Под общей редакцией Касьянова Е. Д.

Автор перевода: Прусова Т. И.

Содержание

Вводная часть

Обсессивно-компульсивное и сходные расстройства (ОКСР) – группа расстройств, характеризующихся присутствием в их клинической картине повторяющихся мыслей или поведения. Хотя расстройства из этой группы и имеют общие признаки с другими расстройствами (например, расстройствами, связанными с тревогой и страхом), ОКСР отличаются общими ключевыми диагностическими критериями и частой внутригрупповой коморбидностью, что может быть следствием того, что одни и те же генетические факторы предрасполагают к появлению разных расстройств из данной группы.

Такие когнитивные феномены как обсессии, интрузивные мысли*, а также поглощенность, озабоченность определенными мыслями и представлениями, занимают центральное место в клинической картине расстройств из данной группы (обсессивно-компульсивного и телесного дисморфического расстройства, ипохондрии, патологической озабоченности собственным запахом) и сопровождаются связанными с ними повторяющимися формами поведения. Патологическое накопительство не сопровождается навязчивыми нежелательными мыслями, присутствует лишь компульсивная потребность накапливать вещи и дистресс, связанный с необходимостью избавляться от них. В группу ОКСР также входят патологические повторяющиеся действия, направленные на собственное тело, которые в первую очередь характеризуются привычными повторяющимися действиями, направленными на кожу и её производные (примерами могут служить выдергивание волос, расковыривание кожи), они также лишены выраженного когнитивного аспекта.

*Интрузивная мысль – это нежелательная, непроизвольная мысль, образ или неприятная идея, которые могут стать навязчивой идеей, которые расстраивают или причиняют беспокойство, и с которыми может быть трудно справиться или устранить. Таким образом, в англоязычной литературе данный термин трактуется более шире, чем истинные обсессии (прим. ред.).

ОКСР включают в себя:

6B20 Обсессивно-компульсивное расстройство
6B21 Телесное дисморфическое расстройство
6B22 Патологическая озабоченность собственным запахом
6B23 Ипохондрия (тревожное расстройство, связанное со здоровьем)
6B24 Патологическое накопительство
6B25 Патологические повторяющиеся действия, направленные на собственное тело
6B25.0 Трихотилломания
6B25.1 Экскориационное расстройство
6B2Y Другие уточненные обсессивно-компульсивное и сходные расстройства

Степень критичности к симптомам расстройства, в частности, к убеждениям с ним связанным, может варьировать, и потому в отношении тех расстройств из данной группы, для которых когнитивные феномены являются ключевыми в клинической картине, степень критичности к симптомам может быть дополнительно уточнена. Это относится, в частности, к обсессивно-компульсивному расстройству (ОКР), телесному дисморфическому расстройству (ТДР), патологической озабоченности собственным запахом (ПОСЗ), ипохондрии, патологическому накопительству. Степень критичности к симптомам расстройства может быть указана в характеризующих её спецификаторах: “удовлетворительная\сохранная” или “сниженная\отсутствующая” для каждого из перечисленных выше расстройств.

Кроме того, синдром Туретта, классифицируемый в разделе «Первичные тики и тиковые расстройства» в главе «Заболевания нервной системы», будет упомянут в данном разделе из-за его высокой коморбидности с ОКСР, частой встречаемости среди родственников пациентов с ОКСР и схожих с ОКСР клинических проявлений синдрома Туретта (предшествующее тикам чувство напряжения, которое ослабляется при движении, повторяющиеся формы поведения).

8A05.00 Синдром Туретта

6B2Y Другие уточненные ОКСР

Диагностические критерии

Клиническая картина представлена симптомами, которые имеют схожие признаки с симптомами других ОКРС (обсессии, интрузивные мысли, чрезмерная озабоченность определенной темой; компульсии, повторяющиеся действия, например, действия, направленные на собственные кожные покровы и др.).
Симптомы не соответствуют диагностическим критериям какого-либо расстройства из группы ОКСР.
Симптомы не объясняются наличием другого психического, поведенческого или нейроонтогенетического расстройства (например, первичного психотического расстройства, расстройства контроля побуждений, расстройства, связанного с тревогой и страхом).
Симптомы и поведение нельзя оценить как нормальные для определенного возраста или культуры.
Симптомы и поведение не являются проявлениями другого заболевания или последствиями воздействия ПАВ, лекарств на ЦНС, в том числе – не являются проявлениями синдрома отмены.
Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах функционирования. Если функционирование сохраняется, то только за счет значительных дополнительных усилий.

6B20 Обсессивно-компульсивное расстройство

ОКР характеризуется наличием в клинической картине стойких обсессий и\или компульсий. Обсессии – это повторяющиеся персистирующие мысли, образы или импульсы\побуждения, которые переживаются человеком как навязчивые и нежелательные и зачастую вызывают тревогу. Как правило, человек старается игнорировать, подавлять обсессии или нейтрализовать их путём осуществления компульсивных действий. Компульсии или компульсивные действия – это повторяющиеся формы поведения или ритуалы, в том числе ментальные, которые человек чувствует необходимость совершить в ответ на возникновение обсессии в соответствии с жесткими правилами или для достижения чувства «завершенности». Для постановки диагноза ОКР, обсессии и компульсии должны отнимать у человека много времени (более одного часа в день) или вызывать выраженный дистресс, выраженное нарушение в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.

Включаются:

Ананкастный невроз
Обсессивно-компульсивный невроз

Исключаются:

Обсессивно-компульсивное поведение (MB23.4)

Обязательные диагностические критерии

Наличие персистирующих обсессий и\или компульсий:

Обсессии – это повторяющиеся персистирующие мысли (например, мысли о загрязнении), образы (например, сцены насилия) или импульсы\побуждения (к примеру, заколоть кого-то ножом), которые переживаются человеком как навязчивые и нежелательные и зачастую вызывают тревогу. Как правило, человек старается игнорировать, подавлять обсессии или нейтрализовать их путём осуществления компульсивных действий.

Компульсии или компульсивные действия – это повторяющиеся формы поведения или ритуалы, в том числе ментальные, которые человек чувствует необходимость совершить в ответ на возникновение обсессии в соответствии с жесткими правилами или для достижения чувства «завершенности». Примерами компульсивного поведения, которое можно наблюдать со стороны, являются повторяющееся перемывание чего-либо, перепроверочные действия, упорядочивание объектов. Примерами аналогичных, но происходящих в уме действий, могут служить повторение мысленно определенных фраз с целью предотвращения наступления негативных событий, воспроизведение человеком в памяти определенных событий с целью убедиться в том, что он не причинил никому какого-либо вреда, пересчет объектов в уме. Компульсии либо логически не связаны с событием, которого человек опасается (например, он симметрично расставляет предметы, чтобы предотвратить причинение вреда любимому человеку) или являются явно чрезмерными (принятие душа в течение нескольких часов с целью предотвращения развития заболевания).

Обсессии и компульсии отнимают у человека много времени (более одного часа в день) или вызывают выраженный дистресс, выраженное нарушение в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни. Если функционирование в различных аспектах жизни сохраняются, то только благодаря прикладыванию значительных дополнительных усилий.

