Под общей редакцией Касьянова Е. Д.
Автор перевода: Прусова Т. И.
Вводная часть
Обсессивно-компульсивное и сходные расстройства (ОКСР) – группа расстройств, характеризующихся присутствием в их клинической картине повторяющихся мыслей или поведения. Хотя расстройства из этой группы и имеют общие признаки с другими расстройствами (например, расстройствами, связанными с тревогой и страхом), ОКСР отличаются общими ключевыми диагностическими критериями и частой внутригрупповой коморбидностью, что может быть следствием того, что одни и те же генетические факторы предрасполагают к появлению разных расстройств из данной группы.
Такие когнитивные феномены как обсессии, интрузивные мысли*, а также поглощенность, озабоченность определенными мыслями и представлениями, занимают центральное место в клинической картине расстройств из данной группы (обсессивно-компульсивного и телесного дисморфического расстройства, ипохондрии, патологической озабоченности собственным запахом) и сопровождаются связанными с ними повторяющимися формами поведения. Патологическое накопительство не сопровождается навязчивыми нежелательными мыслями, присутствует лишь компульсивная потребность накапливать вещи и дистресс, связанный с необходимостью избавляться от них. В группу ОКСР также входят патологические повторяющиеся действия, направленные на собственное тело, которые в первую очередь характеризуются привычными повторяющимися действиями, направленными на кожу и её производные (примерами могут служить выдергивание волос, расковыривание кожи), они также лишены выраженного когнитивного аспекта.
*Интрузивная мысль – это нежелательная, непроизвольная мысль, образ или неприятная идея, которые могут стать навязчивой идеей, которые расстраивают или причиняют беспокойство, и с которыми может быть трудно справиться или устранить. Таким образом, в англоязычной литературе данный термин трактуется более шире, чем истинные обсессии (прим. ред.).
ОКСР включают в себя:
- 6B20 Обсессивно-компульсивное расстройство
- 6B21 Телесное дисморфическое расстройство
- 6B22 Патологическая озабоченность собственным запахом
- 6B23 Ипохондрия (тревожное расстройство, связанное со здоровьем)
- 6B24 Патологическое накопительство
- 6B25 Патологические повторяющиеся действия, направленные на собственное тело
- 6B25.0 Трихотилломания
- 6B25.1 Экскориационное расстройство
- 6B2Y Другие уточненные обсессивно-компульсивное и сходные расстройства
Степень критичности к симптомам расстройства, в частности, к убеждениям с ним связанным, может варьировать, и потому в отношении тех расстройств из данной группы, для которых когнитивные феномены являются ключевыми в клинической картине, степень критичности к симптомам может быть дополнительно уточнена. Это относится, в частности, к обсессивно-компульсивному расстройству (ОКР), телесному дисморфическому расстройству (ТДР), патологической озабоченности собственным запахом (ПОСЗ), ипохондрии, патологическому накопительству. Степень критичности к симптомам расстройства может быть указана в характеризующих её спецификаторах: “удовлетворительная\сохранная” или “сниженная\отсутствующая” для каждого из перечисленных выше расстройств.
Кроме того, синдром Туретта, классифицируемый в разделе «Первичные тики и тиковые расстройства» в главе «Заболевания нервной системы», будет упомянут в данном разделе из-за его высокой коморбидности с ОКСР, частой встречаемости среди родственников пациентов с ОКСР и схожих с ОКСР клинических проявлений синдрома Туретта (предшествующее тикам чувство напряжения, которое ослабляется при движении, повторяющиеся формы поведения).
- 8A05.00 Синдром Туретта
6B2Y Другие уточненные ОКСР
Диагностические критерии
- Клиническая картина представлена симптомами, которые имеют схожие признаки с симптомами других ОКРС (обсессии, интрузивные мысли, чрезмерная озабоченность определенной темой; компульсии, повторяющиеся действия, например, действия, направленные на собственные кожные покровы и др.).
- Симптомы не соответствуют диагностическим критериям какого-либо расстройства из группы ОКСР.
- Симптомы не объясняются наличием другого психического, поведенческого или нейроонтогенетического расстройства (например, первичного психотического расстройства, расстройства контроля побуждений, расстройства, связанного с тревогой и страхом).
- Симптомы и поведение нельзя оценить как нормальные для определенного возраста или культуры.
- Симптомы и поведение не являются проявлениями другого заболевания или последствиями воздействия ПАВ, лекарств на ЦНС, в том числе – не являются проявлениями синдрома отмены.
- Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах функционирования. Если функционирование сохраняется, то только за счет значительных дополнительных усилий.
6B20 Обсессивно-компульсивное расстройство
ОКР характеризуется наличием в клинической картине стойких обсессий и\или компульсий. Обсессии – это повторяющиеся персистирующие мысли, образы или импульсы\побуждения, которые переживаются человеком как навязчивые и нежелательные и зачастую вызывают тревогу. Как правило, человек старается игнорировать, подавлять обсессии или нейтрализовать их путём осуществления компульсивных действий. Компульсии или компульсивные действия – это повторяющиеся формы поведения или ритуалы, в том числе ментальные, которые человек чувствует необходимость совершить в ответ на возникновение обсессии в соответствии с жесткими правилами или для достижения чувства «завершенности». Для постановки диагноза ОКР, обсессии и компульсии должны отнимать у человека много времени (более одного часа в день) или вызывать выраженный дистресс, выраженное нарушение в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.
Включаются:
- Ананкастный невроз
- Обсессивно-компульсивный невроз
Исключаются:
- Обсессивно-компульсивное поведение (MB23.4)
Обязательные диагностические критерии
- Наличие персистирующих обсессий и\или компульсий:
Обсессии – это повторяющиеся персистирующие мысли (например, мысли о загрязнении), образы (например, сцены насилия) или импульсы\побуждения (к примеру, заколоть кого-то ножом), которые переживаются человеком как навязчивые и нежелательные и зачастую вызывают тревогу. Как правило, человек старается игнорировать, подавлять обсессии или нейтрализовать их путём осуществления компульсивных действий.
Компульсии или компульсивные действия – это повторяющиеся формы поведения или ритуалы, в том числе ментальные, которые человек чувствует необходимость совершить в ответ на возникновение обсессии в соответствии с жесткими правилами или для достижения чувства «завершенности». Примерами компульсивного поведения, которое можно наблюдать со стороны, являются повторяющееся перемывание чего-либо, перепроверочные действия, упорядочивание объектов. Примерами аналогичных, но происходящих в уме действий, могут служить повторение мысленно определенных фраз с целью предотвращения наступления негативных событий, воспроизведение человеком в памяти определенных событий с целью убедиться в том, что он не причинил никому какого-либо вреда, пересчет объектов в уме. Компульсии либо логически не связаны с событием, которого человек опасается (например, он симметрично расставляет предметы, чтобы предотвратить причинение вреда любимому человеку) или являются явно чрезмерными (принятие душа в течение нескольких часов с целью предотвращения развития заболевания).
- Обсессии и компульсии отнимают у человека много времени (более одного часа в день) или вызывают выраженный дистресс, выраженное нарушение в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни. Если функционирование в различных аспектах жизни сохраняются, то только благодаря прикладыванию значительных дополнительных усилий.
- Симптомы, описанные выше, не являются проявлением другого заболевания (например, ишемического инсульта базальных ганглиев) или результатом воздействия на центральную нервную систему психоактивных веществ или лекарств (например, из группы амфетаминов), в том числе – не являются проявлением синдрома отмены.
Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам
Критичность, с которой пациенты с ОКР относятся к убеждениям, лежащим в основе обсессивно-компульсивных симптомов, может разнится. Многие пациенты признают, что их мысли и\или поведение не соответствуют действительности или чрезмерны, другие на это не способны, убеждения небольшого числа пациентов с ОКР и вовсе могут время от времени иметь схожесть с бредовыми идеями по уровню убежденности пациента в истинности данных убеждений и стойкости данных убеждений (например, когда пациентка уверена, что она серьезно заболеет, если не продолжит исполнение ритуалов перемывания). Степень критичности может изменяться довольно существенно даже в течение короткого промежутка времени, например, может зависеть от текущего уровня тревоги или дистресса, поэтому критичность к симптомам у пациента следует оценивать с учетом периода времени, достаточного для подобных колебаний (несколько дней или недель). Далее приведены указания на то, каким образом степень критичности к симптомам ОКР может быть уточнена:
- 6B20.0 Обсессивно-компульсивное расстройство с удовлетворительной или сохранной критичностью
Большую часть времени индивид допускает возможность того, что убеждения, лежащие в основе симптомов расстройства, не соответствуют действительности, и он готов принять альтернативное объяснение для опыта, который он переживает. Использование данного спецификатора допустимо даже если есть ограниченные по времени периоды (например, состояние сильной тревоги), когда человек не относится к своим симптомам критически.
- 6B20.1 Обсессивно-компульсивное расстройство со сниженной или отсутствующей критичностью
Большую часть времени индивид уверен в истинности убеждений, связанных с симптомами ОКР и не принимает альтернативные объяснения переживаемого им опыта. Недостаток критичности индивида не зависит от уровня тревоги.
- 6B20.Z Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное
Дополнительные критерии
- Содержание обсессий и компульсий разнится, и исходя из этого они могут быть разделены на группы в зависимости от темы (или дименсии) симптомов, в том числе: очищение (например, обсессии, касающиеся заражения, компульсии по очищению чего-либо); симметрия (обсессии, касающиеся симметричности расположения чего-либо и компульсивное повторение каких-либо действий, упорядочивание предметов и счет); мысли запретного или табуированного содержания (обсессии контрастного (агрессивного), сексуального и религиозного содержания) и соответствующие этому компульсии. Некоторые люди испытывают трудности с тем, чтобы избавляться от вещей и, как результат, собирают, накапливают их, что связано обычно с обсессивными страхами навредить кому-либо (см. “Дифференциальная диагностика, другие ОКСР”). Чаще всего присутствуют симптомы более чем одного тематического содержания (более чем из одной дименсии).
- Несмотря на то что компульсии совершаются не с целью получения удовольствия, их выполнение может приводить к временному снижению уровня тревоги или дистресса, а также к возникновению временного ощущения завершенности, целостности.
- Лица с ОКР испытывают различные чувства при столкновении с ситуациями, в которых отмечается возникновение обсессий и компульсий (ситуациями-триггерами), в том числе выраженную тревогу и панические атаки, сильное чувство отвращения или мучительное чувство “незавершенности”, беспокойства, которые сохраняются до тех пор, пока окружающее не будет выглядеть, ощущаться или звучать «правильно».
- Лица с ОКР часто избегают людей, мест и вещей, которые приводят к возникновению обсессий и компульсий.
- Распространенными убеждениями среди лиц с ОКР являются чрезмерное чувство собственной ответственности, переоценка угрозы, перфекционизм, неустойчивость к неопределенности и переоценка силы, которой обладают мысли (например, убеждение, что иметь запретную мысль – так же плохо, как и действовать в соответствии с ней).
- Тяжесть симптомов ОКР варьирует таким образом, что один индивид с ОКР тратит на обсессии и выполнение компульсий несколько часов в день, в то время как другой всё своё время проводит с навязчивыми мыслями и компульсиями.
- Когда в клинической картине присутствуют и обсессии, и компульсии, между ними, как правило, имеется различимая связь по содержанию или временной последовательности. Компульсии чаще всего возникают в ответ на имеющиеся обсессии (например, чрезмерное мытье рук из-за страха заражения). Тем не менее, у некоторых лиц с ОКР, особенно в инициальной фазе расстройства, компульсий появляются в клинической картине раньше, чем обсессии. Например, человек начинает чувствовать, что он опасается возникновения возгорания из-за того, что он уже неоднократно проверял ручку на газовой плите, или человек приходит к выводу, что он, должно быть, боится заражения, если он уже неоднократно перемывал руки. Понимание взаимосвязи между обсессиями и компульсиями может быть определяющим для планирования лечения и отдельных терапевтических интервенций.
Граница с нормой
- Навязчивые мысли, образы, импульсы/побуждения, как и повторяющиеся действия довольно распространены в общей популяции (например, мысли о причинении вреда любимому человеку, повторные проверки того, закрыта ли дверь). Диагноз ОКР должен быть выставлен только когда обсессии и компульсии отнимают у человека большое количество времени (более одного часа в день) или вызывают выраженный дистресс, нарушение функционирования.
- Нормальные для определенного возраста явления: поглощенность беспокойством на определенную тему (например, о предстоящем взаимодействии с незнакомыми людьми у маленьких детей) или ритуалы (например, перепрыгивание через трещины при прогулке по тротуару), не должны быть расценены как проявления ОКР и должны быть дифференцированы от характерных для расстройства обсессий и компульсий как явления преходящие, нормальные для определенной возрастной группы, не отнимающие большого количества времени (более одного часа в день), не вызывающие выраженного дистресса или нарушения функционирования.
Особенности течения
- Типичный возраст дебюта для ОКР – поздний подростковый и юношеский, более поздние случаи манифестации ОКР (например, после 35 лет) – нераспространенное явление. В случаях ОКР с поздним дебютом часто выясняется, что в анамнезе длительно присутствовали симптомы субклинического уровня.
- Манифестация симптомов ОКР обычно носит постепенный характер. В случаях внезапного появления симптомов или позднего дебюта расстройства необходимо провести дифференциальную диагностику между ОКР и другими заболеваниями (например, с ишемическим инсультом базальных ганглиев), наличие которых лучше бы объяснило подобные симптомы.
- Многие взрослые с ОКР (30-50%) заявляют о первом появлении симптомов в детском возрасте. У лиц с дебютом расстройства в детском или подростковом возрасте в 40% случаев наступает ремиссия симптомов к раннему взрослому возрасту.
- ОКР у взрослых считается хроническим расстройством, при котором симптомы то появляются, то исчезают. У некоторых лиц течение расстройства носит эпизодический характер, изредка течение расстройства с возрастом становится более тяжелым.
Возрастные особенности
- Манифестация ОКР в возрасте до 10 лет – более распространенное явление среди лиц мужского пола (примерно на 25% по сравнению с лицами женского пола), в то время как дебют в подростковом возрасте более характерен для женщин. Более ранний возраст дебюта связан с большей генетической отягощенностью и худшим прогнозом, поскольку симптомы ОКР могут помешать важным этапам нормального развития ребенка (например, формированию отношений со сверстниками, приобретению навыков в процессе обучения). Хотя дебют ОКР в детском возрасте сопряжен с хроническим течением расстройства, стоит отметить, что даже при отсутствии лечения в таком случае симптомы то пропадают, то появляются вновь, а в 40% случаев к раннему взрослому возрасту и вовсе наступает полная ремиссия. Среди лиц пожилого возраста распространенность ОКР среди мужчин слегка выше, чем среди женщин.
