Лечение болезни Альцгеймера и других деменций (клинические рекомендации APA)

 

Представляем Вашему вниманию обзорный перевод клинических рекомендаций по лечению болезни Альцгеймера и других деменций Американской психиатрической ассоциации. Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии и наркологии
Доктор САН.

 

Болезнь Альцгеймера — наиболее распространённая форма деменции, нейродегенеративное заболевание, впервые описанное в 1907 году немецким психиатром Алоисом Альцгеймером. Как правило, она обнаруживается у людей старше 65 лет, но существует и ранняя болезнь Альцгеймера — редкая форма заболевания. Общемировая заболеваемость на 2006 год оценивалась в 26,6 млн человек, а к 2050 году число больных может вырасти вчетверо.

 

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

 

 

Установление терапевтического альянса с пациентом и членами его семьи

 

  • Терапевтический альянс принципиально важен для лечения.
  • Поскольку пациент часто не способен предоставить информацию о своем состоянии, надежным источником такой информации становятся члены его семьи.
  • Поведение лиц, ухаживающих за пациентом, влияет на состояние пациента, поэтому врачу следует относиться к ним со вниманием.
  • Нужно определить, в каких ситуациях необходимо беседовать с ухаживающими лицами в отсутствии пациента и как вести себя во время споров между членами семьи.

 

Обучение пациентов и членов семьи

 

  • Необходимо раскрыть такие темы: диагноз, симптомы, основные принципы ухода.
  • Нужно иметь в виду, что желание и способность понимать свой диагноз варьируются у разных пациентов.
  • Нужно донести до пациентов и членов их семей понимание того, что поведенческие и нейропсихиатрические особенности являются частью болезни и вызваны повреждениями мозга.
  • У ухаживающих лиц могут появиться признаки дистресса, например, повышенная раздражительность, социальная самоизоляция, тревожность, депрессия, усталость, бессонница, проблемы с концентрацией, ухудшение здоровья.

 

Оценка состояния физического здоровья пациента

 

  • Оценка состояния здоровья пациента координируется с его терапевтом.
  • Оценка состояния физического здоровья помогает выявить этиологию деменции и подобрать подходящее лечение.

 

ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ:

 

  • Начало болезни и развитие симптоматики.
  • Заболевания пациента и принимаемые лекарства (в том числе безрецептурные препараты и травы).
  • Функциональные способности.
  • Полный осмотр и подробный неврологический осмотр.
  • Психиатрическое обследование, включая оценку внимания, памяти, речи, визуальных функций.
  • Психиатрические диагнозы в прошлом.
  • Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, электролиты, кальций, функции почек и печени), уровень витамина B12, функции щитовидной железы. В некоторых случаях: токсикологические исследования, диагностика сифилиса, СОЭ, тест на ВИЧ, гомоцистеин, люмбальная пункция, ЭЭГ.

 

  • При проведении первичной диагностики рекомендуется КТ или МРТ, в особенности для пациентов с подострым началом (меньше года), младше 65 лет, сосудистыми факторами риска, вероятностью очагового поражения. Ценность нейровизуализации на поздней стадии болезни не доказана. Функциональная нейровизуализация ПЭТ помогает конкретизировать диагноз (e.g. дифференцировать болезнь Альцгеймера и лобно-височную деменцию).
  • Нейропсихологические тесты полезны для дифференцированной диагностики деменций, оценки состояния пациента с легкими или атипичными симптомами, определения степени тяжести когнитивных нарушений и подбора лечения.
  • За исключением редких случаев (белок CSF-14-3-3 в тех случаях, когда есть подозрение на болезнь Крейтцфельдта-Якоба и исключены инсульт или вирусный энцефалит), эффективность исследований биомаркеров не доказана.
  • Выявлены гены, связанные с некоторыми видами деменции. Генетические исследования доступны, но, как правило, не используются для диагностики.

