Выявление психических заболеваний у пациентов с расстройством аутистического спектра (РАС) обычно представляет собой сложную задачу. Особенно трудно отличить РАС от шизофрении (ШЗ), так как оба этих состояния имеют схожие симптомы. Проблемы разделения двух расстройств или диагностики их коморбидного течения особенно актуализируются людей, которые редко используют слова при общении. Таким образом, у пациентов с РАС (особенно в сочетании с умственной отсталостью, (УО)) выявление психоза может быть сложной клинической задачей. В данной статье приведен обзор гипотез о сходстве и различиях РАС и ШЗ, их коморбидности, а также описаны признаки, по которым можно заподозрить психоз у пациентов с РАС.

 

Расстройство аутистического спектра (РАС) и психотические расстройства/шизофрения (ШЗ) являются отдельными расстройствами в DSM-5. Из-за перекрывающихся симптомов и повышенной частоты сопутствующих заболеваний они могут представлять собой диагностическую и терапевтическую проблему в клинической практике.

 

РАС классифицируется как нарушение развития нервной системы с манифестом в очень раннем детстве. Диагноз, согласно DSM-5, требует существенного нарушения социальной коммуникации и социального взаимодействия, а также ограниченного, повторяющегося поведения и/или интересов. Распространенность РАС составляет около 1%, а УО, по оценкам, присутствует примерно у 45% людей с РАС. Наоборот, РАС обнаруживается примерно у 20% детей с УО.

 

Шизофрения классифицируется как спектр психических заболеваний, при которых у пациента проявляются бред, галлюцинации, дезорганизованные речь и поведение, а также негативные симптомы.

 

В настоящее время является актуальным вопрос о дифференциальной диагностике этих патологий, а также о возможности их сочетания друг с другом. Предполагается, что шизофрения чаще встречается у людей с аутизмом по сравнению с населением в целом. Однако оценки сопутствующей ШЗ и РАС в разных исследованиях сильно отличаются.

 

Сходства

 

Как при РАС, так и при ШЗ страдает понимание событий и ситуаций с точки зрения других людей, имеются трудности в социальном взаимодействии и межличностных отношениях. Также сообщается о перекрывающихся симптомах этих расстройств: трудности с адаптацией к новым условиям среды, наличие специфических интересов, странного поведения (стереотипии, гримасы), нарушение формального мышления. В обоих случаях часто возникновение кататонического синдрома (Chisholm et al. 2015). Кроме того, некоторые симптомы, имеющие разную этиологию, схожи друг с другом и могут затруднять дифференциальную диагностику РАС и ШЗ: аномальную сенсорную чувствительность при РАС можно спутать с галлюцинациями, трудности восприятия и понимания собеседника – с бредом при ШЗ (например, трудности в распознавании эмоций при РАС могут быть истолкованы как параноидный бред), аутистический дефицит общения – с дезорганизованной речью при ШЗ, поведенческие проблемы при РАС – с дезорганизованным поведением при ШЗ, аутичные социальные и адаптивные нарушения – с негативными симптомами (апатией, социальной изоляцией, абулией и др.) (Cashin et al. 2016). 

 

Различия

 

РАС развивается в раннем детстве, в то время как психотические расстройства, в т.ч. ШЗ, впервые дебютируют обычно в позднем подростковом возрасте. Трудности с коммуникацией при РАС более ранние, заметные и устойчивые, чем при ШЗ и других психозах. При РАС встречаются чаще сопутствующие умственная отсталость и эпилепсия. Соотношение мужчин и женщин более высокое в сторону мужчин при РАС. Также считается, что развитие мозга различается при РАС и шизофрении: имеется «чрезмерный рост» при РАС и «недостаточный рост» при шизофрении (Chisholm et al. 2015). Кроме того, согласно гипотезе «гипогиперинтенциональности», важное отличие наблюдается в ментализации. Шизофрения предполагает чрезмерное приписывание намерений другим людям и усложнение ситуаций, в то время как при РАС человек склонен недооценивать намерения других. По некоторым гипотезам, «гиперментализирующий» мозг у пациентов с шизофренией может исключать у них наличие РАС (Zhou et al. 2019).

 

Гипотезы о возможной коморбидности РАС и ШЗ

 

В настоящее время на этот счет нет однозначного мнения. Было описано несколько гипотез о совпадении этих двух состояний. Согласно «модели повышенной уязвимости» наличие одного заболевания может быть предрасполагающим фактором для другого. Общие факторы риска («модель ассоциированных обязательств») и большая причинная неоднородность («модель множественных перекрывающихся этиологий») обоих расстройств способствует определенному перекрытию (Sunwoo et al. 2020).