Симптомы, описанные выше, не являются проявлением другого заболевания (например, ишемического инсульта базальных ганглиев) или результатом воздействия на центральную нервную систему психоактивных веществ или лекарств (например, из группы амфетаминов), в том числе – не являются проявлением синдрома отмены.

Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам

Критичность, с которой пациенты с ОКР относятся к убеждениям, лежащим в основе обсессивно-компульсивных симптомов, может разнится. Многие пациенты признают, что их мысли и\или поведение не соответствуют действительности или чрезмерны, другие на это не способны, убеждения небольшого числа пациентов с ОКР и вовсе могут время от времени иметь схожесть с бредовыми идеями по уровню убежденности пациента в истинности данных убеждений и стойкости данных убеждений (например, когда пациентка уверена, что она серьезно заболеет, если не продолжит исполнение ритуалов перемывания). Степень критичности может изменяться довольно существенно даже в течение короткого промежутка времени, например, может зависеть от текущего уровня тревоги или дистресса, поэтому критичность к симптомам у пациента следует оценивать с учетом периода времени, достаточного для подобных колебаний (несколько дней или недель). Далее приведены указания на то, каким образом степень критичности к симптомам ОКР может быть уточнена:

6B20.0 Обсессивно-компульсивное расстройство с удовлетворительной или сохранной критичностью

Большую часть времени индивид допускает возможность того, что убеждения, лежащие в основе симптомов расстройства, не соответствуют действительности, и он готов принять альтернативное объяснение для опыта, который он переживает. Использование данного спецификатора допустимо даже если есть ограниченные по времени периоды (например, состояние сильной тревоги), когда человек не относится к своим симптомам критически.

6B20.1 Обсессивно-компульсивное расстройство со сниженной или отсутствующей критичностью

Большую часть времени индивид уверен в истинности убеждений, связанных с симптомами ОКР и не принимает альтернативные объяснения переживаемого им опыта. Недостаток критичности индивида не зависит от уровня тревоги.

6B20.Z Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное

Дополнительные критерии

Содержание обсессий и компульсий разнится, и исходя из этого они могут быть разделены на группы в зависимости от темы (или дименсии) симптомов, в том числе: очищение (например, обсессии, касающиеся заражения, компульсии по очищению чего-либо); симметрия (обсессии, касающиеся симметричности расположения чего-либо и компульсивное повторение каких-либо действий, упорядочивание предметов и счет); мысли запретного или табуированного содержания (обсессии контрастного (агрессивного), сексуального и религиозного содержания) и соответствующие этому компульсии. Некоторые люди испытывают трудности с тем, чтобы избавляться от вещей и, как результат, собирают, накапливают их, что связано обычно с обсессивными страхами навредить кому-либо (см. “Дифференциальная диагностика, другие ОКСР”). Чаще всего присутствуют симптомы более чем одного тематического содержания (более чем из одной дименсии).

Несмотря на то что компульсии совершаются не с целью получения удовольствия, их выполнение может приводить к временному снижению уровня тревоги или дистресса, а также к возникновению временного ощущения завершенности, целостности.

Лица с ОКР испытывают различные чувства при столкновении с ситуациями, в которых отмечается возникновение обсессий и компульсий (ситуациями-триггерами), в том числе выраженную тревогу и панические атаки, сильное чувство отвращения или мучительное чувство “незавершенности”, беспокойства, которые сохраняются до тех пор, пока окружающее не будет выглядеть, ощущаться или звучать «правильно».

Лица с ОКР часто избегают людей, мест и вещей, которые приводят к возникновению обсессий и компульсий.

Распространенными убеждениями среди лиц с ОКР являются чрезмерное чувство собственной ответственности, переоценка угрозы, перфекционизм, неустойчивость к неопределенности и переоценка силы, которой обладают мысли (например, убеждение, что иметь запретную мысль – так же плохо, как и действовать в соответствии с ней).

Тяжесть симптомов ОКР варьирует таким образом, что один индивид с ОКР тратит на обсессии и выполнение компульсий несколько часов в день, в то время как другой всё своё время проводит с навязчивыми мыслями и компульсиями.

Когда в клинической картине присутствуют и обсессии, и компульсии, между ними, как правило, имеется различимая связь по содержанию или временной последовательности. Компульсии чаще всего возникают в ответ на имеющиеся обсессии (например, чрезмерное мытье рук из-за страха заражения). Тем не менее, у некоторых лиц с ОКР, особенно в инициальной фазе расстройства, компульсий появляются в клинической картине раньше, чем обсессии. Например, человек начинает чувствовать, что он опасается возникновения возгорания из-за того, что он уже неоднократно проверял ручку на газовой плите, или человек приходит к выводу, что он, должно быть, боится заражения, если он уже неоднократно перемывал руки. Понимание взаимосвязи между обсессиями и компульсиями может быть определяющим для планирования лечения и отдельных терапевтических интервенций.

Граница с нормой

Навязчивые мысли, образы, импульсы/побуждения, как и повторяющиеся действия довольно распространены в общей популяции (например, мысли о причинении вреда любимому человеку, повторные проверки того, закрыта ли дверь). Диагноз ОКР должен быть выставлен только когда обсессии и компульсии отнимают у человека большое количество времени (более одного часа в день) или вызывают выраженный дистресс, нарушение функционирования.

Нормальные для определенного возраста явления: поглощенность беспокойством на определенную тему (например, о предстоящем взаимодействии с незнакомыми людьми у маленьких детей) или ритуалы (например, перепрыгивание через трещины при прогулке по тротуару), не должны быть расценены как проявления ОКР и должны быть дифференцированы от характерных для расстройства обсессий и компульсий как явления преходящие, нормальные для определенной возрастной группы, не отнимающие большого количества времени (более одного часа в день), не вызывающие выраженного дистресса или нарушения функционирования.

Особенности течения

Типичный возраст дебюта для ОКР – поздний подростковый и юношеский, более поздние случаи манифестации ОКР (например, после 35 лет) – нераспространенное явление. В случаях ОКР с поздним дебютом часто выясняется, что в анамнезе длительно присутствовали симптомы субклинического уровня.

Манифестация симптомов ОКР обычно носит постепенный характер. В случаях внезапного появления симптомов или позднего дебюта расстройства необходимо провести дифференциальную диагностику между ОКР и другими заболеваниями (например, с ишемическим инсультом базальных ганглиев), наличие которых лучше бы объяснило подобные симптомы.

Многие взрослые с ОКР (30-50%) заявляют о первом появлении симптомов в детском возрасте. У лиц с дебютом расстройства в детском или подростковом возрасте в 40% случаев наступает ремиссия симптомов к раннему взрослому возрасту.

ОКР у взрослых считается хроническим расстройством, при котором симптомы то появляются, то исчезают. У некоторых лиц течение расстройства носит эпизодический характер, изредка течение расстройства с возрастом становится более тяжелым.

Возрастные особенности

Манифестация ОКР в возрасте до 10 лет – более распространенное явление среди лиц мужского пола (примерно на 25% по сравнению с лицами женского пола), в то время как дебют в подростковом возрасте более характерен для женщин. Более ранний возраст дебюта связан с большей генетической отягощенностью и худшим прогнозом, поскольку симптомы ОКР могут помешать важным этапам нормального развития ребенка (например, формированию отношений со сверстниками, приобретению навыков в процессе обучения). Хотя дебют ОКР в детском возрасте сопряжен с хроническим течением расстройства, стоит отметить, что даже при отсутствии лечения в таком случае симптомы то пропадают, то появляются вновь, а в 40% случаев к раннему взрослому возрасту и вовсе наступает полная ремиссия. Среди лиц пожилого возраста распространенность ОКР среди мужчин слегка выше, чем среди женщин.