 

Оценка и мониторинг психического статуса

 

  • Во время болезни у 90 % пациентов с деменцией появляются поведенческие и нейропсихиатрические симптомы. Регулярный мониторинг помогает зафиксировать появление новых симптомов. Особенно важно следить за состоянием пациента после изменения дозы лекарств.
  • Симптомы за которыми нужно следить: депрессия, суицидальные идеи, галлюцинации, бред, ажитация, агрессия, потеря самоконтроля, сексуально неприемлемое поведение, тревожность, апатия, нарушения аппетита и сна. Также надо следить за когнитивными функциями: память, исполнительные функции, речь, логика рассуждений, ориентация в пространстве.
  • Резкое ухудшение настроения, поведения, когнитивных функций могут быть связано с делирием, скрытым медицинским состоянием (e.g. инфекция мочевых путей, обезвоживание), болью, физическим или эмоциональным дискомфортом. Прежде чем начинать лечение психотропными препаратами или использовать меры физического контроля нужно провести детальную оценку состояния пациента, если речь не идет об экстренных случаях.

 

Мониторинг и улучшение безопасности

 

  • За состоянием пациентов, живущих в одиночестве, нужно внимательно наблюдать. Признаками того, что пациент больше не может жить один являются повторяющиеся падения, госпитализации, обезвоживание, неудовлетворительное питание, ухудшение бытовых условий и другие проявления неряшливости.
  • О суицидальных идеях, планах и попытках суицида нужно спрашивать всех пациентов и тех, кто за ними ухаживает. У пациентов с деменцией суицидальные идеи чаще появляются на ранней стадии болезни, когда сохраняется способность понимать. Меры по предотвращению суицида те же, что и у пациентов без деменции: психотерапия, фармакотерапия, удаление потенциальных орудий самоубийства, усиленный надзор, госпитализация.
  • Ажитация (e.g. агрессивность, конфликтность, угрожающее поведение, гиперактивность, потеря самоконтроля) обычно появляется на поздней стадии деменции и часто имеет несколько причин. Первое что нужно сделать, это выяснить причины, в числе которых могут быть проблемы с физическим здоровьем, депрессия, психоз, боль, голод, депривация сна, изменения бытовых условий, фрустрация, скука, одиночество или избыточная стимуляция.
  • Решения, касающиеся ухода за пациентом, должны приниматься с учетом когнитивных нарушений пациента, условий проживания и риска опасного поведения.
  • Падения – это проблема общая для всех пожилых людей и в особенности для больных деменцией. Если есть возможность, следует отменить препараты, которые провоцируют падения, вызывая седацию или  ортостатическую гипотензию; изменить обстановку в месте проживания (e.g. убрать скользкие коврики, сделать кровать пониже); научить упражнениям для поддержания мышечной силы.
  • Важно не упускать из виду риск стать жертвой преступлений против пожилых и риск потери поддержки родных. Следует внимательно отнестись к подобным угрозам, в особенности если о них сообщает пациент.
  • Блуждание (более характерное для мужчин) связано с тяжелой формой деменции, продолжительной деменцией, депрессией, бредом, галлюцинациями, нарушением сна, приемом нейролептиков. Для предотвращения блуждания нужно позаботиться об усиленном наблюдении, изменении условий проживания, усложнении выхода из дома. Фармакотерапия редко бывает эффективной, если блуждания не связаны с манией. Имеет смысл позаботиться об идентификации пациента – нашивка на одежде, браслет.

 

Обсуждение с пациентом и его семьей рисков, связанных с определенными видами деятельности

 

  • С больными деменцией и их родственниками нужно обсудить риск, связанный с вождением машины. Факт такого обсуждения следует задокументировать. С пациентами, которые продолжают водить машину, нужно обсуждать этот вопрос многократно и регулярно. В особенности это касается пациентов с болезнью Альцгеймера и другими прогрессирующими деменциями.
  • На данный момент консенсуса по вопросу, на какой стадии деменции нужно прекращать вождение, нет.
  • Пациентам с легкими отклонениями от нормы нужно посоветовать ограничить вождение знакомыми и безопасными местами.
  • Лицам с отклонениями средней тяжести следует прекратить вождение. При тяжелых формах деменции человек теряет способность водить машину.
  • Такой же подход следует применять к другим видам деятельности, связанными с управлением сложной техникой.

