В недавней статье Tondo L. et al. (2022), опубликованной в журнале International Journal of Bipolar Disorders, авторы поставили перед собой цель сравнить характеристики пациентов с биполярным расстройством I типа и биполярным расстройством II типа, диагностированными в соответствии с классификацией DSM-5. В статье были проанализированы более 1 300 человек и предсказуемо выявлены различия в степени тяжести по целому ряду параметров. Слегка удивляет, что на этом основании авторы делают следующий вывод: «…биполярное расстройство II типа отличается от биполярного расстройства I типа, но не обязательно является менее тяжелым. Несколько заметных различий между биполярным расстройством I типа и II типа подтверждают гипотезу о двух разных синдромах, требующих разных лечебных подходов». Австралийские психиатры Malhi G.S. и Bell E., ознакомившись со статьёй, отметили, что заключение авторов оригинального исследования не вытекает из его результатов, и выступили против концепции о двух «типах» биполярного расстройства, разобрав две основные проблемы приведённой работы.

Во-первых, как отмечают Malhi G.S. и Bell E., способ формирования выборок для сравнения позволяет считать исследование в корне ошибочным. Во-вторых, интерпретация «различных различий» страдает определенной предвзятостью. Оппоненты авторов оригинальной работы последовательно рассмотрели ее проблемы и предложили альтернативную интерпретацию, отвечающую их давней позиции, согласно которой конструкция биполярного расстройства имеет дименсиональную природу и возведенная на произвольной базе категория биполярного расстройства II типа остается абсолютно теоретическим построением, лишенным значимого основания и клинической полезности.

Фундаментальный недостаток

Авторы статьи обследовали 1 377 пациентов, посещавших специализированную клинику расстройств настроения. Им были поставлены – по критериям DSM-5 – либо диагноз биполярного расстройства I типа, либо диагноз биполярного расстройства II типа. Критерии биполярного расстройства в DSM-5 различают биполярное расстройство I и II типа в зависимости от тяжести маниакальных симптомов, степени дезадаптации, которую они вызывают, и наличия психотических симптомов. Последние, как и госпитализация в период эмоционального подъема, указывают на I тип.

Однако важно отметить, что, за исключением психотических симптомов, ни один из клинических симптомов не уникален ни для одного из предполагаемых подтипов. Кроме того, такой критерий для постановки диагноза, как госпитализация, широко критиковался, его использование было признано несколько абсурдным, т. к. в лучшем случае госпитализация служит показателем тяжести заболевания. Другими словами, за исключением психотических, не существует маниакальных симптомов, отличающих любой из подтипов биполярного расстройства, в связи с чем дифференциальная диагностика производится исключительно на основе тяжести и продолжительности симптомов. Это явно свидетельствует в пользу дименсиональной модели биполярного расстройства.

Действительно, дименсиональная модель  – это именно то, за что мы выступали (Malhi, 2021), предложив, что, возможно, критерий длительности в 4 дня следует еще сократить, чтобы охватить дополнительные состояния, на которые ссылается DSM-5, включая диагностические «категории» (например, депрессивные эпизоды с кратковременными гипоманиями) из его менее известных разделов, таких как «Состояния для дальнейшего изучения» (Американская психиатрическая ассоциация, 2022). Предсказуемо, что если тяжесть использовалась для разделения симптомов у пациентов и последующей верификации диагностических категорий, то полученные диагнозы обязательно (и самоочевидно) будут различаться в этом отношении. Этого следовало ожидать. Несомненно, произошла фундаментальная ошибка, связанная с круговыми рассуждениями – предполагаемые результаты исследования неудивительны, поскольку просто вытекают из прямолинейного деления каждого измерения пополам.

Предвзятость интерпретации

Авторы утверждают, что обнаружили различия между биполярным расстройством I типа и биполярным расстройством II типа, и что это согласуется с положением о «разных синдромах». Различия охватывают такие переменные, как занятость, заболеваемость, конкретные показатели по клиническим шкалам и лечение, полученное пациентами. Сами авторы обобщили их как случаи биполярного расстройства II типа, где имеют место «более высокий социально-экономический и функциональный статус» и «более выраженные и длительные депрессии». Однако почти все результаты предполагаемых пациентов с биполярным расстройством II типа согласуются с тем, что депрессии у этих лиц просто менее тяжелые, говоря конкретнее, без психомоторных и психотических проявлений (например, паранойи), и имеют больший вес по сравнению с маниакальными симптомами. Таким образом, как и следовало ожидать, лечение т. н. пациентов с биполярным расстройством II типа также смещено в сторону использования антидепрессантов и отказа от применения нейролептиков и лития.

Мы озадачены тем, как любая из этих различающихся степеней тяжести может быть истолкована в качестве отражающей специфику, не говоря уже о поддержке концепции разных подтипов биполярного расстройства. На самом деле, мы бы больше удивились, если бы авторы получили какие-то иные результаты, – учитывая априорное разделение диагнозов пациентов на I и II типы в соответствии с критериями DSM-5. Таким образом, авторы не только допустили исходную ошибку в дизайне, касающуюся определения групп для сравнения, но и впоследствии усугубили эту проблему, интерпретируя результаты через субъективную призму.