Развитие симптомов ОКР обычно происходит постепенно, хотя встречаются сообщения о стремительном развитии симптомов ОКР среди детей и подростков, что зачастую расценивают как проявление детских (педиатрических) аутоиммунных нервно-психических расстройств, ассоциированных со стрептококковыми инфекциями (ПАНДАС).

Содержание и типы обсессий и компульсий по-разному представлены в пределах различных возрастных групп. Среди детей и подростков чаще встречаются обсессии, содержание которых сконцентрировано на том, что с любимыми людьми (например, с родителями) случится что-то плохое, в то время как среди подростков постарше и взрослых больше случаев возникновения обсессий на религиозную или сексуальную тему. В группе детей и подростков девочки и девушки чаще предъявляют жалобы на то, что симптомы ОКР имеют тему заражения и очищения, в то время как среди мальчиков и юношей чаще симптоматика имеет сексуально-религиозное и контрастное (агрессивное) содержание. У детей гораздо легче оценить наличие компульсий, нежели обсессий, поскольку последнее требует определенного уровня когнитивного развития и способности к вербализации содержания обсессий.

У детей и подростков течение ОКР часто осложняется наличием коморбидного психического расстройства, более того, это также осложняет и постановку диагноза ОКР. До 30% пациентов с ОКР также имеют синдром Туретта или другое первичное тиковое расстройство. Чаще всего тики встречаются у лиц мужского пола с дебютом ОКР в детстве. Сочетание СДВГ и\или первичного тикового расстройства с ОКР также чаще наблюдается у детей и подростков, чем у взрослых. ТДР и патологическое накопительство – расстройства, которые часто протекают сочетанно с ОКР у подростков. Примерно половина пожилых пациентов с ОКР совершают действия, направленные на упорядочивание, накопление или проверку чего-либо, что может быть клиническими проявлениями не только ОКР, но и расстройства личности с ананкастными чертами.

Культуральные особенности

Схожие темы (домены) симптомов ОКР (например, опасения по поводу заражения) присутствуют в разных культурах, однако существуют культуральные различия в значимости и распространенности отдельных тем (доменов) обсессий и компульсий. Например, обсессии с контрастным содержанием более распространены в Бразилии, а с религиозным – на Среднем Востоке. Отдельный подвид религиозных обсессий, сопровождающихся страхом того, что что-то из того, что человек подумал или сделал может быть грешным (в оригинале – “scrupulosity”, при подобном виде обсессий наблюдается чрезмерная скрупулезность в отношении исполнения предписываемых религией правил, другой вариант перевода – религиозная скрупулезность, прим. переводчика), может вызывать особенно сильные нарушения у выходцев из тех религиозных общин, где подчеркивается ритуальная значимость или греховная природа определенных типов мыслей.

Влияние культуры может приводить к появлению в содержании обсессий и компульсий довольно специфический тем, например, страха заражения ВИЧ и заболевания СПИДом, обсессий о соблюдении кашрута пищи (свода религиозных предписаний в иудаизме, где некоторые продукты запрещены к употреблению) среди евреев или обсессий о состоянии религиозной нечистоты (напак) у мусульман. Разграничение компульсий религиозного характера и ревностного, но нормативного в рамках данной культуры исполнения религиозных практик может потребовать привлечения религиозных экспертов, сведущих в местных обычаях.

То, как люди объясняют причину появления симптомов ОКР, также отличается в зависимости от социальной группы, и такие объяснения могут носить биологический, психологический, социальный, сверхъестественный или духовный характер. Склонность объяснять симптомы определенным образом может даже способствовать формированию определенных обсессий, например, человек может опасаться, что заслуживает наказания в результате совершения греховных поступков или что он стал объектом проклятья, колдовства или сглаза, и в таком случае в некоторых культурах компульсии могут подкрепляться убеждениями о том, что подобные действия охраняют от злых духов или имеют духовное значение.

Обращение за помощью и в целом сообщение о симптомах менее вероятно, когда индивид воспринимает обсессии или компульсии как нечто табуированное в рамках его культуры.

Половые различия

Мужчины более склонны к появлению симптомов ОКР в детском возрасте: приблизительно у 25% из них дебют расстройства приходится на возраст до 10 лет. Во взрослом возрасте, напротив, ОКР более распространено среди женщин.

Мужчины чаще имеют сопутствующие первичные тиковые расстройства.

Обнаруживаются половые различия в содержании обсессий и компульсий: для женщин более характерны симптомы, касающиеся тем заражения и очищения, в то время как для мужчин – обсессии и компульсии симметрии и табуированные навязчивые мысли (импульсы к насилию, кощунственные образы).

Дебют ОКР или экзацербация его течения могут наблюдаться во время последних месяцев беременности или в первые месяцы послеродового периода.

Дифференциальная диагностика

Ипохондрия: ипохондрия характеризуется постоянной обеспокоенностью или страхом, связанными с потенциальной возможностью того, что человек уже имеет одно или более заболевание серьезного, прогрессирующего или жизнеугрожающего характера. Обсессии в рамках ОКР также могут касаться темы здоровья, однако они в большей степени относятся к возможности заразиться чем-либо, при ипохондрии фокус смещен на ещё не выявленные симптомы определенного заболевания, более того, при ОКР в анамнезе встречаются обсессии и не связанные с темой здоровья.

Другие ОКСР: повторяющиеся мысли и поведение встречаются и при других расстройствах из данной группы, но фокус опасений и формы повторяющегося поведения специфичны для каждого расстройства. При ТДР, навязчивые мысли и повторяющиеся действия ограничены озабоченностью внешностью. При трихотилломании или экскориационном расстройстве, повторяющиеся формы поведения ограничены выдергиванием волос или повреждением кожи, а обсессии при этом отсутствуют. При патологическом накопительстве наблюдается чрезмерная аккумуляция предметов или сложности с тем, чтобы избавиться от вещей, так как в последнем случае возникает выраженный дистресс. Накопительство как форма поведения может быть симптомом ОКР, но в отличие от патологического накопительства как расстройства в случае ОКР вещи сохраняются с целью устранения или снижения дистресса и тревоги, появляющихся из-за содержания обсессий агрессивного или контрастного (например, страха кому-то навредить), сексуального или религиозного содержания (страх совершить богохульное или непочтительное действие), обсессий с темами заражения (страх распространить инфекционные заболевания) или симметричности/порядка (чувство “незавершенности”). Тем не менее, ОКР и другие расстройства из группы ОКСР могут протекать сочетанно, и если это требуется в конкретном клиническом случае, могут быть установлены оба диагноза.