- Развитие симптомов ОКР обычно происходит постепенно, хотя встречаются сообщения о стремительном развитии симптомов ОКР среди детей и подростков, что зачастую расценивают как проявление детских (педиатрических) аутоиммунных нервно-психических расстройств, ассоциированных со стрептококковыми инфекциями (ПАНДАС).
- Содержание и типы обсессий и компульсий по-разному представлены в пределах различных возрастных групп. Среди детей и подростков чаще встречаются обсессии, содержание которых сконцентрировано на том, что с любимыми людьми (например, с родителями) случится что-то плохое, в то время как среди подростков постарше и взрослых больше случаев возникновения обсессий на религиозную или сексуальную тему. В группе детей и подростков девочки и девушки чаще предъявляют жалобы на то, что симптомы ОКР имеют тему заражения и очищения, в то время как среди мальчиков и юношей чаще симптоматика имеет сексуально-религиозное и контрастное (агрессивное) содержание. У детей гораздо легче оценить наличие компульсий, нежели обсессий, поскольку последнее требует определенного уровня когнитивного развития и способности к вербализации содержания обсессий.
- У детей и подростков течение ОКР часто осложняется наличием коморбидного психического расстройства, более того, это также осложняет и постановку диагноза ОКР. До 30% пациентов с ОКР также имеют синдром Туретта или другое первичное тиковое расстройство. Чаще всего тики встречаются у лиц мужского пола с дебютом ОКР в детстве. Сочетание СДВГ и\или первичного тикового расстройства с ОКР также чаще наблюдается у детей и подростков, чем у взрослых. ТДР и патологическое накопительство – расстройства, которые часто протекают сочетанно с ОКР у подростков. Примерно половина пожилых пациентов с ОКР совершают действия, направленные на упорядочивание, накопление или проверку чего-либо, что может быть клиническими проявлениями не только ОКР, но и расстройства личности с ананкастными чертами.
Культуральные особенности
- Схожие темы (домены) симптомов ОКР (например, опасения по поводу заражения) присутствуют в разных культурах, однако существуют культуральные различия в значимости и распространенности отдельных тем (доменов) обсессий и компульсий. Например, обсессии с контрастным содержанием более распространены в Бразилии, а с религиозным – на Среднем Востоке. Отдельный подвид религиозных обсессий, сопровождающихся страхом того, что что-то из того, что человек подумал или сделал может быть грешным (в оригинале – “scrupulosity”, при подобном виде обсессий наблюдается чрезмерная скрупулезность в отношении исполнения предписываемых религией правил, другой вариант перевода – религиозная скрупулезность, прим. переводчика), может вызывать особенно сильные нарушения у выходцев из тех религиозных общин, где подчеркивается ритуальная значимость или греховная природа определенных типов мыслей.
- Влияние культуры может приводить к появлению в содержании обсессий и компульсий довольно специфический тем, например, страха заражения ВИЧ и заболевания СПИДом, обсессий о соблюдении кашрута пищи (свода религиозных предписаний в иудаизме, где некоторые продукты запрещены к употреблению) среди евреев или обсессий о состоянии религиозной нечистоты (напак) у мусульман. Разграничение компульсий религиозного характера и ревностного, но нормативного в рамках данной культуры исполнения религиозных практик может потребовать привлечения религиозных экспертов, сведущих в местных обычаях.
- То, как люди объясняют причину появления симптомов ОКР, также отличается в зависимости от социальной группы, и такие объяснения могут носить биологический, психологический, социальный, сверхъестественный или духовный характер. Склонность объяснять симптомы определенным образом может даже способствовать формированию определенных обсессий, например, человек может опасаться, что заслуживает наказания в результате совершения греховных поступков или что он стал объектом проклятья, колдовства или сглаза, и в таком случае в некоторых культурах компульсии могут подкрепляться убеждениями о том, что подобные действия охраняют от злых духов или имеют духовное значение.
- Обращение за помощью и в целом сообщение о симптомах менее вероятно, когда индивид воспринимает обсессии или компульсии как нечто табуированное в рамках его культуры.
Половые различия
- Мужчины более склонны к появлению симптомов ОКР в детском возрасте: приблизительно у 25% из них дебют расстройства приходится на возраст до 10 лет. Во взрослом возрасте, напротив, ОКР более распространено среди женщин.
- Мужчины чаще имеют сопутствующие первичные тиковые расстройства.
- Обнаруживаются половые различия в содержании обсессий и компульсий: для женщин более характерны симптомы, касающиеся тем заражения и очищения, в то время как для мужчин – обсессии и компульсии симметрии и табуированные навязчивые мысли (импульсы к насилию, кощунственные образы).
- Дебют ОКР или экзацербация его течения могут наблюдаться во время последних месяцев беременности или в первые месяцы послеродового периода.
Дифференциальная диагностика
Ипохондрия: ипохондрия характеризуется постоянной обеспокоенностью или страхом, связанными с потенциальной возможностью того, что человек уже имеет одно или более заболевание серьезного, прогрессирующего или жизнеугрожающего характера. Обсессии в рамках ОКР также могут касаться темы здоровья, однако они в большей степени относятся к возможности заразиться чем-либо, при ипохондрии фокус смещен на ещё не выявленные симптомы определенного заболевания, более того, при ОКР в анамнезе встречаются обсессии и не связанные с темой здоровья.
Другие ОКСР: повторяющиеся мысли и поведение встречаются и при других расстройствах из данной группы, но фокус опасений и формы повторяющегося поведения специфичны для каждого расстройства. При ТДР, навязчивые мысли и повторяющиеся действия ограничены озабоченностью внешностью. При трихотилломании или экскориационном расстройстве, повторяющиеся формы поведения ограничены выдергиванием волос или повреждением кожи, а обсессии при этом отсутствуют. При патологическом накопительстве наблюдается чрезмерная аккумуляция предметов или сложности с тем, чтобы избавиться от вещей, так как в последнем случае возникает выраженный дистресс. Накопительство как форма поведения может быть симптомом ОКР, но в отличие от патологического накопительства как расстройства в случае ОКР вещи сохраняются с целью устранения или снижения дистресса и тревоги, появляющихся из-за содержания обсессий агрессивного или контрастного (например, страха кому-то навредить), сексуального или религиозного содержания (страх совершить богохульное или непочтительное действие), обсессий с темами заражения (страх распространить инфекционные заболевания) или симметричности/порядка (чувство “незавершенности”). Тем не менее, ОКР и другие расстройства из группы ОКСР могут протекать сочетанно, и если это требуется в конкретном клиническом случае, могут быть установлены оба диагноза.
Расстройство аутистического спектра: длительно присутствующие повторяющиеся мысли, образы или импульсы\побуждения (то есть, обсессии) и\или повторяющееся поведение (компульсии), встречающиеся при ОКР, может быть трудно отличить от ограниченных, ригидных, повторяющихся паттернов поведения, интересов, деятельности в рамках расстройства аутистического спектра (РАС). Тем не менее, в отличие от пациентов с РАС, пациенты с ОКР чувствуют побуждение, необходимость вновь совершить какое-либо действие в ответ на возникновение обсессии с целью снижения уровня тревоги или достичь ощущения “завершенности”, “целостности” в соответствии с присутствующими у них ригидными правилами. Кроме того, у пациентов с ОКР, в отличие от пациентов с РАС, отсутствуют сложности в инициации и поддержании общения с другими людьми, а также не нарушена реципрокность социальных взаимодействий.
