Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Нередко при дифференциальной диагностике необычные (по крайней мере, с точки зрения врача) убеждения принимаются за бред. Таких ошибок можно избежать, если правильно использовать определение бреда, данное в DSM-5:
“Основанные на неверном умозаключении о внешней реальности ложные убеждения, которых твердо придерживаются, несмотря на представления почти всех окружающих людей, и несмотря на существование неопровержимых и очевидных доказательств ложности этих убеждений. Эти убеждения обычно не принимаются другими представителями культуры или субкультуры, к которой принадлежит человек (например, определенное представление не является предметом религиозной веры). Когда ложное убеждение включает в себя оценочное суждение, оно рассматривается как заблуждение только в том случае, когда суждение слишком экстремально, чтобы быть убедительным. Бредовое убеждение иногда может быть основано на сверхценной идее (у индивида есть иррациональное убеждение, но он не придерживается его так твердо, как в случае с бредом)”.
При определении того, имеется ли у пациента бред, нужно помнить о нескольких аспектах этого определения. Бредовые убеждения невосприимчивы к убедительным доказательствам их неправдоподобности, и человек остается полностью убежденным в их истинности, отвергая альтернативные объяснения. Для того чтобы решить, является ли убеждение достаточно устойчивым и ложным, чтобы считаться бредом, вы должны сначала выявить существенную ошибку в выводах и тестировании реальности, а затем определить силу убежденности. Возможно, будет полезно попросить пациента рассказать подробнее о его убеждениях, потому что часто ошибки в умозаключениях становятся очевидными только при ознакомлении с конкретными подробностями. Чтобы оценить силу убежденности, вы должны предложить альтернативные объяснения. Пациент, который не может даже допустить возможность таких объяснений, скорее всего, имеет бредовые идеи.
Следует отметить, что оценка того, является ли религиозное убеждение бредовым, – особенно сложная задача потому, что религиозные убеждения нельзя проверить на “истинность” или ”ложность” и, следовательно, нельзя оспорить с помощью неопровержимых доказательств. В таких ситуациях врач должен учесть параметры системы представлений, характерной для конкретной религии, и определить, насколько убеждения человека отклоняются от того, что считалось бы ”нормальным” в контексте его религии. Если вы не знакомы с представлениями, характерными для культуры или религии пациента, то вам может потребоваться совет тех, кто разбирается в культуре или религии пациента. Как отмечено на первом этапе дерева решений, устоявшиеся убеждения, которые санкционированы культурой или религией человека, не должны рассматриваться как бред.
Как только будет установлено наличие бреда, ваша следующая задача – определить, какое из множества возможных расстройств, перечисленных в DSM-5 (или МКБ), наилучшим образом объясняет появление бреда. Содержание и форма выражения бредовых убеждений гораздо менее важны для постановки диагноза, чем контекст, в котором бред возникает. Наиболее распространенной диагностической ошибкой на этом этапе является игнорирование критически важной роли психоактивных веществ и заболеваний других систем органов. Если бред наблюдается у молодых людей, важно собрать соответствующий анамнез и провести скрининг на наркотики. Если первое проявление бредового мышления наблюдается в пожилом возрасте, то нужно начать с исключения острых и хронических заболеваний или возможного побочного эффекта лекарств.
После того, как исключены последствия психоактивных веществ и общей медицинской патологии, следующая задача – определить, присутствуют ли клинически значимые симптомы расстройства настроения. Наличие маниакального или тяжелого депрессивного эпизода повышает вероятность того, что бред является частью биполярного расстройства I или II типа с психотическими симптомами, большого депрессивного расстройства с психотическими симптомами или шизоаффективного расстройства. Дифференциальный диагноз в таком случае зависит от временной взаимосвязи между бредом и эпизодами расстройства настроения. Если бред совпадает по времени с эпизодами расстройства настроения, то подходящий диагноз – биполярное расстройство I или II типа с психотическими симптомами или большое депрессивное расстройство с психотическими симптомами. С другой стороны, если бред и другие психотические симптомы также наблюдаются до или после эпизодов расстройства настроения, возможные диагнозы – шизофрения, шизофреноформное расстройство (отсутствует в МКБ – прим.ред.), бредовое расстройство или шизоаффективное расстройство. Постановка того или иного диагноза будет зависеть от совпадений эпизодов расстройства настроения и бреда, а также относительной продолжительности эпизодов расстройства настроения по сравнению с бредом.
В качестве основного диагноза стоит рассматривать шизофрению, шизофреноформное расстройство или бредовое расстройство в случае, если нет периода совпадения эпизодов расстройства настроения с бредом, либо эпизоды расстройства настроения присутствовали меньшую часть общей продолжительности психотического заболевания (например, эпизоды расстройства настроения длились несколько месяцев во время хронического психотического расстройства, которое длится годами).
Шизоаффективное расстройство – этот диагноз подходит, если эпизоды расстройства настроения накладываются на бред, при этом эпизоды расстройства настроения наблюдаются на протяжении большей части общего периода психотического расстройства (например, психотическое расстройство длится 2 года, а симптомы расстройства настроения наблюдаются в течение 1,5 лет). Обратите внимание на те случаи шизофрении, шизофреноформного расстройства или бредового расстройства, при которых наблюдаются эпизоды расстройства настроения, которые либо 1) не совпадают с психотическими симптомами, либо 2) присутствуют лишь незначительную часть времени по сравнению с общей продолжительностью психотического расстройства. В таких случаях может быть поставлен диагноз сопутствующего биполярного расстройства I или II типа или большого депрессивного расстройства. В этом заключается отличие DSM-5 от DSM-lV-TR – иерархия между шизофренией – шизофреноформным расстройством – бредовым расстройством и биполярным расстройством – большим депрессивным расстройством устранена, что позволяет диагностировать сопутствующее заболевание 1) шизофрения, шизофреноформное расстройство или бредовое расстройство и 2) биполярное или большое депрессивное расстройство.
Как только вы исключите значительные эпизоды расстройства настроения, дифференциальный диагноз будет зависеть от характера симптомов и их продолжительности. Различие между шизофренией и бредовым расстройством обычно основано на наличии при шизофрении одного или нескольких дополнительных характерных симптомов (например, галлюцинации, нарушения речи, значительная дезорганизация поведения или кататония, негативная симптоматика). Важно различие продолжительности эпизода: при шизофрении более 6 месяцев, при шизофреноформном расстройстве 1-6 месяцев, при кратковременном психотическом расстройстве менее 1 месяца.
Дерево дифференциальной диагностики для бреда
Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Источник: First, M. B. (2014). DSM-5 handbook of differential diagnosis. American Psychiatric Publishing.
Перевод: Филиппов Д. С.
Научная редактура: Касьянов Е. Д.