Расстройство аутистического спектра: длительно присутствующие повторяющиеся мысли, образы или импульсы\побуждения (то есть, обсессии) и\или повторяющееся поведение (компульсии), встречающиеся при ОКР, может быть трудно отличить от ограниченных, ригидных, повторяющихся паттернов поведения, интересов, деятельности в рамках расстройства аутистического спектра (РАС). Тем не менее, в отличие от пациентов с РАС, пациенты с ОКР чувствуют побуждение, необходимость вновь совершить какое-либо действие в ответ на возникновение обсессии с целью снижения уровня тревоги или достичь ощущения “завершенности”, “целостности” в соответствии с присутствующими у них ригидными правилами. Кроме того, у пациентов с ОКР, в отличие от пациентов с РАС, отсутствуют сложности в инициации и поддержании общения с другими людьми, а также не нарушена реципрокность социальных взаимодействий.

Расстройство стереотипных движений: стереотипные движения – это повторяющиеся, непроизвольные, нефункциональные моторные формы поведения (ритмичные удары головой о что-либо, раскачивание из стороны в сторону, кусание частей своего тела). Эти движения, как правило, более простые, чем компульсии, и не используются для нейтрализации обсессий.

Бредовое расстройство и другие первичные психотические расстройства: некоторые лица с ОКР относятся к иррациональности своих мыслей и поведения с недостаточной критичностью, и это достигает такой степени, что уверенность пациента в истинности содержания обсессий, как и сила убежденности в связи между компульсиями и содержанием обсессий могут достигать степени бредовых (см. Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам ОКР). Если такая убежденность ограничивается исключительно страхами о том или уверенностью в том, что навязчивые мысли, образы, импульсы или побуждения истинны, что компульсии в действительности связаны с содержанием обсессий, и при этом ранее пациент в течение жизни бредовых идей не высказывал, убеждения у него появляются исключительно в контексте эпизодов усиления проявления симптомов ОКР и находятся в соответствии с другими клиническими проявлениями расстройства, то должно быть диагностировано ОКР, а не бредовое расстройство. У пациентов с ОКР отсутствуют и другие психотические симптомы (галлюцинации, формальные расстройства мышления).

Депрессивное расстройство: дифференциация руминаций, появляющихся при депрессивных расстройствах, и обсессий, ментальных ритуалов – симптомов ОКР, может быть довольно затруднительной. Тем не менее полезным может быть принятие во внимание факта, что руминации, как правило, соответствуют негативному аффекту и отражают депрессивный стиль мышления (например, касаются самокритики, вины, неудач, сожалений, отражают пессимизм и безнадежность). Руминации, в отличие от обсессий, обычно не воспринимаются как навязчивые и не связаны с компульсиями. При сравнении ментальных ритуалов и руминаций стоит обратить внимание на то, что ментальные ритуалы совершаются с целью снижения уровня дистресса или риска причинения вреда. У лиц с депрессивными расстройствами, помимо руминаций, также присутствует сниженное настроение или снижение интереса к приятным видам деятельности, эти признаки отсутствуют в диагностических критериях ОКР. Тем не менее зачастую ОКР и депрессивные расстройства протекают сочетанно, и если для постановки каждого из расстройств в клинической картине есть необходимые признаки, должны быть выставлены оба диагноза.

Расстройства, связанные с тревогой и страхом: повторяющиеся мысли, избегающее поведение, поиск утешения\подтверждения чего-либо у других людей часто наблюдаются у лиц с ОКР, но также встречаются и при расстройствах, связанных с тревогой и страхом. Отличительной чертой ОКР является то, что обсессии воспринимаются как навязчивые, их содержание может быть странным или иррациональным (например, навязчивые образы того, как человек наносит вред своему другу) и обычно они сопровождаются компульсиями. Фокусы опасений при ОКР и расстройствах, связанных с тревогой и страхом, также отличаются. Например, при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) повторяющиеся мысли, вновь возникающее беспокойство в основном касаются негативных событий, которые могут произойти в различных аспектах повседневной жизни (например, они могут быть связаны с работой, финансами, здоровьем или семьей). При социальном тревожном расстройстве симптомы появляются в ответ на возникновение социальных ситуаций, вызывающих у человека страх (выступление на публике, инициация разговора) и опасений, что он может быть негативно оценен другими людьми. В рамках специфических фобий возникновение симптомов ограничено одним или несколькими объектами или ситуациями, вызывающими страх (например, страх животных и избегание встречи с ними), опасения касаются предполагаемого вреда, который может быть причинен при столкновении с такими объектами или ситуациями (например, укус животного).

Паническое расстройство: паническое расстройство характеризуется повторяющимися, возникающими неожиданно паническими атаками. У некоторых лиц с ОКР возникают панические атаки, спровоцированные стимулами, вызывающими страх и ассоциированными с обсессиями и компульсиями, также они могут возникать в ситуациях, когда у пациента нет возможности совершить нейтрализующую компульсию. Если панические атаки у пациента с ОКР возникают исключительно в связи с обсессиями или компульсиями, в клинической картине отсутствуют неспровоцированные чем-либо панические атаки, то постановка дополнительного диагноза панического расстройства не требуется. Однако, если панические атаки у пациента с ОКР возникают неожиданно и состояние соответствует остальным диагностическим критериям панического расстройства, могут быть выставлены оба диагноза.

Посттравматическое стрессовое расстройство: при ПТСР возникновение симптомов ограничено ситуациями столкновения со стимулами, связанными с травматическим событием или ассоциирующимися с ним (например, страх перед местом, где на человека было совершено нападение и избегание этого места). Навязчивые мысли и образы также имеют связь с травматическим событием.

Расстройства пищевого поведения (РПП): ОКР отличается от нервной анорексии, нервной булимии и компульсивного переедания тем, что обсессии и компульсии не ограничены опасениями по поводу наличия избыточного веса или его набора в будущем, а также не сопровождаются искажениями образа тела.

Расстройства, возникающие вследствие употребления психоактивных веществ, и расстройства контроля побуждений: Непрофессионалы, а иногда и работники здравоохранения, могут описывать различные виды поведения как «компульсивные», в том числе сексуальное поведение, гэмблинг и употребление ПАВ. Компульсии, возникающие в рамках ОКР, отличаются от вышеперечисленных типов поведения тем, что их выполнению обычно не хватает рациональной мотивации, их редко описывают как доставляющие удовольствие, хотя осуществление компульсивных действий может снижать уровень тревоги или дистресса. Вовлечению в азартные игры, сексуальное поведение и злоупотребление психоактивными веществами не предшествуют навязчивые нежелательные мысли (обсессии), хотя мысли, предвосхищающие данное поведение и его последствия, действительно могут появляться.

Первичные тики или тиковые расстройства, в том числе – синдром Туретта: тик представляет собой внезапное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение или вокализацию (например, моргание, покашливание). В отличие от компульсий при ОКР, тики являются непроизвольными, при их возникновении задействована отдельная группа мышц. Тем не менее, сложные тики и компульсии может быть довольно трудно различить. Хотя тикам (и простым, и сложным) предшествует чувство напряжения, снижающееся после возникновения тика, сами по себе тики не направлены на нейтрализацию мыслей, которые появляются перед их возникновением (обсессий) или снижение тревоги. У многих людей присутствуют как симптомы ОКР, так и первичных тиковых расстройств, в частности, синдрома Туретта, и при наличии в клинической картине признаков обоих расстройств, могут быть выставлены оба диагноза.

