные также свидетельствуют о рассмотрении вопроса о переходе на монотерапию клозапином. Когда комбинированная терапия невозможна, данные свидетельствуют о том, что монотерапия ТЦА может быть более эффективной, чем СИОЗСН или СИОЗС. Однако проблемы безопасности и возможный повышенный риск обострения психоза являются неблагоприятными факторами для монотерапии ТЦА. ЭСТ или добавление антипсихотика следует пересмотреть, если монотерапия антидепрессантами оказалась безуспешной.

 

Алгоритм лечения социального тревожного расстройства

(скачать в pdf и любоваться)

 

(1) У пациента тяжелая психотическая депрессия

 

• Алгоритм начинается с обсуждения с пациентом проведения электросудорожной терапии (ЭСТ).
• ЭСТ рекомендована госпитализированным тяжелобольным пациентам, и рассматривается как наиболее эффективный метод лечения психотической депрессии, действующий быстрее, чем фармакологические методы и сокращающий время пребывания в больнице при условии, что терапия начата в течение пяти дней после госпитализации.
• Тем не менее у доказательной базы ЭСТ есть недостатки и вдобавок к этому до сих пор невыясненным остается вопрос о продолжительности эффекта ЭСТ.
• Несмотря на очевидную эффективность, у ЭСТ есть ряд проблем, в том числе ограниченная доступность и побочные эффекты, в первую очередь, ухудшение памяти. Кроме того, в некоторых исследованиях сообщалось о высокой частоте рецидивов психотической депрессии после хорошего ответа на ЭСТ.
• Пациенты и члены их семьи могут отказаться от ЭСТ, а некоторым пациентам этот вид терапии не рекомендуется из-за сопутствующих заболеваний.

 

(2) Варианты фармакологического лечения

 

• В тех случаях, когда степень тяжести заболевания не высокая, или когда пациент отказывается от ЭСТ, или проведение ЭСТ невозможно, рекомендуется фармакологическое лечение.
• Комбинировання терапия антидепрессантом и антипсихотиком действует лучше, чем монотерапия антидепрессантом или антипсихотиком.
• Кокрейновский метаанализ 2009 г. говорит, что лучшим вариантом для начала лечения является монотерапия антидепрессантами, а затем, если нет результата, рекомендуется комбинированная терапия антидепрессант+антипсихотик. Тем не менее в данном алгоритме лечение первой линии – это комбинированная терапия, а не монотерапия.

 

(2a) ТЦА + антипсихотик

 

Как было указано в данном алгоритме версии 2008 г., комбинация ТЦА с антипсихотическими препаратами показывает результат, превосходящий результат монотерапии ТЦА. Авторы Кокрейновского метаанализа рассмотрели только два из четырех ключевых исследований. Но даже, принимая во внимание недостатки этих исследований, нужно признать значительные преимущества комбинированного лечения.

 

(2b) СИОЗС + антипсихотик

 

• В практике лечения депрессии СИОЗС вытеснили ТЦА потому что они превосходят их по безопасности. При этом есть данные, которые подтверждают, что ТЦА более эффективны, особенно у мужчин и у пациентов с тяжелой депрессией. К сожалению, прямые сравнения комбинаций СИОЗС+антипсихотик и ТЦА+антипсихотик при психотической депрессии не проводились.
• Комбинация СИОЗС плюс типичный или атипичный антипсихотик эффективнее, чем монотерапия антипсихотиками, но прямых сравнений комбинации с монотерапией СИОЗС не проводилось. Таким образом, превосходство комбинации СИОЗС+антипсихотик над монотерапией СИОЗС обоснованно слабее, чем превосходство комбинации ТЦА+антипсихотик над монотерапией ТЦА.

 

(2c) СИОЗСиН + антипсихотик

 

Есть данные, говорящие о том, что комбинация СИОЗСиН+антипсихотик действует эффективнее, чем монотерапия СИОЗСиН или ТЦА. Неизвестно, действует ли такая комбинация эффективнее чем комбинации ТЦА+антипсихотик или СИОЗС+антипсихотик.

 

Какой антидепрессант выбрать? 

 

• Несмотря на ограниченность доказательной базы, комбинация антидепрессанта с антипсихотиком является средством первой линии при лечении психотической депрессии.
• Прямые сравнения комбинаций с ТЦА, СИОЗС и СИОЗСиН не проводились.
• Ранее, опираясь на косвенные доказательства, был сделан вывод о преимуществах ТЦА в том, что касается эффективности, и преимуществах СИОЗС в том, что касается безопасности, включая риск передозировки (при назначении ТЦА нужно помнить о том, что у пациентов с психотической депрессией повышен риск суицидальной передозировки).
• Более современные данные говорят об эффективности комбинации СИОЗСиН (венлафаксин) с антипсихотиком. По безопасности венлафаксин превосходит ТЦА. 
• Венлафаксин рекомендуется использовать в качестве антидепрессанта для применения в комбинированной терапии.
• Нет никаких доказательств, подтверждающих пользу других типов антидепрессантов (бупропион, миртазапин, ИМАО) при психотической депрессии.

 

Какой антипсихотик выбрать?