Расстройство стереотипных движений: стереотипные движения – это повторяющиеся, непроизвольные, нефункциональные моторные формы поведения (ритмичные удары головой о что-либо, раскачивание из стороны в сторону, кусание частей своего тела). Эти движения, как правило, более простые, чем компульсии, и не используются для нейтрализации обсессий.
Бредовое расстройство и другие первичные психотические расстройства: некоторые лица с ОКР относятся к иррациональности своих мыслей и поведения с недостаточной критичностью, и это достигает такой степени, что уверенность пациента в истинности содержания обсессий, как и сила убежденности в связи между компульсиями и содержанием обсессий могут достигать степени бредовых (см. Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам ОКР). Если такая убежденность ограничивается исключительно страхами о том или уверенностью в том, что навязчивые мысли, образы, импульсы или побуждения истинны, что компульсии в действительности связаны с содержанием обсессий, и при этом ранее пациент в течение жизни бредовых идей не высказывал, убеждения у него появляются исключительно в контексте эпизодов усиления проявления симптомов ОКР и находятся в соответствии с другими клиническими проявлениями расстройства, то должно быть диагностировано ОКР, а не бредовое расстройство. У пациентов с ОКР отсутствуют и другие психотические симптомы (галлюцинации, формальные расстройства мышления).
Депрессивное расстройство: дифференциация руминаций, появляющихся при депрессивных расстройствах, и обсессий, ментальных ритуалов – симптомов ОКР, может быть довольно затруднительной. Тем не менее полезным может быть принятие во внимание факта, что руминации, как правило, соответствуют негативному аффекту и отражают депрессивный стиль мышления (например, касаются самокритики, вины, неудач, сожалений, отражают пессимизм и безнадежность). Руминации, в отличие от обсессий, обычно не воспринимаются как навязчивые и не связаны с компульсиями. При сравнении ментальных ритуалов и руминаций стоит обратить внимание на то, что ментальные ритуалы совершаются с целью снижения уровня дистресса или риска причинения вреда. У лиц с депрессивными расстройствами, помимо руминаций, также присутствует сниженное настроение или снижение интереса к приятным видам деятельности, эти признаки отсутствуют в диагностических критериях ОКР. Тем не менее зачастую ОКР и депрессивные расстройства протекают сочетанно, и если для постановки каждого из расстройств в клинической картине есть необходимые признаки, должны быть выставлены оба диагноза.
Расстройства, связанные с тревогой и страхом: повторяющиеся мысли, избегающее поведение, поиск утешения\подтверждения чего-либо у других людей часто наблюдаются у лиц с ОКР, но также встречаются и при расстройствах, связанных с тревогой и страхом. Отличительной чертой ОКР является то, что обсессии воспринимаются как навязчивые, их содержание может быть странным или иррациональным (например, навязчивые образы того, как человек наносит вред своему другу) и обычно они сопровождаются компульсиями. Фокусы опасений при ОКР и расстройствах, связанных с тревогой и страхом, также отличаются. Например, при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) повторяющиеся мысли, вновь возникающее беспокойство в основном касаются негативных событий, которые могут произойти в различных аспектах повседневной жизни (например, они могут быть связаны с работой, финансами, здоровьем или семьей). При социальном тревожном расстройстве симптомы появляются в ответ на возникновение социальных ситуаций, вызывающих у человека страх (выступление на публике, инициация разговора) и опасений, что он может быть негативно оценен другими людьми. В рамках специфических фобий возникновение симптомов ограничено одним или несколькими объектами или ситуациями, вызывающими страх (например, страх животных и избегание встречи с ними), опасения касаются предполагаемого вреда, который может быть причинен при столкновении с такими объектами или ситуациями (например, укус животного).
Паническое расстройство: паническое расстройство характеризуется повторяющимися, возникающими неожиданно паническими атаками. У некоторых лиц с ОКР возникают панические атаки, спровоцированные стимулами, вызывающими страх и ассоциированными с обсессиями и компульсиями, также они могут возникать в ситуациях, когда у пациента нет возможности совершить нейтрализующую компульсию. Если панические атаки у пациента с ОКР возникают исключительно в связи с обсессиями или компульсиями, в клинической картине отсутствуют неспровоцированные чем-либо панические атаки, то постановка дополнительного диагноза панического расстройства не требуется. Однако, если панические атаки у пациента с ОКР возникают неожиданно и состояние соответствует остальным диагностическим критериям панического расстройства, могут быть выставлены оба диагноза.
Посттравматическое стрессовое расстройство: при ПТСР возникновение симптомов ограничено ситуациями столкновения со стимулами, связанными с травматическим событием или ассоциирующимися с ним (например, страх перед местом, где на человека было совершено нападение и избегание этого места). Навязчивые мысли и образы также имеют связь с травматическим событием.
Расстройства пищевого поведения (РПП): ОКР отличается от нервной анорексии, нервной булимии и компульсивного переедания тем, что обсессии и компульсии не ограничены опасениями по поводу наличия избыточного веса или его набора в будущем, а также не сопровождаются искажениями образа тела.
Расстройства, возникающие вследствие употребления психоактивных веществ, и расстройства контроля побуждений: Непрофессионалы, а иногда и работники здравоохранения, могут описывать различные виды поведения как «компульсивные», в том числе сексуальное поведение, гэмблинг и употребление ПАВ. Компульсии, возникающие в рамках ОКР, отличаются от вышеперечисленных типов поведения тем, что их выполнению обычно не хватает рациональной мотивации, их редко описывают как доставляющие удовольствие, хотя осуществление компульсивных действий может снижать уровень тревоги или дистресса. Вовлечению в азартные игры, сексуальное поведение и злоупотребление психоактивными веществами не предшествуют навязчивые нежелательные мысли (обсессии), хотя мысли, предвосхищающие данное поведение и его последствия, действительно могут появляться.
Первичные тики или тиковые расстройства, в том числе – синдром Туретта: тик представляет собой внезапное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение или вокализацию (например, моргание, покашливание). В отличие от компульсий при ОКР, тики являются непроизвольными, при их возникновении задействована отдельная группа мышц. Тем не менее, сложные тики и компульсии может быть довольно трудно различить. Хотя тикам (и простым, и сложным) предшествует чувство напряжения, снижающееся после возникновения тика, сами по себе тики не направлены на нейтрализацию мыслей, которые появляются перед их возникновением (обсессий) или снижение тревоги. У многих людей присутствуют как симптомы ОКР, так и первичных тиковых расстройств, в частности, синдрома Туретта, и при наличии в клинической картине признаков обоих расстройств, могут быть выставлены оба диагноза.
Расстройство личности с выраженными ананкастными чертами: при РЛ с личностной чертой ананкастности выявляется стабильный и тотальный дезадаптивный паттерн избыточного перфекционизма и жесткого контроля. Человек с данной личностной чертой, существующей в рамках РЛ, не будет иметь навязчивых мыслей, образов, импульсов и побуждений, не будет совершать повторяющиеся действия в ответ на возникновение навязчивых мыслей, как это происходит при ОКР. Если у человека присутствуют как симптомы ОКР, так и РЛ с выраженными ананкастными чертами, то могут быть выставлены оба диагноза.