 

Обсуждение с членами семьи финансовых и юридических вопросов

 

  • Заблаговременное обсуждение некоторых вопросов освободит родственников пациента от сложностей, связанных с попечением о больном человеке. Нужно обговорить следующие вопросы:
  • Применение лекарств, питательной трубки, системы искусственного жизнеобеспечения
  • Участие пациента в научных исследованиях
  • Завещание
  • Доверенность на ведение дел
  • Планирование затрат на лечение

 

ПАЦИЕНТЫ С ЛЕГКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

 

Понимание и принятие пациентом и членами семьи болезни вместе со связанными с ней ограничениями

 

  • Пациенту надо предложить прагматичные стратегии поведения, такие как составление списков дел и расписания.
  • Помимо выявления ослабленных функций, нужно определить, какие возможности остаются доступными для пациента.
  • Пациентам, переживающим из-за своего диагноза, нужно предложить психотерапию.

 

Лечение болезни Альцгеймера на ранней стадии донепезилом, галантамином или ривастигмином

 

  • Эти три ингибитора холинестеразы широко используются при когнитивной симптоматике болезни Альцгеймера на начальной и средней стадии.
  • С учетом риска долговременного использования витамина Е и селегилина, а также отсутствия доказательств их эффективности, их применение не рекомендуется. Эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов, статинов, добавок с эстрогеном при лечении болезни Альцгеймера не доказана.
  • Ингибиторы холинестеразы также рекомендованы для лечения деменции легкой и средней степени тяжести при болезни Паркинсона.
  • Ингибиторы холинестеразы могут применяться при деменции с тельцами Леви
  • Легкие когнитивные нарушения и сосудистая деменция имеют неопределенные границы с болезнью Альцгеймера. Безопасность и эффективность ингибиторов холинестеразы при этих расстройствах неясна, поэтому конкретных рекомендаций на данный момент дать нельзя, хотя некоторым пациентам эти препараты могут помочь.
  • Есть сведения об эффективности мемантина при болезни Альцгеймера на легкой стадии и очень мало доказательств его эффективности при лечении сосудистой деменции.

 

Диагностика депрессии и лечение

 

  • Пока еще не определен лучший способ выявления депрессии, сопутствующей деменции. К критериям, указанным в DSM-IV-TR, можно добавить раздражительность и социальную самоизоляцию.
  • Развитию депрессии могут способствовать другие психиатрические расстройства (e.g. зависимость от алкоголя или седативов-гипнотиков), неврологические проблемы (e.g. инсульт, болезнь Паркинсона), другие заболевания (болезни щитовидной железы, болезни сердца, рак), использование некоторых препаратов (e.g. кортикостероиды, бензодиазепины).
  • Депрессия может усиливать когнитивные нарушения при деменции. Цель лечения депрессии при деменции – улучшить когнитивные функции. Также лечение депрессии помогает ослабить такие симптомы как агрессивность, тревожность, апатия и психоз.
  • Предпочтительно использование СИОЗС, которые лучше всего переносятся пациентами. К альтернативам СИОЗС относятся венлафаксин, миртазапин, бупропион.
  • При депрессии, угрожающей жизни пациента и неподдающейся другим видам лечения, применяется ЭСТ.

 

Диагностика и лечение нарушений сна

 