 

• Прямые сравнения относительной эффективности и безопасности различных типичных и атипичных антипсихотиков не проводились. Анализ косвенных доказательств не дает никаких оснований для рекомендаций какого-либо препарата в качестве самого эффективного. 
• Известны исследования, которые показали, что в составе комбинированной терапии эффективно действуют кветиапин и оланзапин. Кветиапин действует эффективнее оланзапина и других атипичных антипсихотиков при других депрессивных расстройствах, например, при биполярной депрессии. На этом основании можно предположить, что кветиапин является препаратом выбора при психотической депрессии.
• Что касается вопросов безопасности, то у типичных антипсихотиков повышен риск поздней дискинезии по сравнению с атипичными антипсихотиками, особенно у пациентов с психотическими расстройствами настроения. Атипичные антипсихотики часто приводят к увеличению веса и метаболическим проблемам – особенно оланзапин, причем увеличение веса находится в обратной связи с возрастом (чем моложе пациент, тем больше прибавка в весе).
• Кветиапин тоже вызывает увеличение веса. Кроме того, он может приводить к удлинению интервала QTc, в связи с чем не рекомендуется сочетать его с циталопрамом, который тоже может удлинять интервал QTc.
• Исходя из того, что оланзапин и кветиапин эффективны при комбинированном лечении психотической депрессии, несмотря на различия в их фармакодинамических  характеристиках (например, оланзапин сильно связан с рецептором дофамина второго типа, а кветиапин слабо связан), можно использовать другие антипсихотики с более благоприятным профилем безопасности, даже если их эффективность не так хорошо доказана.

 

Как долго должна длиться терапия после окончания острой фазы?

 

Данный алгоритм относится к лечению острых состояний. Поддерживающая терапия изучена хуже. Есть доказательства того, что поддерживающая терапия должна длиться как минимум 4 месяца. При этом нужно учитывать долгосрочные метаболические побочные эффекты оланзапина. Если метаболические побочные эффекты вызывают беспокойство, возможно, стоит перейти на другой антипсихотик или отменить антипсихотик. Если у пациента наблюдались суицидальные мысли во время депрессии, антипсихотик следует отменять с особенной осторожностью.

 

Если первая комбинация не дала результата, назначьте другую:

 

• Если комбинация СИОЗС+антипсихотик не дала результата, замените антидепрессант на венлафаксин пролонгированного действия или ТЦА. У этого шага относительно слабая доказательная база, но, по крайней мере, у такой замены больше оснований, чем у замены одного антипсихотика на другой.
• Если пациент изначально принимал венлафаксин в сочетании с антипсихотиком, то венлафаксин рекомендуется заменить на ТЦА.
• Если пациент изначально лечился комбинаций ТЦА+антипсихотик, рекомендуется заменить ТЦА на СИОЗС или СИОЗСиН.
• В данном пункте алгоритма, несмотря на ограниченность доказательств, рекомендуется замена антидепрессанта. В то же время следует вновь рассмотреть возможность проведения ЭСТ, учитывая ее эффективность у пациентов, не отвечающих на фармакологическое лечение.

 

Если две комбинации не дали результата, рекомендована ЭСТ:

 

ЭСТ – эффективный метод в тех случаях, когда пациент не отвечает на  адекватные курсы комбинированной терапии.

 

(5) Если две комбинации не дали результата, а ЭСТ невозможно провести (или ЭСТ не дала результата), то рекомендуется добавление лития

 

В такой ситуации рекомендована аугментация литием, чья эффективность проверялась у пациентов, принимавших комбинацию антидепрессант+антипсихотик.

 

(6) Если две комбинации и аугментация литием не дали результата, проведите ЭСТ

 

• В такой ситуации лучший вариант – ЭСТ.
• К возможным вариантам относится клозапин, об эффективности которого известно из описаний нескольких клинических случаев.
• Еще один вариант – добавление метилфенидата – известен только лишь по описанию единичного клинического случая.

 

(7a) Монотерапия ТЦА

 

• Иногда может быть применена монотерапия антидепрессантом (например, из-за опасений побочных эффектов антипсихотиков).
• ТЦА эффективны при многих разновидностях психотической депрессии. Их эффективность превосходит пользу монотерапии антипсихотическими препаратами. 
• Есть данные, свидетельствующие о том, что ТЦА действуют лучше, чем СИОЗС. 
• Амоксапин не рекомендуется из-за связанного с ним риска поздней дискинезии.

 

(7b) Монотерапия СИОЗС, СИОЗСиН

 

• Есть доказательства эффективности флувоксамина, сертралина, пароксетина и венлафаксина.
• Эффективность монотерапии СИОЗС и венлафаксином доказана, но все же доказательства слабее, чем у монотерапии ТЦА. В то же время у ТЦА есть проблемы с безопасностью, а также при монотерапии ТЦА повышен риск обострения психоза.

 

 

---

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

 

Автор перевода: Филиппов Д. С.

 

Научная редактура: Касьянов Е. Д.

 

Источник: Michael Tang, David N. Osser “The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: 2012 Update on Psychotic Depression” in Osser, D. (2020). Psychopharmacology algorithms: Clinical guidance from the psychopharmacology algorithm project at the Harvard South Shore psychiatry residency program. Wolters Kluwer Health