Расстройство личности с выраженными ананкастными чертами: при РЛ с личностной чертой ананкастности выявляется стабильный и тотальный дезадаптивный паттерн избыточного перфекционизма и жесткого контроля. Человек с данной личностной чертой, существующей в рамках РЛ, не будет иметь навязчивых мыслей, образов, импульсов и побуждений, не будет совершать повторяющиеся действия в ответ на возникновение навязчивых мыслей, как это происходит при ОКР. Если у человека присутствуют как симптомы ОКР, так и РЛ с выраженными ананкастными чертами, то могут быть выставлены оба диагноза.

6B21 Телесное дисморфическое расстройство

Телесное дисморфическое расстройство (ТДР) характеризуется постоянной озабоченностью одним или несколькими дефектами или недостатками во внешности, воспринимаемыми таким образом самим субъектом и незаметными или лишь слегка заметными для окружающих. Люди с ТДР избыточно застенчивы, часто у них возникают идеи отношения (то есть убежденность в том, что другие люди обращают внимание, осуждают или говорят про недостатки или дефекты во внешности пациентов). Из-за этой обеспокоенности собственной внешностью люди с ТДР вовлекаются в повторяющиеся и избыточные формы поведения, например, они неоднократно изучают свою внешность, серьезность предполагаемого ими дефекта или недостатка, предпринимают чрезмерные попытки скрыть\изменить предполагаемый дефект или избегают социальных ситуаций и триггеров, которые повышают уровень дистресса, связанного с таким дефектом или недостатком. Симптомы достаточно выраженные и приводят к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.

Исключаются:

Нервная анорексия (6B80)
Расстройство телесного дистресса (6C20)
Беспокойство о внешнем виде тела (QD30-QD3Z)

Обязательные диагностические критерии

Стойкая озабоченность одним или несколькими деталями внешности, которые субъектом воспринимаются как дефекты или недостатки, или своей предполагаемой уродливостью в целом, которые для окружающих незаметны или лишь слегка заметны.
Избыточная застенчивость из-за воспринимаемого подобным образом дефектом (дефектами) или недостатком (недостатками), часто включающая в себя идеи отношения (то есть убежденность в том, что другие люди обращают внимание, осуждают или говорят про недостатки или дефекты во внешности пациентов).
Повторяющиеся и избыточные формы поведения, такие как: неоднократное изучение собственной внешности или серьезности предполагаемого дефекта или недостатка (например, многократное изучение тела в зеркалах и иных отражающих поверхностях), сравнение черты, вызывающей беспокойство, с чертами других людей.

Чрезмерные попытки скрыть или изменить предполагаемый дефект (например, пациенты выбирают лишь определенные и тщательно продуманные наряды, подвергаются косметическим хирургим вмешательствам, которых было бы разумнее избежать).
Выраженное избегание социальных ситуаций, как и других ситуаций и триггеров, которые повышают уровень дистресса, связанного с предполагаемым дефектом или недостатком (например, зеркал и иных отражающих поверхностей, раздевалок, бассейнов).
Симптомы не являются проявлением другого заболевания или результатом воздействия на центральную нервную систему психоактивных веществ или лекарств, в том числе не являются проявлением синдрома отмены.
Симптомы вызывают выраженный дистресс или выраженное нарушение в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни. Если функционирование в различных аспектах жизни сохраняются, то только благодаря прикладыванию значительных дополнительных усилий.

Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам

Критичность, с которой пациенты с ТДР относятся к убеждениям, лежащим в основе симптомов расстройства, может разнится. Многие пациенты признают, что их мысли и\или поведение не соответствуют действительности или чрезмерны, другие на это не способны. Убеждения небольшого числа пациентов с ТДР и вовсе могут время от времени иметь схожесть с бредовыми идеями по уровню убежденности пациента в истинности данных убеждений и стойкости данных убеждений (например, когда пациент уверен, что другие считают его ужасно уродливым). Степень критичности может изменяться довольно существенно даже в течение короткого промежутка времени, например, может зависеть от текущего уровня тревоги или дистресса, поэтому критичность к симптомам у пациента следует оценивать с учетом периода времени, достаточного для подобных колебаний (несколько дней или недель). Далее приведены указания на то, каким образом степень критичности к симптомам ТДР может быть уточнена:

6B21.0 Телесное дисморфическое расстройство с удовлетворительной или сохранной критичностью

Большую часть времени индивид допускает возможность того, что его убеждения, лежащие в основе симптомов расстройства, не соответствуют действительности, и он готов принять альтернативное объяснение для опыта, который он переживает. Использование данного спецификатора допустимо даже если есть ограниченные по времени периоды (например, состояние сильной тревоги), когда человек не относится к своим симптомам критически.

6B21.1 Телесное дисморфическое расстройство со сниженной или отсутствующей критичностью

Большую часть времени индивид уверен в истинности убеждений, связанных с симптомами ТДР и не принимает альтернативные объяснения переживаемого им опыта. Недостаток критичности индивида не зависит от уровня тревоги.

6B21.Z Телесное дисморфическое расстройство, неуточненное

Дополнительные клинические критерии

Дефекты или недостатки, воспринимаемые таким образом пациентом, могут находиться в любой части тела, но наиболее часто находятся на лице (само качество кожи, нос, волосы, глаза, зубы, губы, подбородок или лицо в целом). Также зачастую человек предполагает у себя наличие сразу нескольких дефектов. Обычно подобная черта описывается индивидом как изъян, дефект, он обращает внимание на то, что она ассиметрична, слишком большая, слишком маленькая или диспропорциональная, предметом жалоб могут быть тонкие волосы, акне, морщины, шрамы, телеангиэктазии кожи, бледность или, напротив, румяность кожи, недостаточная мускулистость. Иногда подобная поглощенность не проявляется ярко или представлена восприятием себя как в целом уродливого или “неправильного”, слишком муже- или женоподобным.

Мышечная дисморфия, отдельная форма ТДР, которая чаще встречается у мужчин, может являться фактором риска для осложнений, требующих медицинской помощи (разрывы мышц, растяжения, побочные эффекты от применения стероидных гормонов);
Подростки и взрослые с ТДР входят в группу высокого суицидального риска, особенно если у них также присутствуют симптомы депрессии. Из-за того, что в целом в популяции завершенные и незавершенные суицидальные попытки встречаются достаточно редко, суицидальное поведение у отдельного индвида достаточно трудно предсказать. К факторам, которые следует учитывать при оценке суицидального риска, относятся: наличие суицидальных попыток в анамнезе, предполагаемое отсутствие психосоциальной поддержки, ощущение обременённости и безнадежности. Выявление ТДР может быть особенно сложной задачей из-за того, что многие лица с ТДР ощущают стыд и стигматизированность и в конечном итоге предпочитают либо скрывать свои трудности, либо предъявлять жалобы, характерные для депрессивного расстройства, социального тревожного расстройства или ОКР, но только не ТДР, которые они испытывают.
Диагноз ТДР обычно ставится при непосредственном наблюдении или физикальном осмотре дефекта или недостатка во внешности, наличие которого предполагает у себя пациент. Если осмотр неуместен или индивид отказывается открывать такой недостаток, то вынесение суждения о том, насколько описанный пациентом дефект ненормален или заметен весьма затруднительно. В таких случаях необходимы объективные данные, полученные от владеющих данной информацией сторонних лиц или врача-терапевта, проводившего осмотр пациента.
Иногда пациенты могут быть озабочены одним или несколькими дефектами\недостатками во внешности или уродливостью в целом другого человека, обычно ребенка или романтического партнера, причем эти недостатки\дефекты или уродливость либо вовсе незаметны окружающим, либо заметны в гораздо меньшей степени. Этот феномен обычно называют ТДР, делегированное другому. Если другие диагностические критерии расстройства присутствуют, но в отношении предполагаемого дефекта\недостатка у другого человека (чрезмерная застенчивость в отношении недостатка другого, его повторяющееся и чрезмерное осматривание, изучение, выраженные попытки замаскировать или исправить “дефект”, избегание соответствующих социальных ситуаций и триггеров, дистресс или нарушение функционирования), то диагноз ТДР может быть выставлен лицу, страдающему от данных симптомов.

