Когда пациент обращается с соматическими жалобами, дифференциальная диагностика обычно направлена на определение заболевания, которым объясняются жалобы. Однако, когда соматические жалобы сопровождаются патологически измененными мыслями, чувствами и поведением, нужно исключить наличие соматизированного расстройства или другого психического расстройства.
Психосоциальные стрессогенные факторы играют важную роль в патогенезе всех расстройств DSM-5, но лишь в нескольких случаях они обладают специфическим этиологическим значением. Четыре расстройства в DSM-5 могут быть диагностированы только тогда, когда человек подвергся воздействию экстремального стресса: посттравматическое стрессовое расстройство, острое стрессовое расстройство, реактивное расстройство привязанности, расстройство социализации по расторможенному типу.
Избегание (особенно если речь идет о реально опасных ситуациях) часто носит адаптивный характер. Данное дерево диагностических решений применимо только тогда, когда избегание основано на нереалистичных или чрезмерных страхах и приводит к клинически значимому дистрессу или ухудшению состояния. Избегание является довольно распространенным и неспецифическим симптомом, который наблюдается при многих расстройствах. Для оценки этого симптома нужно определить какие конкретные обстоятельства провоцируют избегание. Это одно из немногих деревьев принятия решений в данном руководстве, которое не включает в себя пункт с исключением психоактивных веществ или общего состояния здоровья в качестве этиологического фактора. Причина в том, что избегающее поведение почти всегда является психологической реакцией на тревогу или страх. Хотя употребление психоактивных веществ или общее состояние здоровья могут вызывать тревожность, отсутствие контекстуальных ассоциаций делает маловероятным развитие избегающего поведения, связанного с тревожным расстройством, вызванным психоактивными веществами или тревожным расстройством, вызванным другим заболеванием.
Панические атаки – это эпизодические приступы сильного страха или дискомфорта, сопровождающиеся такими симптомами как учащенное сердцебиение, одышка, потливость, дрожь, дереализация, страх потерять контроль или умереть. Панические атаки – необходимое условие для постановки диагноза панического расстройства, но они также могут наблюдаться и при других расстройствах. Например, если пациент с боязнью змей отправляется в поход, наступает на змею и испытывает паническую атаку, то это говорит о специфической фобии, а не о паническом расстройстве.
Как всегда в психиатрии, первым шагом в дифференциальной диагностике является исключение влияния психоактивных веществ или общего состояния здоровья. Поскольку тревожность может быть признаком делирия или нейрокогнитивного расстройства, эти специфические состояния также рассматриваются в данном разделе дерева решений.
Психомоторная заторможенность – это видимое замедление движений и речи. В крайней форме психомоторная заторможенность может характеризоваться ареактивностью и мутизмом неотличимыми от кататонического ступора.
При оценке суицидальности важно определить степень серьезности суицидальных мыслей, планов и действий, узнать, насколько доступны средства для совершения самоубийства, выяснить летальность метода, силу желания, наличие психотических симптомов, личный и семейный анамнез суицидальности, а также собрать информацию об употреблении психоактивных веществ. Степень суицидальности варьируется в диапазоне от периодически возникающего желания умереть, а также чувства, что “другим будет лучше, если я умру” (пассивные суицидальные мысли), до составления плана суицида и явного суицидального поведения.
Подавленное или дисфорическое настроение – один из наиболее распространенных симптомов в психиатрии, являющийся компонентом многих психических расстройств. Дифференциальная диагностика подавленного настроения требует рассмотрения как контекста, в котором возникает депрессия, так и совокупности и длительности симптомов.
Все люди бывают раздражительными при определенном стечении обстоятельств (например, не выспавшись, застряв в пробке, не успевая выполнить задание). Данный алгоритм посвящен не повседневной раздражительности, а периодам раздражительности, чья длительность и сила настолько значительны, что вызывают клинически значимый дистресс или ухудшение состояния.
Большинство людей хотя бы несколько раз в жизни переживали периоды приподнятого или экспансивного настроения, обычно в связи с особенными событиями или переживаниями, такими как влюбленность, рождение ребенка, окончание школы, получение желанной работы, спортивная победа, выигрыш в лотерею или азартной игре. Такие состояния становятся проблематичными только тогда, когда настроение ненормально повышено, при этом повышение настроения не связано с контекстуальными факторами, и какой-либо причины для постоянной эйфории не существует.