Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Многие люди могут принимать психоактивные вещества без каких-либо клинически значимых проблем, требующих постановки диагноза DSM-5. В то же время расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, являются одними из самых распространенных и опасных психических расстройств. Поскольку симптомы, вызванные психоактивными веществами, часто встречаются в психиатрии и при оказании первой помощи, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, всегда необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики.
В DSM-5 термин “связанный с употреблением психоактивных веществ” относится к наркотикам, побочным эффектам лекарств и состояниям, вызванным токсинами. В DSM-5 есть два типа диагнозов, относящихся к употреблению психоактивных веществ: расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, для которых характерно рискованное употребление психоактивных веществ, и расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ (к которым относится интоксикация психоактивными веществами, синдром отмены, психические расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ или лекарств), для которых характерны поведенческие синдромы, вызванные прямым воздействием того или иного вещества на центральную нервную систему.
Чаще всего расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, возникают в контексте сопутствующего расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, и в таких случаях нужно ставить оба диагноза. Метод регистрации этих диагнозов зависит от требований системы кодирования МКБ-9 или МКБ-10. Если диагностика проводится в период действия МКБ-9 (до 1 октября 2014 г.), то ставятся два диагноза (например, тяжелое расстройство, связанное с употреблением алкоголя, и синдром отмены). Если диагностика проводится во время действия МКБ-10 (начиная с 1 октября 2014 г.), то ставится единый комбинированный диагноз (тяжелое расстройство, связанное с употреблением алкоголя с синдромом отмены). По этой причине дерево решений начинается с узла, в котором подчеркивается тот факт, что расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, часто сопутствуют друг другу, и если при наличии расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, вещество вызвало психиатрические симптомы из-за прямого воздействия на центральную нервную систему, то нужно провести дифференциальную диагностику соответствующего расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ.
Для интоксикации психоактивными веществами и синдрома отмены может быть характерна психопатология похожая на другие расстройства DSM-5, и это нужно учитывать при дифференциальной диагностике всех состояний. Психические расстройства, вызванные приемом психоактивных веществ (например, психотические расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ/лекарств, биполярное расстройство, вызванное психоактивными веществами/лекарствами и т. д.), включены в DSM-5 для случаев, при которых определенный симптом, например, бред, галлюцинации или мания, преобладает в клинической картине и требует особого внимания. Например, практически каждый человек с синдромом отмены кокаина в той или иной мере испытывает дисфорическое настроение, и в большинстве ситуаций будет достаточно диагноза синдром отмены кокаина. Однако, если у человека начинается суицидальная депрессия, лучше подойдет диагноз депрессивное расстройство, вызванное употреблением кокаина. Часто внимание привлекают несколько симптомов (например, подавленное настроение и тревожность). В таких ситуациях, как правило, лучше ставить только один диагноз с указанием преобладающего симптома.
Психиатрические последствия употребления психоактивных веществ могут возникать в любом из четырех контекстов: 1) как острое проявление интоксикации психоактивными веществами, 2) как острое проявление синдрома отмены, 3) как побочный эффект лекарства, не обязательно связанный с интоксикацией или синдромом отмены, 4) как эффект, который сохраняется даже после того, как закончилась интоксикация или синдром отмены (в случае с нейрокогнитивным расстройством, вызванным психоактивными веществами и устойчивым галлюциногенным расстройством восприятия).
Делирий со сложной этиологией и нейрокогнитивное расстройство со сложной этиологией включены в DSM-5 (и в данное дерево принятия решений), чтобы подчеркнуть тот факт, что эти состояния очень часто имеют несколько взаимодействующих причин, включая прием психоактивных веществ. Распространенная (и иногда вредоносная) ошибка – считать, что ваша работа завершена после того, как вы определили прием веществ в качестве этиологии делирия или нейрокогнитивного расстройства. В таком случае вы можете пропустить такие этиологические факторы как травма головы или другое медицинское состояние.
Дерево дифференциальной диагностики злоупотребления психоактивными веществами
Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Источник: First, M. B. (2014). DSM-5 handbook of differential diagnosis. American Psychiatric Publishing.
Перевод: Филиппов Д. С.
Научная редактура: Касьянов Е. Д.