  • Проблемы со сном возникают у 25-30 % больных деменцией. К главным причинам относятся физиологические изменения, связанные со старением, патологическая активность супрахиазматического ядра, эффект сопутствующих болезней, действие лекарств, боль, плохая гигиена сна. Ингибиторы холинестеразы могут вызывать бессонницу.
  • Некоторые препараты (e.g. дифенгидрамин) могут способствовать делирию и парадоксально ухудшать сон. Нужно выяснить, не принимает ли пациент подобные лекарства или какие-либо травяные настои, и рекомендовать прекратить их прием.
  • Если нарушение сна не связано с другими проблемами, начинать нужно с нефармакологических мероприятий, таких как обучение гигиене сна, установление режима сна и порядка отхода ко сну, ограничение дневного сна, адекватная физическая и умственная нагрузка днем.
  • Нужно выяснить, какие медицинские проблемы могут лежать в основе нарушений сна. Если возможно, следует скорректировать прием лекарств, которые могут нарушать сон.
  • Фармакологическое вмешательство нужно начинать только после того как все другие способы не привели к успеху. Необходимо выявить ночное апноэ, которое появляется у 33-70 % больных деменцией. Это состояние является относительным противопоказанием для применения бензодиазепинов и других препаратов, подавляющих дыхание.
  • Если для лечения других поведенческих или нейропсихиатричеcких расстройств используются препараты с седативными свойствами, лучше принимать их перед сном (e.g. антидепрессанты с седативными свойствами, антипсихотики второго поколения).
  • Фармакологические средства: тразодон или небензодиазепиновые гипнотики (золпидем или залеплон). Можно использовать бензодиазепины, но они рекомендуются только для краткосрочного применения из-за выработки толерантности, дневной сонливости, бессонницы после прекращения приема, ухудшения когнитивных функций, падений, потери самоконтроля и делирия. Бессонницу и дневную сонливость могут вызывать любые препараты этой группы. Триазолам не рекомендуется при деменции из-за риска амнезии.

 

ПАЦИЕНТЫ С НАРУШЕНИЯМИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

 

Определение необходимости присмотра за пациентом

 

  • Во время всех осмотров пациента нужно обращать внимание на вопросы безопасности.
  • Члены семьи должны быть проинформированы о рисках инцидентов (e.g. пожар во время приготовления пищи) и блужданий.
  • Нужно посоветовать членам семьи взять на себя распоряжение финансами пациента.
  • На этой стадии развития болезни практически всем больным нельзя водить машину.

 

Обсуждение возможностей ухаживающих лиц и членов семьи (e.g. обсудить перевод пациента в дом престарелых)

 

Лечение когнитивных нарушений комбинацией ингибитора холинестеразы с мемантином

 

  • Доказано, что такая комбинация улучшает когнитивные функции и замедляет развитие симптоматики эффективнее, чем один ингибитор холинестеразы.

 

Лечение психоза и ажитации, появляющихся у пациентов с нарушениями средней тяжести

 

  • Плюсы и минусы лечения следует обсудить с пациентом и ухаживающими лицами, результаты обсуждения задокументировать.
  • Если психотические симптомы доставляют пациенту минимальный дискомфорт и не сопровождаются ажитацией и конфликтностью, лучше всего обойтись нефармакологическими методами.
  • Если симптомы приносят значительный дискомфорт и ставят под угрозу безопасность пациента и других людей, показано применение низких доз антипсихотиков в добавление к нефармакологическим методам. При ажитации и конфликтности без психоза антипсихотики также показаны. Однако плюсы лечения антипсихотиками следует сопоставить с потенциальным повышением риска смерти у больных деменцией, принимающих антипсихотики.
  • Когда антипсихотики не действуют, можно с осторожностью использовать карбамазепин, вальпроевую кислоту или СИОЗС. Если поведенческие отклонения проявляются только в определенное время или в определенных обстоятельствах (e.g. в ходе диагностического обследования), а также тогда, когда не работают другие методы, можно использовать низкие дозы бензодиазепинов, хотя побочные эффекты у пожилых могут стать проблемой. При ажитации, бреде и агрессивности используются стабилизаторы настроения и СИОЗС, но их эффективность и безопасность при таких симптомах не доказана. Поэтому, выбирая лекарство, не стоит считать  стабилизаторы настроения и СИОЗС более безопасными или такими же эффективными, как антипсихотики.
  • По мере развития деменции психоз и ажитация могут ослабевать или изменяться. Поэтому продолжительное лечение поведенческих нарушений или психозов нужно обязательно корректировать в ходе лечения.