 

Однако гипотеза «гипогиперинтенциональности» утверждает, что при РАС наблюдается гипоментализация, а при психозах — гиперментализация мозга. Это означает, что, хотя внешне оба расстройства имеют сходство, лежащие в их основе процессы сильно различаются. Эта гипотеза несовместима с «моделью повышенной уязвимости», поскольку гиперментализированный мозг у людей с психотической уязвимостью с большей вероятностью защищает их от РАС (Casacchia et al. 2004). Трудная дифференциация между основными симптомами (например, из-за ограниченности диагностических инструментов) и возможная неправильная маркировка, отчасти из-за разделения детской и подростковой психиатрии и взрослой психиатрии, увеличивают путаницу. Некоторые даже утверждают, что повышенная сопутствующая патология частично связана с ошибочным диагнозом, а не с фактической сопутствующей патологией (Kincaid et al. 2017).

 

Диагноз одновременного аутизма и шизофрении впервые был разрешен в МКБ-10 и DSM-4. На сегодняшний день классификация DSM-5 допускает возможность коморбидности этих расстройств с некоторыми условиями: «Если в анамнезе есть расстройство аутистического спектра, дополнительный диагноз шизофрении ставится только в том случае, если прошло не менее одного месяца (или меньше, если при успешном лечении) отмечаются бред или галлюцинации» (Moerloose et al. 2023).

 

Для клинической практики все это ставит важные дифференциально-диагностические задачи. Имеется множество руководств по лечению обоих расстройств по отдельности, но мало что известно о подходе к коморбидному РАС и шизофрении/психотическому расстройству. Учитывая описанную сложность, это совсем не очевидно. В диагностическом процессе здесь очень велико значение анамнеза развития и объективных сведений из анамнеза заболевания.

 

Bakken T. et al. (2021) в своем обзоре определили критерии, по которым можно заподозрить коморбидность этих состояний, особенно у людей с интеллектуальной недостаточностью, когда у них затруднено вербальное общение.

 

Пациенты с диагнозом как РАС, так и ШЗ могут казаться дезорганизованными. Большинство пациентов в общей популяции смогут сообщить о бреде и галлюцинациях, в то время как пациенты с РАС, в т.ч. хорошо адаптированные без УО или с легкой УО, могут стать недоступными вербально во время эпизодов острого психоза. Как правило, у людей с РАС снижена способность к самоанализу, что может усложнить сообщение о симптомах психического заболевания. Кроме того, люди с РАС зачастую не понимают, что такое нормальное мышление, и, как правило, не говорят, когда у них возникают неприятные мысли или галлюцинации. Следовательно, облегчение невербального общения с пациентом и навыки наблюдения за симптомами в повседневном общении являются необходимыми условиями как для выявления, так и для лечения пациентов с коморбидным РАС и ШЗ.

 

О бреде и галлюцинациях пациенты с РАС и УО могут сообщать, когда самая острая фаза уже позади. Однако бред можно легко спутать с чертами аутизма.  Люди с РАС часто используют фразы, понятные только людям, которые хорошо их знают, это явление часто называют идиосинкразической речью. Например, женщина с РАС и легкой формой УО с детства была очарована выделением мочи из тела (Bakken et al. 2009). Из-за этого увлечения она разработала систему ранжирования других людей от хороших и заслуживающих доверия до незначительных. Когда она говорила о ком-то, у кого были «действительно большие почки», это означало, что это был хороший человек. Большие почки производят много мочи.

 

Одной из описанных особенностей бреда является «наличие воображаемого друга». Однако наличие воображаемых друзей типично для детей школьного возраста. Поскольку люди с РАС, и особенно люди с УО от умеренной до тяжелой, будут отставать как в когнитивном, так и в эмоциональном плане, наличие воображаемых друзей может быть адекватно связано со стадией развития и, следовательно, не должно приниматься за психотический симптом. Однако, если пациенты сообщают, что воображаемый друг контролирует их, следует заподозрить психоз.

 

Галлюцинации

 

Галлюцинации наиболее достоверно оцениваются, когда о них непосредственно сообщает пациент. Наблюдения «предполагаемых галлюцинаций» или «галлюцинаторного поведения» следует рассматривать как психотические симптомы только в том случае, если они наблюдаются одновременно с другими психотическими симптомами. Например, «разговоры с самим с собой вслух» часто наблюдается у людей с аутизмом, и, вероятно, по большей части это способ обработки переживаний в течение дня (Bakken et al. 2021).