6B21 Телесное дисморфическое расстройство
Телесное дисморфическое расстройство (ТДР) характеризуется постоянной озабоченностью одним или несколькими дефектами или недостатками во внешности, воспринимаемыми таким образом самим субъектом и незаметными или лишь слегка заметными для окружающих. Люди с ТДР избыточно застенчивы, часто у них возникают идеи отношения (то есть убежденность в том, что другие люди обращают внимание, осуждают или говорят про недостатки или дефекты во внешности пациентов). Из-за этой обеспокоенности собственной внешностью люди с ТДР вовлекаются в повторяющиеся и избыточные формы поведения, например, они неоднократно изучают свою внешность, серьезность предполагаемого ими дефекта или недостатка, предпринимают чрезмерные попытки скрыть\изменить предполагаемый дефект или избегают социальных ситуаций и триггеров, которые повышают уровень дистресса, связанного с таким дефектом или недостатком. Симптомы достаточно выраженные и приводят к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.
Исключаются:
- Нервная анорексия (6B80)
- Расстройство телесного дистресса (6C20)
- Беспокойство о внешнем виде тела (QD30-QD3Z)
Обязательные диагностические критерии
- Стойкая озабоченность одним или несколькими деталями внешности, которые субъектом воспринимаются как дефекты или недостатки, или своей предполагаемой уродливостью в целом, которые для окружающих незаметны или лишь слегка заметны.
- Избыточная застенчивость из-за воспринимаемого подобным образом дефектом (дефектами) или недостатком (недостатками), часто включающая в себя идеи отношения (то есть убежденность в том, что другие люди обращают внимание, осуждают или говорят про недостатки или дефекты во внешности пациентов).
- Повторяющиеся и избыточные формы поведения, такие как: неоднократное изучение собственной внешности или серьезности предполагаемого дефекта или недостатка (например, многократное изучение тела в зеркалах и иных отражающих поверхностях), сравнение черты, вызывающей беспокойство, с чертами других людей.
- Чрезмерные попытки скрыть или изменить предполагаемый дефект (например, пациенты выбирают лишь определенные и тщательно продуманные наряды, подвергаются косметическим хирургим вмешательствам, которых было бы разумнее избежать).
- Выраженное избегание социальных ситуаций, как и других ситуаций и триггеров, которые повышают уровень дистресса, связанного с предполагаемым дефектом или недостатком (например, зеркал и иных отражающих поверхностей, раздевалок, бассейнов).
- Симптомы не являются проявлением другого заболевания или результатом воздействия на центральную нервную систему психоактивных веществ или лекарств, в том числе не являются проявлением синдрома отмены.
- Симптомы вызывают выраженный дистресс или выраженное нарушение в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни. Если функционирование в различных аспектах жизни сохраняются, то только благодаря прикладыванию значительных дополнительных усилий.
Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам
Критичность, с которой пациенты с ТДР относятся к убеждениям, лежащим в основе симптомов расстройства, может разнится. Многие пациенты признают, что их мысли и\или поведение не соответствуют действительности или чрезмерны, другие на это не способны. Убеждения небольшого числа пациентов с ТДР и вовсе могут время от времени иметь схожесть с бредовыми идеями по уровню убежденности пациента в истинности данных убеждений и стойкости данных убеждений (например, когда пациент уверен, что другие считают его ужасно уродливым). Степень критичности может изменяться довольно существенно даже в течение короткого промежутка времени, например, может зависеть от текущего уровня тревоги или дистресса, поэтому критичность к симптомам у пациента следует оценивать с учетом периода времени, достаточного для подобных колебаний (несколько дней или недель). Далее приведены указания на то, каким образом степень критичности к симптомам ТДР может быть уточнена:
6B21.0 Телесное дисморфическое расстройство с удовлетворительной или сохранной критичностью
Большую часть времени индивид допускает возможность того, что его убеждения, лежащие в основе симптомов расстройства, не соответствуют действительности, и он готов принять альтернативное объяснение для опыта, который он переживает. Использование данного спецификатора допустимо даже если есть ограниченные по времени периоды (например, состояние сильной тревоги), когда человек не относится к своим симптомам критически.
6B21.1 Телесное дисморфическое расстройство со сниженной или отсутствующей критичностью
Большую часть времени индивид уверен в истинности убеждений, связанных с симптомами ТДР и не принимает альтернативные объяснения переживаемого им опыта. Недостаток критичности индивида не зависит от уровня тревоги.
6B21.Z Телесное дисморфическое расстройство, неуточненное
Дополнительные клинические критерии
- Дефекты или недостатки, воспринимаемые таким образом пациентом, могут находиться в любой части тела, но наиболее часто находятся на лице (само качество кожи, нос, волосы, глаза, зубы, губы, подбородок или лицо в целом). Также зачастую человек предполагает у себя наличие сразу нескольких дефектов. Обычно подобная черта описывается индивидом как изъян, дефект, он обращает внимание на то, что она ассиметрична, слишком большая, слишком маленькая или диспропорциональная, предметом жалоб могут быть тонкие волосы, акне, морщины, шрамы, телеангиэктазии кожи, бледность или, напротив, румяность кожи, недостаточная мускулистость. Иногда подобная поглощенность не проявляется ярко или представлена восприятием себя как в целом уродливого или “неправильного”, слишком муже- или женоподобным.
- Мышечная дисморфия, отдельная форма ТДР, которая чаще встречается у мужчин, может являться фактором риска для осложнений, требующих медицинской помощи (разрывы мышц, растяжения, побочные эффекты от применения стероидных гормонов);
- Подростки и взрослые с ТДР входят в группу высокого суицидального риска, особенно если у них также присутствуют симптомы депрессии. Из-за того, что в целом в популяции завершенные и незавершенные суицидальные попытки встречаются достаточно редко, суицидальное поведение у отдельного индвида достаточно трудно предсказать. К факторам, которые следует учитывать при оценке суицидального риска, относятся: наличие суицидальных попыток в анамнезе, предполагаемое отсутствие психосоциальной поддержки, ощущение обременённости и безнадежности. Выявление ТДР может быть особенно сложной задачей из-за того, что многие лица с ТДР ощущают стыд и стигматизированность и в конечном итоге предпочитают либо скрывать свои трудности, либо предъявлять жалобы, характерные для депрессивного расстройства, социального тревожного расстройства или ОКР, но только не ТДР, которые они испытывают.
- Диагноз ТДР обычно ставится при непосредственном наблюдении или физикальном осмотре дефекта или недостатка во внешности, наличие которого предполагает у себя пациент. Если осмотр неуместен или индивид отказывается открывать такой недостаток, то вынесение суждения о том, насколько описанный пациентом дефект ненормален или заметен весьма затруднительно. В таких случаях необходимы объективные данные, полученные от владеющих данной информацией сторонних лиц или врача-терапевта, проводившего осмотр пациента.
- Иногда пациенты могут быть озабочены одним или несколькими дефектами\недостатками во внешности или уродливостью в целом другого человека, обычно ребенка или романтического партнера, причем эти недостатки\дефекты или уродливость либо вовсе незаметны окружающим, либо заметны в гораздо меньшей степени. Этот феномен обычно называют ТДР, делегированное другому. Если другие диагностические критерии расстройства присутствуют, но в отношении предполагаемого дефекта\недостатка у другого человека (чрезмерная застенчивость в отношении недостатка другого, его повторяющееся и чрезмерное осматривание, изучение, выраженные попытки замаскировать или исправить “дефект”, избегание соответствующих социальных ситуаций и триггеров, дистресс или нарушение функционирования), то диагноз ТДР может быть выставлен лицу, страдающему от данных симптомов.