 

Выявление и лечение депрессии и нарушений сна с использованием описанных стратегий

 

ПАЦИЕНТЫ С ТЯЖЕЛЫМИ И ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

 

Мемантин или ингибитор холинестеразы для лечения когнитивных нарушений

 

  • Мемантин одобрен FDA для лечения болезни Альцгеймера средней и тяжелой стадии. Он помогает достичь определенного успеха с небольшим количеством побочных эффектов.
  • Донепезил одобрен FDA для лечения болезни Альцгеймера тяжелой стадии. Применение галантамина и ривастигмина на поздней стадии болезни не одобрено, но может принести пользу.
  • Чтобы понять, работают ли лекарства, можно на какое-то время отменить их и оценить состояние пациента.

 

Оценка и лечение других психиатрических симптомов

 

  • Депрессия встречается реже и сложнее диагностируется, но если она есть, ее надо активно лечить.
  • Часто присутствуют психотические симптомы и ажитация, если они приносят дискомфорт пациенту или порождают угрозу для безопасности ухаживающих лиц или других обитателей дома престарелых, необходимо фармакологическое лечение.
  • Нарушения сна надо лечить, как описано выше.

 

Обеспечение надлежащего ухода, включая профилактику пролежней и контрактур

 

Помощь семье в подготовке к смерти пациента

 

  • В идеале обсуждение вопросов о питательной трубке, лечении инфекций, сердечно-легочной реанимации и интубации должно происходить тогда, когда пациент может принять в нем участие. Если не получилось обсудить эти вопросы заранее, нужно обговорить их с членами семьи до того, как возникнет острая необходимость.

 

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

 

Психосоциальные мероприятия для коррекции поведения и улучшения настроения

 

  • Мероприятия, направленные на поведение, нужны для выявления поводов и последствий проблемного поведения, и изменения внешних условий, влияющих на пациента.
  • Мероприятия, направленные на стимуляцию, такие как активный досуг, арт-терапия, музыкальная терапия, пет-терапия, и др. нацелены на то, чтобы максимизировать чувство удовлетворения у пациентов, в результате чего улучшается поведение, настроение и, в меньшей степени, функциональные возможности.
  • В числе мероприятий, направленных на эмоции, рекомендуется поддерживающая психотерапия, нацеленная на чувство потери, возникающее на ранней стадии деменции.
  • Когнитивно-ориентированные мероприятия, такие как ориентирование в реальности, переобучение, тренировка навыков, нацеленная на восполнение когнитивного дефицита, вряд ли способны дать устойчивый положительный эффект и к тому же вызывают у некоторых пациентов состояние фрустрации.

 

Организация этих мероприятий одновременно, ежедневно или еженедельно

 

  • Поскольку эффект психосоциальных мероприятий обычно длится не долго, их рекомендуется проводить регулярно.

 

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

Если нет экстренной необходимости, следует начинать с нефармакологических методов, по возможности избегая полипрагмазии

 

Начальные дозы должны быть низкими, повышение дозы медленным, интервалы между приемом лекарств большими

 

  • У пожилых людей снижен почечный клиренс и замедлен печеночный метаболизм, что изменяет фармакокинетику многих лекарств. К тому же пожилые люди могут принимать много лекарств от разных болезней, и поэтому важно учитывать то, как болезни и лекарства могут влиять на абсорбцию, связывание с белками плазмы, метаболизм и выведение препарата.
  • Некоторым пациентам могут потребоваться высокие дозы, назначаемые более молодым пациентам.

 

ИНГИБИТОРЫ ХОЛИНЕСТЕРАЗЫ И МЕМАНТИН

 

ЛекарствоНачальная доза (мг/день)Целевая доза (мг/день)Побочные действия
Донепезил510Холинергические эффекты, включая тошноту, рвоту, снижение аппетита и массы тела, брадикардия, мышечные спазмы, повышенная кислотность. Может вызывать или обострять непроходимость мочевых путей, усиливать астму и ХОБЛ, вызывать судороги, вызывать или ухудшать нарушения сна, усиливать действие некоторых релаксантов во время анестезии.
Галантамин816-24
Ривастигмин36-12
Мемантин520Редко: легкая спутанность сознания, головокружение, головная боль, седация, ажитация, падения, запор.