 

Дезорганизованные речь и поведение

 

Люди с РАС имеют когнитивные нарушения и нарушения обработки информации, которые влияют на их мышление и речь.  Такие пациенты, как правило, демонстрируют большую настойчивость и скудость выразительных жестов. Кроме того, люди с РАС обычно имеют проблемы с чередованием и поддержанием тем с собеседником, принятием его точки зрения. Последнее редко наблюдается у больных ШЗ в ремиссии. Однако у пациентов с РАС в острой психотической фазе будут проявляться те же признаки дезорганизованной речи, что и при ШЗ: бессвязная речь («словесная окрошка») и речевой напор. Поведение пациентов с РАС может быть идиосинкразическим, что подчеркивает необходимость глубокого знания способов поведения конкретных пациентов для исключения или подтверждения дезорганизованности их поведения. Если специалисты плохо знают пациента, им может быть трудно судить, дезорганизован он или нет. Например, когда Питер, страдающий РАС и тяжелым расстройством личности, направляется к журнальному столику, у него есть грандиозная рутина: он касается дверей и телевизора, дважды сгибает колени и т. д., прежде чем он подходит к журнальному столику. Такое поведение является его «нормальным» способом поведения, но оно может показаться сильно запутанным, если этот сложный ритуал неизвестен наблюдателю (Bakken et al. 2010).

 

Негативные симптомы

 

Поскольку нарушения исполнительных функций наблюдаются как при РАС, так и при ШЗ, нельзя предполагать, что такие нарушения у пациента с РАС являются частью ШЗ. Однако следует брать во внимание и ставить под вопрос диагностики ШЗ случаи, когда апатия, потеря мотивации, выражение инициативы с кем-то общаться представляют собой заметное изменение привычного функционирования пациента.

 

Сбор объективного анамнеза

 

Сторонняя информация особенно важна в диагностическом процессе, когда у пациента есть РАС, нарушения вербальной речи, а также подозрение на психоз. Клиницисту необходимо опросить родственников и опекунов об определенных чертах «нормального» поведения пациентов, помня об идиосинкразии. Также очень важно спрашивать родственников о появлении конкретных поведенческих симптомах ШЗ: дезорганизации, проявляющейся в виде грубой дезориентации, проблемах с последовательностью действий, усиление социальной изоляции, причудливой двигательной активности и неожиданной агрессии (Bakken et al. 2021).

 

Автор перевода: Мудракова Т. А.

 

Источники:

 

1.     Bakken T.L. Behavioural equivalents of schizophrenia in people with intellectual disability and autism spectrum disorder. A selective review.  Int J Dev Disabil 2021; 67 (5): 310-317.
2. Chisholm K, Lin A, Abu-Akel A, e.a. The association between autism and schizophrenia spectrum disorders: A review of eight alternate models of co-occurrence. Neurosci Biobehav Rev 2015; 55: 173-83.
3.     Cashin, A. Autism spectrum disorder and psychosis: A case study. J Child Adolesc Psychiatr Nurs 2016; 29: 72-8.
4.     Zhou HY, Yang HX, Gong JB, e.a. Revisiting the overlap between autistic and schizotypal traits in the non-clinical population using meta-analysis and network analysis. Schizophren Res 2019; 212: 6-14.
5.     Kincaid DL, Doris M, Shannon C, e.a. What is the prevalence of autism spectrum disorder and ASD traits in psychosis? A systematic review. Psychiatry Res 2017; 250, 99-105.
6.     Sunwoo M, O’Connell J, Brown E, e.a. Prevalence and outcomes of young people with concurrent autism spectrum disorder and first episode of psychosis. Schizophr Res 2020; 216: 310-5.
7.     Bakken, T. L., Eilertsen, D. E., Smeby, N. A. and Martinsen, H. The validity of disorganised behaviour as an indicator of psychosis in adults with autism and intellectual disability: A single case study. Mental Health Aspects of Developmental Disabilities. 2009; 12: 17–22.
8.     Bakken, T. L., Helverschou, S. B., Eilertsen, D. E., Heggelund, T., Myrbakk, E. and Martinsen, H. Psychiatric disorders in adolescents and adults with autism and intellectual disability: a representative study in one county in Norway. Research in Developmental Disabilities. 2010; 31 (6): 1669–1677.
9.     Casacchia M, Mazza M, Roncone R. Theory of mind, social development, and psychosis. Curr Psychiatry Rep 2004; 6: 183-9.
10. Moerloose S. D., Degraeve G., Smul C. D., Lemmens G. Autism spectrum disorder and schizophrenia: a challenging differential diagnosis. Tijdschr Psychiatr. 2023; 65(1): 46-49.