Клинические различия подтипов депрессии

 

Депрессия – это гетерогенное заболевание с широкой вариативностью симптомов, поведения, степени тяжести,  особенностей начала и течения этого расстройства. Учитывая его вариативный характер, можно предположить, что подтипы депрессии различаются по этиологическим и патогенетическим параметрам. Несмотря на наличие обнадеживающих результатов исследований, включая генетические и эпигенетические, исследования экспрессии генов, сочетания биомаркеров в крови, нейрокогнитивные и  нейровизуализационные исследования, в клинической практике биомаркеры-кандидаты для диагностики депрессии по-прежнему не используются. Более того, этиологические и патогенетические факторы подтипов депрессии изучаются редко.

 

Клинически подтипы депрессии в определенной степени качественно разнятся, что является важным для прогноза и оценки вероятного результата лечения. Различные подтипы депрессии дифференцируются по полярности (униполярная vs. биполярная), симптоматике (меланхолическая, атипичная, психотическая или тревожная), времени возникновения (связь с определенными событиями, временем года или возрастом), рекуррентности и степени тяжести1. Эти диагностические спецификаторы и подтипы могут в определённой степени учитываться при выборе терапии.

 

Очевидно, что различие между униполярной и биполярной депрессией, характеризуемой пониженной психомоторной активностью2, предполагает разные виды лечения. Антидепрессанты используются как монотерапия первой линии при лечении униполярной депрессии1, но не при лечении биполярной депрессии, т. к. они могут привести к инверсии аффекта или смешанным эпизодам, дестабилизировать настроение и повысить риск возникновения быстрых циклов. Кроме того,  разделение депрессии на легкую, умеренную и тяжелую помогает оценить долговременный риск рецидива и суицида3, а также определиться с выбором лечения (например, легкую депрессию не следует лечить антидепрессантами, если депрессивный эпизод не становится хроническим). Некоторые данные свидетельствуют в пользу того, что трициклические антидепрессанты (ТЦА) и электросудорожная  терапия эффективнее при меланхолической депрессии, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) с психотерапией, и что ингибиторы моноаминооксидазы эффективнее при атипичной депрессии, хотя эти данные все еще остаются неподтвержденными. Психотическая депрессия часто требует лечения комбинацией антидепрессантов с антипсихотиками, а сезонная депрессия эффективно лечится световой терапией. Наконец, депрессия с ранним началом (18-30 лет) в сравнении с депрессией с поздним началом (31-70 лет) может чаще сопровождаться расстройствами личности и невротизмом, меньшим количеством стрессовых событий до начала депрессии, но при этом разницы в ответе на лечение в этих группах не обнаружено4.

 

Помимо этих отчасти противоречивых клинических и терапевтических результатов, деление депрессии на подтипы необходимо изучить подробнее. Все еще остающаяся без внимания проблематика вышеуказанных исследований состоит в том, что патофизиология и психопатология депрессивных эпизодов могут изменяться в течение болезни из-за прогрессирующего характера униполярного расстройства, с повышением риска рекуррентности, увеличением длительности и степени тяжести эпизодов5. Следовательно, предлагается деление униполярной депрессии на стадии:  продромальную стадию с субклиническими симптомами и подпороговыми изменениями настроения, прогрессирующими к депрессивному эпизоду, рекуррентной депрессии и терапевтической резистентности6. Впрочем, до сих пор нет четких доказательств того, что ответ на лечение ухудшается с числом эпизодов6.

 

Менее изучен связанный с психопатологией подход к определению подтипов в соответствии с наличием основных признаков депрессии, т. е. симптомов, необходимых для соответствия критериям DSM и МКБ. В соответствии с DSM-5 основными признаками депрессии являются подавленное настроение и ангедония. МКБ-10 добавляет третий основной признак, “уменьшение энергии и упадок сил”. Эти основные признаки клинически определяются как центральные для депрессии и включены в состоящую из шести пунктов версию Шкалы оценки депрессии Гамильтона, наравне с чувством вины, тревожностью и психомоторной заторможенностью7. Эта клинически и психометрически валидная шкала не дает феноменологической характеристики указанных трех признаков. По этим признакам также можно идентифицировать три подтипа депрессии, отмеченные преимущественно подавленным настроением, ангедонией или уменьшением энергии/упадком сил соответственно.

 

Правда, такое возможное деление депрессии на подтипы редко изучается, отчасти из-за того что основные элементы депрессии не получили ясного определения. В Исследовательских диагностических критериях МКБ-10 говорится, что депрессивное настроение должно “быть такой силы, чтобы восприниматься человеком как ненормальное, сохраняться большую часть дня, почти каждый день, без связи с внешними обстоятельствами (не-реактивное), как минимум две недели”. Эти слова частично повторены в самой МКБ-10: “Пониженное настроение, мало меняющееся день ото дня, не зависит от обстоятельств, может варьироваться в течение суток”. В соответствии с DSM-5 депрессивное настроение должно длиться “большую часть дня, почти каждый день, по сообщениям самого человека (например, чувство грусти, пустоты, безнадежности) или по наблюдениям других людей”. Ангедония тоже редко изучается, отчасти из-за того, что она недостаточно концептуализирована в рамках депрессии8. Симптомы ангедонии (например, сниженные интерес и активность) указывают на плохой прогноз лечения антидепрессантами и увеличение сроков наступления ремиссии8. То же самое касается психомоторных нарушений, которые могут иметь значение для прогноза, но четких определений психомоторных явлений по-прежнему не удается сформулировать9.

 

В настоящее время мы разрабатываем и тестируем новую диагностическую систему оценки депрессии, сосредоточенную на феноменологии основных особенностей синдрома в соответствии с МКБ-10, DSM-5 (подавленное настроение, ангедония и уменьшение энергии) – “CORE  Interview” (Основной опросник). Мы считаем, что повышенный акцент на феноменологии основных элементов улучшит валидность диагноза депрессии и поможет идентифицировать клинически значимые подтипы. Более конкретный диагноз поможет врачам определить пациентов, которым подойдет определенный тип лечения антидепрессантами и облегчит поиск генов и биомаркеров расстройств настроения.

 

Перевод на русский язык организован Советом молодых ученых Российского общества психиатров при поддержке Всемирной психиатрической ассоциации. 

 

Подготовили: Филиппов Д.С., Потанин С.С.

 

Основная статья: Lars Vedel Kessing, Jens Drachmann Bukh. The clinical relevance of qualitatively distinct subtypes of depression. World Psychiatry 2017;16(3):318-319

 

Библиография

  1. Thase ME. J Clin Psychiatry 2013;74(Suppl. 2):3-8.
  2. Faurholt-Jepsen M, Brage S, Vinberg M et al. J Affect Disord 2012;141:457-63.
  3. Kessing LV. Br J Psychiatry 2004;184:153-6.
  4. Bukh JD, Bock C, Vinberg M et al. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2011;7:140-7.
  5. Kessing LV, Andersen PK. Acta Psychiatr Scand 2017;135:51-64.
  6. Dodd S, Berk M, Kelin K et al. J Affect Disord 2013;150:344-9.
  7. Bech P. World Psychiatry 2015;14:309-10.
  8. Rizvi SJ, Pizzagalli DA, Sproule BA et al. Neurosci Biobehav Rev 2016;65:21-35.
  9. Bennabi D, Vandel P, Papaxanthis C et al. Biomed Res Int 2013;158746.