Граница с нормой

Беспокойство, связанное с образом тела, это распространенное явление во многих культурах, особенно среди лиц подросткового возраста. ТДР отличается от неудовлетворенности образом тела или от беспокойства о внешнем виде степенью поглощенности данными переживаниями, частотой возникновения связанного с симптомами повторяющегося поведения, степенью дистресса, возникающего в связи с наличием данных симптомов, их вмешательством в жизнь индивида.

Особенности течения

Дебют ТДР обычно приходится на подростковый возраст: до 2\3 пациентов заявляют о появлении симптомов в возрасте до 18 лет. Симптомы субклинического уровня могут появляться уже в раннем подростковом возрасте, в 12-13 лет.
Хотя ТДР в его типичном варианте предполагает постепенный переход к более выраженному проявлению симптомов, от их субклинического уровня до развернутой клинической картины расстройства, у некоторых пациентов наблюдается острое начало расстройства.
У лиц с дебютом расстройства до 18 лет, симптомы обычно появляются более постепенно и часто ТДР сопутствуют другие расстройства. Пациенты из данной группы также имеют более высокий риск суицида.
ТДР обычно рассматривается как расстройство с хроническим течением.

Возрастные особенности

Несмотря на то что ТДР обычно возникает в довольно раннем возрасте, обычно уходит от 10 до 15 лет до того момента, как индивид, имеющий симптомы ТДР, обратится за помощью. Иногда дебют расстройства может иметь место и в пожилом возрасте, хотя объем исследований по данной возрастной группе довольно ограничен.
Появление симптомов ТДР обычно происходит постепенно. Расстройство носит рекуррентный, хронический и, в отсутствии необходимой помощи, персистирующий характер
Распространенность ТДР среди подростков равняется приблизительно 2% с более высокими показателями встречаемости среди девушек-подростков. Данные значения, вероятно, ниже, чем распространенность расстройства в действительности из-за стыда, смущения и стигмы, существующих вокруг симптомов ТДР и делающих обращение за помощью менее вероятным.
Клиническая картина расстройства достаточно схожа во всех возрастных группах. Тем не менее, заключить, что является нормой, а что – проявлениями ТДР в группе подростков может быть достаточно сложной задачей из-за возникновения нормальных для этого возраста переживаний о собственной внешности.
Течение расстройства обычно менее благоприятное у лиц с ранним дебютом расстройства (в возрасте моложе 18 лет): в данной группе пациентов обычно выше риск суицида, больше частота встречаемости сопутствующих психических расстройств, более низкая степень критичности к своему состоянию, со временем симптомы ТДР с большей вероятностью прогрессируют, если сравнивать их и пациентов, у кого ТДР возникло уже во взрослом возрасте. Подростки с ТДР с большей вероятностью бросают школу, что потенциально влияет на их академическое и социальное развитие.

Культуральные особенности

Симптомы ТДР схожи у представителей различных культур, но определенные поводы для беспокойства об образе тела появляются под влиянием стандартов о том, что считается привлекательным, приемлемым, нормальным или желанным в рамках данной культуры. Так, в Восточной Азии подобное беспокойство с большей вероятностью будет относиться к складке эпикантуса, а переживания по поводу цвета кожи могут быть связаны с представлениями о желательных характеристиках тела среди лиц определенной расы.
В более коллективистских культурах или культурах, где большое место во взаимодействии между людьми занимает стыд, характер беспокойства о дефектах тела может быть сфокусирован на тревоге о том, что другие люди могут быть оскорблены его видом.
Существуют культурально обусловленны концепции дистресса, сосредоточенные на том, как воспринимаются ненормальные черты и части тела. Эти концепции могут видоизменять симптомы ТДР. Например, “сюбо-кёфу” (ориг. shubo-kyofu, в дословном переводе “страх деформированного тела), подвид Тайдзин кёфусё, встречающийся преимущественно в Японии, характеризуется интенсивным страхом обидеть, смутить или навредить кому-либо видом своего тела, которое воспринимается пациентом как уродливое. Обычно в подобным случаях критичность к симптомам либо недостаточная, либо отсутствует вовсе.

Половые особенности

Хотя частота встречаемости расстройства для обоих полов примерно одинакова, описаны определенные отличия в течение ТДР среди женщин и мужчин. Так, у женщин с ТДР чаще встречаются сопутствующие расстройства пищевого поведения, в то время как мужчины обычно в большей степени недовольны видом своих гениталий или как их тело выглядит в целом (при мышечной дисморфии).

Дифференциальная диагностика

Ипохондрия: ипохондрия характеризуется постоянной обеспокоенностью или страхом, которые связаны с потенциальной возможностью того, что человек уже имеет одно или более заболевание серьезного, прогрессирующего или жизнеугрожающего характера, в то время как при ТДР человек поглощен мыслями о предполагаемом им недостатки или дефекта в собственной внешности.

Трихотилломания и экскориационное расстройство: повреждение собственной кожи, выдергивание волос могут быть проявлениями ТДР в том случае, если человек озабочен представлениями о том, что его кожа или волосы являются дефектными и если цель подобных действий – исправление дефектом в их внешности. Если же связь между повторяющимся поведением, направленным на собственное тело, с представлениями об уродливости волос или кожи отсутствуют, то более правильным решением будет постановка диагноза трихотилломания или экскориационное расстройства соответственно.

ОКСР: повторяющиеся мысли и поведение встречаются и при других расстройствах из данной группы, но фокус опасений и формы повторяющегося поведения специфичны для каждого расстройства. При ОКР навязчивые мысли и повторяющиеся действия не ограничиваются беспокойством о внешнем виде, скорее будут присутствовать сразу несколько типов обсессий (например, о заражении чем-либо или о нанесении кому-то вреда) и компульсий (чрезмерная уборка, счет, проверки), причем последние выполняются с целью нейтрализации обсессий. При патологической озабоченности собственным запахом человек избыточно беспокоится о том, что от него исходит неприятный или невыносимый для других запах. Тем не менее, ОКР и другие расстройства из группы ОКСР могут протекать сочетанно, и если это требуется в конкретном клиническом случае, могут быть установлены оба диагноза.