Альтернативное толкование

Введение биполярного расстройства II типа в качестве клинической концепции было логичным и прагматичным шагом, обусловленным ограниченной информацией, доступной в то время. Первоначально «биполярное расстройство II типа» разрабатывалось как практическая модель, которая будет уточняться по мере появления доказательств. Этот подход соответствует структуре диагнозов, предложенной Робинсом и Гузе (Robins and Guze, 1970). Но никаких новых идей не возникло, и вместо доработки концепция была овеществлена – в отсутствие каких-либо существенных подтверждающих исследований. Примечательно, что после более чем 4 десятилетий исследований по-прежнему нет однозначных доказательств в поддержку разделения биполярного расстройства на I и II типы. Фактически исследования снова и снова давали результаты, согласно которым расстройство не должно делиться на две категории (рис. 1).

Рисунок 1 – Схема, иллюстрирующая подходы к классификации биполярного расстройства. Верхняя панель иллюстрирует точку зрения, принятую Tondo L. и коллегами, признающими, что пространственная перспектива отражает клиническую реальность, но в рамках этого объекта были созданы подкатегории и помечены как I тип и II тип. Проблема такого подхода в том, что границы подтипов неясны и их трудно определить. На нижней панели изображена наша модель, где биполярное расстройство представляет собой единое целое, включающее симптомы, которые варьируются в зависимости от тяжести и продолжительности. Кроме того, нижняя граница эмоционального подъёма биполярного расстройства с т. з. продолжительности симптомов составляет минимум 2 дня, и как только порог маниакального эпизода достигнут, синдром можно уточнить, просто указав, сколько дней пациент испытывал маниакальные симптомы. Таким образом, лечение может быть адаптировано к индивидуальным симптомам, к их тяжести и воздействию.

Возможно, еще удивительнее тот факт, что решение прямо перед нами. Логическая интерпретация результатов исследования, согласующаяся с клинической реальностью, которую мы видим, заключается в том, что «не существует категории биполярного расстройства II типа». И в том, что при применении в клинической практике этот термин охватывает, несколько бессистемно, более легкие формы биполярного расстройства, которые неизменно труднее отличить от сопутствующих заболеваний, таких как расстройство личности и тревога. Кроме того, данные диагнозы легче «затемняются» злоупотреблением психоактивными веществами и, следовательно, образуют диагностическое облако, окружающее диагноз биполярного расстройства II типа в клинической практике. Понимая сложность опознавания и терапии всего спектра биполярных проявлений, мы рекомендуем читателям ознакомиться с недавно опубликованными рекомендациями по лечению расстройств настроения (Malhi et al., 2021), содержащими и рекомендации по лечению всех проявлений биполярного расстройства. Дело в том, что доказательства ясны и поддаются прямому толкованию. Трудность в том, что решение представляется неприятным, и не совсем понятно, почему это так. Возможные причины включают беспокойство по поводу того, что слишком много было вложено в определение подтипа расстройства, и по поводу того, что за почти полвека слишком многим людям уже было диагностировано биполярное расстройство II типа.

Тем не менее мы продолжаем отстаивать дименсиональную перспективу, в которой критерии продолжительности эмоционального подъёма можно было бы просто снизить, а количество дней, в течение которых пациенты испытывают маниакальные симптомы, – просто указать, вместо того чтобы произвольно проводить искусственные границы в 4 дня и 7 дней. Мы предполагаем, что в будущих работах, вероятно, следует вернуться к отказу от априорных предположений относительно категорий и изучать клинические данные наряду с наборами биологических и психологических, применяя современные методы установления связей, такие как сетевой анализ. Кроме того, возможно, удастся использовать преимущества анализа с задействованием искусственного интеллекта для сбора данных с целью определения новых способов установления связей, имеющих клиническую значимость; однако это потребует отказа от зависимости от текущих таксономий.

Остается альтернативная гибридная модель с подобиями категорий, отражающими лежащие в основе различия на подчиненных уровнях. Однако поскольку данные категории значительно перекрываются на феноменологическом уровне, они размываются в континуум, который трудно расчленить, используя только клинические параметры. Эту возможность необходимо иметь в виду, но она не должна определять клиническую практику на настоящий момент, пока такие предполагаемые подгруппы не идентифицированы, – и даже в случае выделения подгрупп они имели бы значение, только если давали бы клиническое преимущество. И поэтому, хотя мы уважаем попытку ответить на вопрос с помощью исследований, мы по-прежнему не убеждены результатами этой конкретной работы, которая, на наш взгляд, поддерживает нашу дименсиональную перспективу и дополнительно опровергает концепцию биполярного расстройства II типа.

Автор перевода: Касьянов Е. Д.

Редактура: Явлюхина Н. Н.

Источник: Malhi GS, Bell E. The bipolar two-syndrome concept: questioning the shaping of a circular argument for subtyping a dimensional disorder. Int J Bipolar Disord. 2022 Dec 18;10(1):30. PMID: 36528829; PMCID: PMC9760581; doi: 10.1186/s40345-022-00278-0