 

 

АНТИПСИХОТИКИ ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ

 

ЛекарствоНачальная доза (мг/день)Максимальная доза (мг/день)Побочные действия
АрипипразолНеизвестноa15К легким и умеренным побочным действиям относятся акатизия, паркинсонизм, седация, периферические и центральные антихолинергические эффекты, делирий, постуральная гипотензия, нарушение сердечной проводимости, инфекции мочевых путей, непроходимость мочевых путей, падения. К серьезным побочным эффектам относятся поздняя дискинезия, злокачественный нейролептический синдром, гиперлипидемия, набор веса, диабет, инсульт, смерть.
Оланзапин1,25-510
Кветиапин12,5-50200-300
Рисперидон0,25-11,5-2
ЗипрасидонНеизвестноНеизвестно

 

 

a Собранные данные позволяют предположить, что для большинства пациентов безопасной дозой является 5 мг/день.

 

 

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

 

ЛекарствоНачальная доза (мг/день)Максимальная доза (мг/день)Побочные действия
Циталопрам5-1040Тошнота и рвота, ажитация и акатизия, сексуальная дисфункция, потеря веса, гипонатриемия, повышенный риск падений.
Бупропион45135
Дулоксетин20-4060-80
Эсциталопрам520
Миртазапин7,545-60
Пароксетин5-1040
Сертралин12,5-25150-200
Венлафаксин25375
Венлафаксин пролонгированного действия37,5225

 

 

МЕДИКАМЕНТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАССТРОЙСТВА СНА

 

ЛекарствоОбычная доза (мг)Побочные действия
Тразодон25-100Постуральная гипотензия, которая может приводить к падениям
Небензодиазепиновые гипнотики
Золпидем5-10Дневная сонливость
Залеплон5-10Дневная сонливость

 

 

Побочные действия лекарств могут вызвать проблемы у пожилых пациентов с деменцией

 

  • Антихолинергические эффекты (e.g. антипсихотиков, антидепрессантов, дифенгидрамина) вызывают сложности у больных деменцией и могут обострить существующие сердечно-сосудистые заболевания, болезни простаты, мочевого пузыря или другие заболевания. Антихолинергические препараты также могут усугублять когнитивные нарушения, вызывать спутанность сознания и даже делирий.
  • Пожилые пациенты, особенно больные деменцией, склонны к падениям и травмам из-за падений.
  • Препараты, вызывающие седацию (e.g. бензодиазепины), могут ухудшать когнитивные функции, повышать риск падений и угнетения дыхания у пациентов с апноэ во сне.
  • Использование антипсихотиков связано с когнитивными ухудшениями, чрезмерной седацией, падениями, поздней дискинезией, злокачественным нейролептическим синдромом, а также гиперлипидемией, набором веса, диабетом, инсультом и смертью. Пожилые, в частности с болезнью Паркинсона или деменцией с тельцами Леви,  особенно чувствительны к экстрапирамидным побочным эффектам.

 

ОСОБЕННОСТИ ДОЛГОСРОЧНОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

 

Уход должен отвечать потребностям пациентов, включая тех, у кого есть поведенческие проблемы

 

  • Персонал должен обладать знаниями и опытом работы с больными деменцией, чье поведение вызывает сложности.

 

Адекватное применение лекарств облегчает психиатрическую симптоматику, снижает дискомфорт, усиливает безопасность пациентов и медперсонала

 

  • Важно учитывать риск побочных действий, периодически оценивать необходимость применения антипсихотиков и возможность использования альтернатив, также нужно документировать принятые решения.
  • Обучение медперсонала помогает справиться с поведением пациентов и сократить использование антипсихотиков.

 

Меры по физическому сдерживанию редко показаны и должны применяться только если пациент угрожает собственной безопасности или безопасности других людей

 

  • Причины применения мер по физическому сдерживанию нужно документировать.
  • Потребность в мерах физического сдерживания может быть ослаблена после изменения бытовых условий, уменьшения риска падений и блужданий, выявления и устранения причин ажитации.

 

Автора перевода: Филиппов Д.С.

 

Редакция: Касьянов Е.Д.

 

Источник