Бредовое расстройство и иные первичные психотические расстройства: многие пациенты с ТДР относятся к иррациональности их мыслей и поведения с недостаточной критичностью, и это достигает такой степени, что убежденность пациента в том, что их внешность имеет недостатки, может быть близкой к бредовой (см. Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам ТДР). Если такая убежденность ограничивается исключительно страхами о том или уверенностью в том, что во внешности пациента есть существенные изъяны, в теле – дефекты, и при этом ранее пациент в течение жизни бредовых идей не высказывал, убеждения у него появляются исключительно в контексте эпизодов усиления проявления симптомов ТДР и находятся в соответствии с другими клиническими проявлениями расстройства, то должно быть диагностировано ТДР, а не бредовое расстройство. У пациентов с ТДР отсутствуют и другие психотические симптомы (галлюцинации, расстройства мышления по форме).

Расстройства настроения: в рамках депрессивного эпизода с психотическими симптомами люди могут время от времени быть поглощены предполагаемыми ими физическими недостатками или дефектами своего тела, и это отличается от ТДР тем, что такие симптомы не возникают вне эпизода аффективного расстройства. Тем не менее, лица с ТДР часто также имеют и сопутствующие депрессивные симптомы, появляющиеся как результат дистресса и нарушения функционирования в связи с симптомами ТДР. Если у пациента с ТДР депрессивные симптомы укладываются в диагностические критерии эпизода аффективного расстройства, то могут быть выставлены оба диагноза.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР): при генерализованном тревожном расстройстве повторяющиеся мысли и беспокойство в основном касаются негативных событий, которые могут потенциально произойти в различных аспектах повседневной жизни (например, они могут быть связаны с семьей, финансами или работой). Хотя некоторые лица с ГТР могут испытывать избыточное беспокойство по поводу внешности, это беспокойство появляется на ряду с беспокойством о других аспектах жизни, идеи, вызывающие беспокойство, едва ли имеют характер бредовой убежденности, и это беспокойство не сопровождается повторяющимися действиями, когда человек проверяет детали своей внешности, что наблюдается при ТДР.

Социальное тревожное расстройство (СТР): в рамках СТР симптомы появляются в ответ на столкновение с социальной ситуацией, вызывающей страх, и первично беспокойство возникает из-за того, что поведение человека или заметные проявления тревоги (например, румянец кожи) могут быть негативно оценены окружающими. При ТДР, напротив, человек будет верить в то, что его внешность или отдельные детали его внешности (например, что кожа постоянно покрасневшая) выглядят уродливо. Некоторые лица с ТДР испытывают выраженную тревогу в социальных ситуациях и боятся, что окружающие сочтут их уродливым и отвергнут. Если беспокойство выходит за рамки темы предполагаемого человеком недостатка или дефектаа в его внешности и присутствуют другие симптомы, необходимые для постановки диагноза социального тревожного расстройства, то могут быть выставлены оба диагноза.

РПП: ТДР отличается от нервной анорексии, нервной булимии и компульсивного переедания тем, что при ТДР озабоченность касается не только образа тела (то есть, идеализации низкой массы тела), она скорее охватывает множество идеализированных аспектов внешности. Некоторые лица с ТДР имеют мышечную дисфорию, то есть, они обеспокоены тем, что являются недостаточно мускулистыми или подтянутыми, и среди них могут встречаться необычные разновидности пищевого поведения (например, избыточное потребление протеина) или они могут чрезмерно упражняться (например, упражняться с тяжелыми весами). В этих случаях соблюдение диет и занятия физическими упражнениями мотивированы желанием стать более мускулистым, это не связано с желанием достичь или поддержать низкую массу тела. Однако, если идеализация низкой массы тела занимает центральное место в клинической картине и состояние соответствует остальным диагностическим критериям нервной анорексии, этот диагноз следует выставить вместо диагноза ТДР.

Нарушение целостности восприятия собственного тела: постоянная озабоченность, избыточная застенчивость у лиц с ТДР происходит из их беспокойства о том, что отдельные аспекты их тела или внешности окружающими воспринимаются как уродливые или неправильные. В рамках редко встречающегося нарушения целостности восприятия собственного тела, и это отличает его от ТДР, у человека присутствует постоянный дискомфорт или иные интенсивные негативные чувства из-за отдельных частей собственного тела (чаще это одна рука или обе руки, одна нога или обе ноги). Этот дискомфорт возникает вследствие чувства, что какая-то часть тела чужая или что их тело сложено неправильно, противоестественно. Это, в свою очередь, приводит к желанию ампутировать или избавиться иным способом от определенной части тела, в то время как для ТДР свойственно желание улучшить собственную внешность.

Гендерное несоответствие в подростковом и взрослом возрасте, гендерное несоответствие в детском возрасте: гендерное несоответствие отличается от ТДР тем, что при данных состояния поглощенность аспектами того, как выглядит тело, сконцентрирована исключительно на том, что индивид испытывает выраженное несоответствие между его биологическим полом и тем гендером, с которым он себя ассоциирует или признаки которого проявляются в его поведении. Частым последствием ощущения данного несоответствия является то, что индивид выражает желание изменить свои первичные и вторичные половые признаки с целью создания соответствия с гендером, с которым он себя отождествляет.

6B22 Патологическая озабоченность собственным запахом

Патологическая озабоченность собственным запахом (ПОСЗ) характеризуется постоянной озабоченностью человека из-за его уверенности в том, что от него исходит противный или неприятный для других запах (запах тела или дыхания), который на самом деле либо вовсе не заметен, либо лишь слегка заметен окружающим. Индивиды с ПОСЗ избыточно застенчивы из-за воспринимаемого ими запаха, часто встречаются и идеи отношения (то есть, они убеждены в том, что другие люди обращают внимание, осуждают или говорят об этом запахе). Из-за своей избыточной озабоченности лица с ПОСЗ вовлекаются в повторяющиеся и избыточные формы поведения, например, они неоднократно проверяют, не исходит ли от их тела неприятный запах, проверяют предполагаемый источник появления запаха или раз за разом ищут подтверждения у других, что запах отсутствует, предпринимают чрезмерные попытки скрыть, изменить воспринимаемый ими запах или предупредить его появление, избегают социальных ситуаций и триггеров, которые повышают уровень дистресса, связанного с предполагаемым неприятным запахом. Симптомы достаточно выраженные и приводят к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.

Обязательные диагностические критерии

Постоянная озабоченность тем, что тело или дыхание имеют противный или неприятный другим запах (например, что у человека присутствует галитоз), который на самом деле либо незаметен, либо лишь слегка заметен для других, так что беспокойство человека явно не соответствует интенсивности запаха, если таковой имеется.
Избыточная застенчивость из-за воспринимаемого человеком запаха, часто включающая в себя идеи отношения (то есть, убежденность в том, что другие люди обращают внимание, осуждают или говорят об этом запахе).
Озабоченность или застенчивость сопровождаются хотя бы одним из следующих признаков:
Повторяющиеся и избыточные формы поведения, такие как: неоднократные проверки того, не исходит ли от тела неприятный запах, проверки предполагаемого источника появления запаха (например, одежды), повторяющийся поиск подтверждения о том, что запах отсутствует, у других.
Чрезмерные попытки скрыть, изменить воспринимаемый запах или предупредить его появление (использование парфюма или дезодоранта, повторное принятие ванны, повторная чистка зубов или смена одежды, избегание употребления в пищу определенных продуктов).
Избегание социальных ситуаций и триггеров, которые повышают уровень дистресса, связанного с предполагаемым неприятным запахом (использование общественного транспорта и других ситуаций, предполагающих непосредственную близость к другим людям).
Симптомы не являются проявлением другого заболевания или результатом воздействия на центральную нервную систему психоактивных веществ или лекарств, в том числе не являются проявлением синдрома отмены.
Симптомы вызывают выраженный дистресс или выраженное нарушение в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни. Если функционирование в различных аспектах жизни сохраняются, то только благодаря прикладыванию значительных дополнительных усилий.

Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам

Критичность, с которой пациенты с ПОСЗ относятся к убеждениям, лежащим в основе симптомов расстройства, может разнится. Многие пациенты признают, что их мысли и\или поведение не соответствуют действительности или чрезмерны, другие на это не способны, убеждения небольшого числа пациентов с ТДР и вовсе могут время от времени иметь схожесть с бредовыми идеями по уровню убежденности пациента в истинности данных убеждений и стойкости данных убеждений (например, когда пациентка уверена, что от неё исходит отвратительный запах). Степень критичности может изменяться довольно существенно даже в течение короткого промежутка времени, например, может зависеть от текущего уровня тревоги или дистресса, поэтому критичность к симптомам у пациента следует оценивать с учетом периода времени, достаточного для подобных колебаний (несколько дней или недель). Далее приведены указания на то, каким образом степень критичности к симптомам ПОСЗ может быть уточнена:

6B22.0 Патологическая озабоченность собственным запахом с удовлетворительной или сохранной критичностью

6B22.1 Патологическая озабоченность собственным запахом со сниженной или отсутствующей критичностью

6B22.Z Патологическая озабоченность собственным запахом, неуточненная

Дополнительные диагностические критерии

Постановка диагноза ПОСЗ отчасти зависит от того, действительно ли есть доказательства существования запаха, о котором говорит индивид. Целый ряд других соматических и стоматологических заболеваний сопровождается появлением неприятных запахом (например, периодонтит, триметиламинурия), и эти заболевания должны быть исключены, особенно если запах, о котором говорит индивид, хотя бы слегка ощущается. Тем не менее воспринимаемый индивидом запах может варьировать в интенсивности или индивид отказывается или оказывается неспособен избавиться от ароматов (например, от парфюма), скрывающих запах, ставший предметом беспокойства, из-за чего может быть сложно сказать, насколько описываемый индивидом запах заметен. В таких случаях необходимы объективные данные, полученные от владеющих данной информацией сторонних лиц или врача-терапевта, проводившего осмотр пациента.

Граница с нормой

Так или иначе, страх пахнуть неприятно распространен среди представителей многих культур. Отличие ПОСЗ от нормального беспокойства в степени поглощенности данными переживаниями, частотой возникновения связанного с симптомами повторяющегося поведения, степенью дистресса, возникающего в связи с наличием данных симптомов, их вмешательстве в жизнь индивида.

Особенности течения

Дебют ПОСЗ наиболее часто приходится на возраст 24-26 лет, хотя зачастую имеет место и в подростковом возрасте, в частности, во время полового созревания.
ПОСЗ считается хроническим расстройством, имеющим тенденцию к более тяжелому проявлению симптомов по мере течения заболевания.
Смущение и стыд в сочетании с недостаточной критичностью к симптомам и ложным убеждениям, которые могут носить характер, близкий к бредовому по уровню уверенности в них, могут привести к тому, что пациенты будут диссимулировать опасения, связанные с воспринимаемым запахом тела.
Часто встречаются ситуации, когда лица с ПОСЗ многократно обращаются за помощью к специалистам непсихиатрического профиля (хирургам, стоматологам, врачам других специальностей) из-за ощущаемого ими запаха прежде чем им вставляется правильный диагноз.

Возрастные особенности

Возрастные особенности течение ПОСЗ среди детей, подростков и взрослых не были описаны.

Культуральные особенности

В более коллективистских культурах или культурах, где большое место во взаимодействии между людьми занимает стыд, характер беспокойства о запахе тела может быть сфокусирован на тревоге о том, что другие люди могут быть оскорблены присутствием этого запаха.
Культурально обусловленные концепции, которые можно отнести к ПОСЗ, включают тайдзин кёфусё в Японии и сходные с ним состояния в Корее и других культурах. Тайдзин кёфусё и сходные концепции характеризуются интенсивным страхом оскорбить, смутить или навредить кому-либо вследствие неуместного или странного для общества поведения, движений или внешности. В случаях, когда беспокойство в основном касается запаха тела, ПОСЗ – наиболее подходящий диагноз в МКБ-11. Обычно в подобных случаях критичность к симптомам недостаточная или отсутствует вовсе.

Дифференциальная диагностика

ОКР: в рамках ОКР наблюдаются повторяющиеся мысли и поведение. Тем не менее при ПОСЗ навязчивые мысли и повторяющееся поведение ограничиваются темой беспокойства по поводу запаха собственного тела или дыхания. Если обсессии и компульсии не ограничиваются беспокойством о том, что от тела исходит неприятный запах, можно диагностировать оба расстройства одновременно.

Бредовое расстройство и другие первичные психотические расстройства: многие пациенты с ПОСЗ относятся к иррациональности их мыслей и поведения с недостаточной критичностью, и это достигает такой степени, что убежденность пациента в том, что от их тела исходит неприятный запах, может быть близкой к бредовой (см. Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам ПОСЗ). Если подобная убежденность ограничивается исключительно страхами о том или уверенностью в том, что от тела исходит неприятный запах, и при этом ранее пациент в течение жизни бредовых идей не высказывал, убеждения у него появляются исключительно в контексте эпизодов усиления проявления симптомов ПОСЗ и находятся в соответствии с другими клиническими проявлениями расстройства, то должна быть диагностирована ПОСЗ, а не бредовое расстройство. У пациентов с ПОСЗ отсутствуют и другие психотические симптомы (галлюцинации, формальные расстройства мышления).

Расстройства настроения: в рамках депрессивных расстройств с психотическими симптомами могут встречаться соматические бредовые идеи, связанные с воспринимаемым пациентом запахом (например, что их плоть гниёт и источает зловонный запах), такие бредовые идеи встречаются в структуре бреда или озабоченности пациента чем-либо (например, в структуре бреда самообвинения, нигилистического бреда, бреда обнищания) и встречаются в сочетании с другими симптомами депрессии (потерей интереса к приносящим удовольствие занятиям, суицидальными тенденциями, нарушениями сна, потерей или набором веса и др). Однако оба расстройства могут протекать сочетанно и, если это необходимо, могут быть выставлены оба диагноза.

Социальное тревожное расстройство: лица с ПОСЗ могут избегать социальные ситуации из-за своей убежденности в том, что от них исходит неприятный запах. При социальном тревожном расстройстве ситуации социального взаимодействия избегаются из-за того, что человек обеспокоен тем, что он или она поведет себя таким образом или что проявления тревоги будут заметны окружающим так, что другие негативно их оценят (пациенты опасаются, что это будет унизительно, стыдно, приведет к отвержению или что они своим поведением кого-то оскорбят).

6B23 Ипохондрия

6B24 Патологическое накопительство

6B25 Патологические повторяющиеся действия, направленные на собственное тело