Граница с нормой
Беспокойство, связанное с образом тела, это распространенное явление во многих культурах, особенно среди лиц подросткового возраста. ТДР отличается от неудовлетворенности образом тела или от беспокойства о внешнем виде степенью поглощенности данными переживаниями, частотой возникновения связанного с симптомами повторяющегося поведения, степенью дистресса, возникающего в связи с наличием данных симптомов, их вмешательством в жизнь индивида.
Особенности течения
- Дебют ТДР обычно приходится на подростковый возраст: до 2\3 пациентов заявляют о появлении симптомов в возрасте до 18 лет. Симптомы субклинического уровня могут появляться уже в раннем подростковом возрасте, в 12-13 лет.
- Хотя ТДР в его типичном варианте предполагает постепенный переход к более выраженному проявлению симптомов, от их субклинического уровня до развернутой клинической картины расстройства, у некоторых пациентов наблюдается острое начало расстройства.
- У лиц с дебютом расстройства до 18 лет, симптомы обычно появляются более постепенно и часто ТДР сопутствуют другие расстройства. Пациенты из данной группы также имеют более высокий риск суицида.
- ТДР обычно рассматривается как расстройство с хроническим течением.
Возрастные особенности
- Несмотря на то что ТДР обычно возникает в довольно раннем возрасте, обычно уходит от 10 до 15 лет до того момента, как индивид, имеющий симптомы ТДР, обратится за помощью. Иногда дебют расстройства может иметь место и в пожилом возрасте, хотя объем исследований по данной возрастной группе довольно ограничен.
- Появление симптомов ТДР обычно происходит постепенно. Расстройство носит рекуррентный, хронический и, в отсутствии необходимой помощи, персистирующий характер
- Распространенность ТДР среди подростков равняется приблизительно 2% с более высокими показателями встречаемости среди девушек-подростков. Данные значения, вероятно, ниже, чем распространенность расстройства в действительности из-за стыда, смущения и стигмы, существующих вокруг симптомов ТДР и делающих обращение за помощью менее вероятным.
- Клиническая картина расстройства достаточно схожа во всех возрастных группах. Тем не менее, заключить, что является нормой, а что – проявлениями ТДР в группе подростков может быть достаточно сложной задачей из-за возникновения нормальных для этого возраста переживаний о собственной внешности.
- Течение расстройства обычно менее благоприятное у лиц с ранним дебютом расстройства (в возрасте моложе 18 лет): в данной группе пациентов обычно выше риск суицида, больше частота встречаемости сопутствующих психических расстройств, более низкая степень критичности к своему состоянию, со временем симптомы ТДР с большей вероятностью прогрессируют, если сравнивать их и пациентов, у кого ТДР возникло уже во взрослом возрасте. Подростки с ТДР с большей вероятностью бросают школу, что потенциально влияет на их академическое и социальное развитие.
Культуральные особенности
- Симптомы ТДР схожи у представителей различных культур, но определенные поводы для беспокойства об образе тела появляются под влиянием стандартов о том, что считается привлекательным, приемлемым, нормальным или желанным в рамках данной культуры. Так, в Восточной Азии подобное беспокойство с большей вероятностью будет относиться к складке эпикантуса, а переживания по поводу цвета кожи могут быть связаны с представлениями о желательных характеристиках тела среди лиц определенной расы.
- В более коллективистских культурах или культурах, где большое место во взаимодействии между людьми занимает стыд, характер беспокойства о дефектах тела может быть сфокусирован на тревоге о том, что другие люди могут быть оскорблены его видом.
- Существуют культурально обусловленны концепции дистресса, сосредоточенные на том, как воспринимаются ненормальные черты и части тела. Эти концепции могут видоизменять симптомы ТДР. Например, “сюбо-кёфу” (ориг. shubo-kyofu, в дословном переводе “страх деформированного тела), подвид Тайдзин кёфусё, встречающийся преимущественно в Японии, характеризуется интенсивным страхом обидеть, смутить или навредить кому-либо видом своего тела, которое воспринимается пациентом как уродливое. Обычно в подобным случаях критичность к симптомам либо недостаточная, либо отсутствует вовсе.
Половые особенности
Хотя частота встречаемости расстройства для обоих полов примерно одинакова, описаны определенные отличия в течение ТДР среди женщин и мужчин. Так, у женщин с ТДР чаще встречаются сопутствующие расстройства пищевого поведения, в то время как мужчины обычно в большей степени недовольны видом своих гениталий или как их тело выглядит в целом (при мышечной дисморфии).
Дифференциальная диагностика
Ипохондрия: ипохондрия характеризуется постоянной обеспокоенностью или страхом, которые связаны с потенциальной возможностью того, что человек уже имеет одно или более заболевание серьезного, прогрессирующего или жизнеугрожающего характера, в то время как при ТДР человек поглощен мыслями о предполагаемом им недостатки или дефекта в собственной внешности.
Трихотилломания и экскориационное расстройство: повреждение собственной кожи, выдергивание волос могут быть проявлениями ТДР в том случае, если человек озабочен представлениями о том, что его кожа или волосы являются дефектными и если цель подобных действий – исправление дефектом в их внешности. Если же связь между повторяющимся поведением, направленным на собственное тело, с представлениями об уродливости волос или кожи отсутствуют, то более правильным решением будет постановка диагноза трихотилломания или экскориационное расстройства соответственно.
ОКСР: повторяющиеся мысли и поведение встречаются и при других расстройствах из данной группы, но фокус опасений и формы повторяющегося поведения специфичны для каждого расстройства. При ОКР навязчивые мысли и повторяющиеся действия не ограничиваются беспокойством о внешнем виде, скорее будут присутствовать сразу несколько типов обсессий (например, о заражении чем-либо или о нанесении кому-то вреда) и компульсий (чрезмерная уборка, счет, проверки), причем последние выполняются с целью нейтрализации обсессий. При патологической озабоченности собственным запахом человек избыточно беспокоится о том, что от него исходит неприятный или невыносимый для других запах. Тем не менее, ОКР и другие расстройства из группы ОКСР могут протекать сочетанно, и если это требуется в конкретном клиническом случае, могут быть установлены оба диагноза.
Бредовое расстройство и иные первичные психотические расстройства: многие пациенты с ТДР относятся к иррациональности их мыслей и поведения с недостаточной критичностью, и это достигает такой степени, что убежденность пациента в том, что их внешность имеет недостатки, может быть близкой к бредовой (см. Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам ТДР). Если такая убежденность ограничивается исключительно страхами о том или уверенностью в том, что во внешности пациента есть существенные изъяны, в теле – дефекты, и при этом ранее пациент в течение жизни бредовых идей не высказывал, убеждения у него появляются исключительно в контексте эпизодов усиления проявления симптомов ТДР и находятся в соответствии с другими клиническими проявлениями расстройства, то должно быть диагностировано ТДР, а не бредовое расстройство. У пациентов с ТДР отсутствуют и другие психотические симптомы (галлюцинации, расстройства мышления по форме).
