Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Подавленное или дисфорическое настроение – один из наиболее распространенных симптомов в психиатрии, являющийся компонентом многих психических расстройств. Дифференциальная диагностика подавленного настроения требует рассмотрения как контекста, в котором возникает депрессия, так и совокупности и длительности симптомов.
В первую очередь нужно определить, не влияют ли на состояние пациента психоактивные вещества (наркотики или лекарства). Депрессия может развиться из-за интоксикации определенными веществами (например, каннабис), из-за приема лекарств или синдрома отмены (например, при употреблении кокаина). Подавленное настроение – частый спутник интоксикации и абстиненции, в таких случаях обычно оно не требует отдельного диагноза. Но если тяжелые депрессивные симптомы преобладают в клинической картине, то можно поставить диагноз депрессивное расстройство, вызванное психоактивными веществами.
Отличить депрессивное расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ, от депрессивного расстройства, не вызванного употреблением психоактивных веществ, можно по истории болезни. Если анамнез не указывает на то, что подавленное настроение возникает только в связи с употреблением психоактивных веществ, то обычно требуется период воздержания от употребления психоактивных веществ, чтобы определить, исчезнет ли подавленное настроение после того, как действие вещества прекратится. DSM-5 предлагает подождать “около 1 месяца” после прекращения употребления психоактивных веществ, чтобы увидеть, проходят ли симптомы плохого настроения спонтанно, хотя временные рамки могут варьироваться в зависимости от вещества и клинической ситуации. Также следует учитывать такие факторы как наличие в анамнезе депрессивных эпизодов, семейный анамнез и вероятность того, что данный тип психоактивного вещества в употребляемом количестве мог вызвать симптомы депрессии. Если симптомы плохого настроения продолжают сохраняться по истечении периода ожидания, то диагноз депрессивное расстройство, вызванное психоактивными веществами, надо признать маловероятным.
Одно из самых сложных дифференциально-диагностических решений в психиатрии – это проведение границы между первичными депрессивными расстройствами и теми расстройствами, которые развиваются из-за соматических заболеваний. Известно, что очень большое количество соматических заболеваний вызывают депрессию из-за их прямого влияния на головной мозг. При наличии серьезных когнитивных нарушений, нужно рассмотреть диагноз нейрокогнитивное расстройство, вызванное другим медицинским состоянием. Важно помнить, что тяжесть когнитивных нарушений не обязательно указывает на нейрокогнитивное расстройство Когнитивные нарушения, которые наблюдаются при депрессивном эпизоде, могут быть настолько тяжелыми, что состояние пациента будет похоже на состояние при нейрокогнитивном расстройстве. Часто только время, повторные обследования и несколько курсов лечения антидепрессантами могут показать, относится конкретная симптоматика к нейрокогнитивному расстройству или к депрессивному эпизоду.
Следующий шаг дифференциальной диагностики – определение того, является ли подавленное настроение частью эпизода расстройства настроения (например, депрессивного эпизода или маниакального эпизода со смешанной симптоматикой). Такие эпизоды не кодируются отдельно в DSM-5, являясь составляющими элементами расстройств настроения (большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство I или II типа). Для диагностики депрессивного эпизода требуется, как минимум, 2 недели подавленного настроения большую часть дня, почти каждый день. Кроме того, подавленное настроение должно сопровождаться, как минимум, четырьмя дополнительными симптомами, которые наблюдаются в течение того же периода времени (например, изменения аппетита, веса, сна, уровня двигательной активности и появление суицидальных мыслей). Если одновременно с этим имеют место быть симптомы маниакального эпизода, тогда используется спецификатор “со смешанной симптоматикой” (в МКБ-11 такого спецификатора нет, поэтому фиксируется смешанный эпизод – прим. ред.).
Следующие три шага в алгоритме принятия решений нужны для выявления тех пациентов, кто в данный момент переживает депрессию, но общее течение заболевания характерно для одного из расстройств в диагностическом классе биполярных и смежных расстройств в DSM-5. Депрессивные симптомы с маниакальными эпизодами в анамнезе указывают на биполярное расстройство I типа, гипоманиакальные эпизоды с депрессивными эпизодами указывают на биполярное расстройство II типа, а устойчивые депрессивные симптомы, чередующиеся с гипоманиакальными симптомами, указывают на циклотимическое расстройство. При этом гипоманиакальная симптоматика может быть или не быть достаточно тяжелой или продолжительной, чтобы соответствовать диагностическим критериям гипоманиакального эпизода, а депрессивная симптоматика никогда не бывает достаточно тяжелой или продолжительной, чтобы соответствовать диагностическим критериям депрессивного эпизода.
Как только будет исключено наличие маниакальных или гипоманиакальных симптомов, в оставшихся узлах алгоритма нужно определить, какое депрессивное расстройство наилучшим образом объясняет симптомы. Диагноз зависит от наличия депрессивных эпизодов, и если они есть, то диагностируется либо большое депрессивное расстройство, либо расстройство шизофренического спектра или другое психотическое расстройство (например, когда психотические симптомы сохраняются при отсутствии выраженной депрессии). Если депрессивный эпизод длится как минимум 2 года, то нужно использовать диагноз устойчивое депрессивное расстройство – дистимия ( – прим. ред). Диагноз устойчивого депрессивного расстройства обоснован при длящейся как минимум 2 года хронической депрессии с симптомами ниже порогового уровня необходимого для постановки диагноза депрессивного эпизода.
Периоды подавленного настроения, которые регулярно наблюдаются в последнюю неделю перед началом менструации и которые исчезают в течение недели после менструации, диагностируются как предменструальное дисфорическое расстройство.
Наконец, если депрессия не может быть адекватно объяснена ни на одном из этапов диагностики, в DSM-5 остаются еще варианты. Если депрессия является симптоматическим проявлением неадаптивной реакции на психосоциальный стресс-фактор, то подойдет диагноз расстройство приспособительных реакций с подавленным настроением; если нет, а депрессия при этом клинически значима и представляет психологическую или биологическую дисфункцию (следовательно, может быть квалифицирована как психическое расстройство), то применяется одна из оставшихся категорий, выбор которой зависит от того, хочет ли врач зафиксировать наличие симптомов (в таком случае ставится диагноз другое уточненное депрессивное расстройство) или нет (в таком случае ставится диагноз неуточненное депрессивное расстройство). В прочих случаях депрессию можно считать частью “нормальной” житейской хандры, не являющейся психическим расстройством.
Дерево дифференциальной диагностики для подавленного настроения
Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Источник: First, M. B. (2014). DSM-5 handbook of differential diagnosis. American Psychiatric Publishing.
Перевод: Филиппов Д. С.
Научная редактура: Касьянов Е. Д.