Расстройства настроения: в рамках депрессивного эпизода с психотическими симптомами люди могут время от времени быть поглощены предполагаемыми ими физическими недостатками или дефектами своего тела, и это отличается от ТДР тем, что такие симптомы не возникают вне эпизода аффективного расстройства. Тем не менее, лица с ТДР часто также имеют и сопутствующие депрессивные симптомы, появляющиеся как результат дистресса и нарушения функционирования в связи с симптомами ТДР. Если у пациента с ТДР депрессивные симптомы укладываются в диагностические критерии эпизода аффективного расстройства, то могут быть выставлены оба диагноза.
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР): при генерализованном тревожном расстройстве повторяющиеся мысли и беспокойство в основном касаются негативных событий, которые могут потенциально произойти в различных аспектах повседневной жизни (например, они могут быть связаны с семьей, финансами или работой). Хотя некоторые лица с ГТР могут испытывать избыточное беспокойство по поводу внешности, это беспокойство появляется на ряду с беспокойством о других аспектах жизни, идеи, вызывающие беспокойство, едва ли имеют характер бредовой убежденности, и это беспокойство не сопровождается повторяющимися действиями, когда человек проверяет детали своей внешности, что наблюдается при ТДР.
Социальное тревожное расстройство (СТР): в рамках СТР симптомы появляются в ответ на столкновение с социальной ситуацией, вызывающей страх, и первично беспокойство возникает из-за того, что поведение человека или заметные проявления тревоги (например, румянец кожи) могут быть негативно оценены окружающими. При ТДР, напротив, человек будет верить в то, что его внешность или отдельные детали его внешности (например, что кожа постоянно покрасневшая) выглядят уродливо. Некоторые лица с ТДР испытывают выраженную тревогу в социальных ситуациях и боятся, что окружающие сочтут их уродливым и отвергнут. Если беспокойство выходит за рамки темы предполагаемого человеком недостатка или дефектаа в его внешности и присутствуют другие симптомы, необходимые для постановки диагноза социального тревожного расстройства, то могут быть выставлены оба диагноза.
РПП: ТДР отличается от нервной анорексии, нервной булимии и компульсивного переедания тем, что при ТДР озабоченность касается не только образа тела (то есть, идеализации низкой массы тела), она скорее охватывает множество идеализированных аспектов внешности. Некоторые лица с ТДР имеют мышечную дисфорию, то есть, они обеспокоены тем, что являются недостаточно мускулистыми или подтянутыми, и среди них могут встречаться необычные разновидности пищевого поведения (например, избыточное потребление протеина) или они могут чрезмерно упражняться (например, упражняться с тяжелыми весами). В этих случаях соблюдение диет и занятия физическими упражнениями мотивированы желанием стать более мускулистым, это не связано с желанием достичь или поддержать низкую массу тела. Однако, если идеализация низкой массы тела занимает центральное место в клинической картине и состояние соответствует остальным диагностическим критериям нервной анорексии, этот диагноз следует выставить вместо диагноза ТДР.
Нарушение целостности восприятия собственного тела: постоянная озабоченность, избыточная застенчивость у лиц с ТДР происходит из их беспокойства о том, что отдельные аспекты их тела или внешности окружающими воспринимаются как уродливые или неправильные. В рамках редко встречающегося нарушения целостности восприятия собственного тела, и это отличает его от ТДР, у человека присутствует постоянный дискомфорт или иные интенсивные негативные чувства из-за отдельных частей собственного тела (чаще это одна рука или обе руки, одна нога или обе ноги). Этот дискомфорт возникает вследствие чувства, что какая-то часть тела чужая или что их тело сложено неправильно, противоестественно. Это, в свою очередь, приводит к желанию ампутировать или избавиться иным способом от определенной части тела, в то время как для ТДР свойственно желание улучшить собственную внешность.
Гендерное несоответствие в подростковом и взрослом возрасте, гендерное несоответствие в детском возрасте: гендерное несоответствие отличается от ТДР тем, что при данных состояния поглощенность аспектами того, как выглядит тело, сконцентрирована исключительно на том, что индивид испытывает выраженное несоответствие между его биологическим полом и тем гендером, с которым он себя ассоциирует или признаки которого проявляются в его поведении. Частым последствием ощущения данного несоответствия является то, что индивид выражает желание изменить свои первичные и вторичные половые признаки с целью создания соответствия с гендером, с которым он себя отождествляет.
6B22 Патологическая озабоченность собственным запахом
Патологическая озабоченность собственным запахом (ПОСЗ) характеризуется постоянной озабоченностью человека из-за его уверенности в том, что от него исходит противный или неприятный для других запах (запах тела или дыхания), который на самом деле либо вовсе не заметен, либо лишь слегка заметен окружающим. Индивиды с ПОСЗ избыточно застенчивы из-за воспринимаемого ими запаха, часто встречаются и идеи отношения (то есть, они убеждены в том, что другие люди обращают внимание, осуждают или говорят об этом запахе). Из-за своей избыточной озабоченности лица с ПОСЗ вовлекаются в повторяющиеся и избыточные формы поведения, например, они неоднократно проверяют, не исходит ли от их тела неприятный запах, проверяют предполагаемый источник появления запаха или раз за разом ищут подтверждения у других, что запах отсутствует, предпринимают чрезмерные попытки скрыть, изменить воспринимаемый ими запах или предупредить его появление, избегают социальных ситуаций и триггеров, которые повышают уровень дистресса, связанного с предполагаемым неприятным запахом. Симптомы достаточно выраженные и приводят к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.
Обязательные диагностические критерии
- Постоянная озабоченность тем, что тело или дыхание имеют противный или неприятный другим запах (например, что у человека присутствует галитоз), который на самом деле либо незаметен, либо лишь слегка заметен для других, так что беспокойство человека явно не соответствует интенсивности запаха, если таковой имеется.
- Избыточная застенчивость из-за воспринимаемого человеком запаха, часто включающая в себя идеи отношения (то есть, убежденность в том, что другие люди обращают внимание, осуждают или говорят об этом запахе).
- Озабоченность или застенчивость сопровождаются хотя бы одним из следующих признаков:
- Повторяющиеся и избыточные формы поведения, такие как: неоднократные проверки того, не исходит ли от тела неприятный запах, проверки предполагаемого источника появления запаха (например, одежды), повторяющийся поиск подтверждения о том, что запах отсутствует, у других.
- Чрезмерные попытки скрыть, изменить воспринимаемый запах или предупредить его появление (использование парфюма или дезодоранта, повторное принятие ванны, повторная чистка зубов или смена одежды, избегание употребления в пищу определенных продуктов).
- Избегание социальных ситуаций и триггеров, которые повышают уровень дистресса, связанного с предполагаемым неприятным запахом (использование общественного транспорта и других ситуаций, предполагающих непосредственную близость к другим людям).
- Симптомы не являются проявлением другого заболевания или результатом воздействия на центральную нервную систему психоактивных веществ или лекарств, в том числе не являются проявлением синдрома отмены.
- Симптомы вызывают выраженный дистресс или выраженное нарушение в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни. Если функционирование в различных аспектах жизни сохраняются, то только благодаря прикладыванию значительных дополнительных усилий.
Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам
Критичность, с которой пациенты с ПОСЗ относятся к убеждениям, лежащим в основе симптомов расстройства, может разнится. Многие пациенты признают, что их мысли и\или поведение не соответствуют действительности или чрезмерны, другие на это не способны, убеждения небольшого числа пациентов с ТДР и вовсе могут время от времени иметь схожесть с бредовыми идеями по уровню убежденности пациента в истинности данных убеждений и стойкости данных убеждений (например, когда пациентка уверена, что от неё исходит отвратительный запах). Степень критичности может изменяться довольно существенно даже в течение короткого промежутка времени, например, может зависеть от текущего уровня тревоги или дистресса, поэтому критичность к симптомам у пациента следует оценивать с учетом периода времени, достаточного для подобных колебаний (несколько дней или недель). Далее приведены указания на то, каким образом степень критичности к симптомам ПОСЗ может быть уточнена:
6B22.0 Патологическая озабоченность собственным запахом с удовлетворительной или сохранной критичностью
Большую часть времени индивид допускает возможность того, что его убеждения, лежащие в основе симптомов расстройства, не соответствуют действительности, и он готов принять альтернативное объяснение для опыта, который он переживает. Использование данного спецификатора допустимо даже если есть ограниченные по времени периоды (например, состояние сильной тревоги), когда человек не относится к своим симптомам критически.
6B22.1 Патологическая озабоченность собственным запахом со сниженной или отсутствующей критичностью
Большую часть времени индивид уверен в истинности убеждений, связанных с симптомами ТДР и не принимает альтернативные объяснения переживаемого им опыта. Недостаток критичности индивида не зависит от уровня тревоги.
6B22.Z Патологическая озабоченность собственным запахом, неуточненная
Дополнительные диагностические критерии
Постановка диагноза ПОСЗ отчасти зависит от того, действительно ли есть доказательства существования запаха, о котором говорит индивид. Целый ряд других соматических и стоматологических заболеваний сопровождается появлением неприятных запахом (например, периодонтит, триметиламинурия), и эти заболевания должны быть исключены, особенно если запах, о котором говорит индивид, хотя бы слегка ощущается. Тем не менее воспринимаемый индивидом запах может варьировать в интенсивности или индивид отказывается или оказывается неспособен избавиться от ароматов (например, от парфюма), скрывающих запах, ставший предметом беспокойства, из-за чего может быть сложно сказать, насколько описываемый индивидом запах заметен. В таких случаях необходимы объективные данные, полученные от владеющих данной информацией сторонних лиц или врача-терапевта, проводившего осмотр пациента.
Граница с нормой
Так или иначе, страх пахнуть неприятно распространен среди представителей многих культур. Отличие ПОСЗ от нормального беспокойства в степени поглощенности данными переживаниями, частотой возникновения связанного с симптомами повторяющегося поведения, степенью дистресса, возникающего в связи с наличием данных симптомов, их вмешательстве в жизнь индивида.
Особенности течения
- Дебют ПОСЗ наиболее часто приходится на возраст 24-26 лет, хотя зачастую имеет место и в подростковом возрасте, в частности, во время полового созревания.
- ПОСЗ считается хроническим расстройством, имеющим тенденцию к более тяжелому проявлению симптомов по мере течения заболевания.
- Смущение и стыд в сочетании с недостаточной критичностью к симптомам и ложным убеждениям, которые могут носить характер, близкий к бредовому по уровню уверенности в них, могут привести к тому, что пациенты будут диссимулировать опасения, связанные с воспринимаемым запахом тела.
- Часто встречаются ситуации, когда лица с ПОСЗ многократно обращаются за помощью к специалистам непсихиатрического профиля (хирургам, стоматологам, врачам других специальностей) из-за ощущаемого ими запаха прежде чем им вставляется правильный диагноз.
Возрастные особенности
Возрастные особенности течение ПОСЗ среди детей, подростков и взрослых не были описаны.
Культуральные особенности
- В более коллективистских культурах или культурах, где большое место во взаимодействии между людьми занимает стыд, характер беспокойства о запахе тела может быть сфокусирован на тревоге о том, что другие люди могут быть оскорблены присутствием этого запаха.
- Культурально обусловленные концепции, которые можно отнести к ПОСЗ, включают тайдзин кёфусё в Японии и сходные с ним состояния в Корее и других культурах. Тайдзин кёфусё и сходные концепции характеризуются интенсивным страхом оскорбить, смутить или навредить кому-либо вследствие неуместного или странного для общества поведения, движений или внешности. В случаях, когда беспокойство в основном касается запаха тела, ПОСЗ – наиболее подходящий диагноз в МКБ-11. Обычно в подобных случаях критичность к симптомам недостаточная или отсутствует вовсе.
Дифференциальная диагностика
ОКР: в рамках ОКР наблюдаются повторяющиеся мысли и поведение. Тем не менее при ПОСЗ навязчивые мысли и повторяющееся поведение ограничиваются темой беспокойства по поводу запаха собственного тела или дыхания. Если обсессии и компульсии не ограничиваются беспокойством о том, что от тела исходит неприятный запах, можно диагностировать оба расстройства одновременно.
Бредовое расстройство и другие первичные психотические расстройства: многие пациенты с ПОСЗ относятся к иррациональности их мыслей и поведения с недостаточной критичностью, и это достигает такой степени, что убежденность пациента в том, что от их тела исходит неприятный запах, может быть близкой к бредовой (см. Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам ПОСЗ). Если подобная убежденность ограничивается исключительно страхами о том или уверенностью в том, что от тела исходит неприятный запах, и при этом ранее пациент в течение жизни бредовых идей не высказывал, убеждения у него появляются исключительно в контексте эпизодов усиления проявления симптомов ПОСЗ и находятся в соответствии с другими клиническими проявлениями расстройства, то должна быть диагностирована ПОСЗ, а не бредовое расстройство. У пациентов с ПОСЗ отсутствуют и другие психотические симптомы (галлюцинации, формальные расстройства мышления).
Расстройства настроения: в рамках депрессивных расстройств с психотическими симптомами могут встречаться соматические бредовые идеи, связанные с воспринимаемым пациентом запахом (например, что их плоть гниёт и источает зловонный запах), такие бредовые идеи встречаются в структуре бреда или озабоченности пациента чем-либо (например, в структуре бреда самообвинения, нигилистического бреда, бреда обнищания) и встречаются в сочетании с другими симптомами депрессии (потерей интереса к приносящим удовольствие занятиям, суицидальными тенденциями, нарушениями сна, потерей или набором веса и др). Однако оба расстройства могут протекать сочетанно и, если это необходимо, могут быть выставлены оба диагноза.
Социальное тревожное расстройство: лица с ПОСЗ могут избегать социальные ситуации из-за своей убежденности в том, что от них исходит неприятный запах. При социальном тревожном расстройстве ситуации социального взаимодействия избегаются из-за того, что человек обеспокоен тем, что он или она поведет себя таким образом или что проявления тревоги будут заметны окружающим так, что другие негативно их оценят (пациенты опасаются, что это будет унизительно, стыдно, приведет к отвержению или что они своим поведением кого-то оскорбят).
6B23 Ипохондрия
Ипохондрия характеризуется стойкой озабоченностью или страхом перед возможностью иметь одно или несколько серьезных, прогрессирующих или жизнеугрожающих заболеваний. Обеспокоенность сопровождается: 1) повторяющимся и чрезмерным поведением, связанным со здоровьем, например, осмотр тела на предмет наличия признаков заболевания, трата чрезмерно большого количества времени на поиск информации о болезни, возникновения которых индивид опасается, повторяющийся поиск подтверждения того, что заболевание отсутствует (например, многократное посещение консультаций врачей); 2) дезадаптивным избегающим поведением, связанным со здоровьем (например, избегание посещений врача). Симптомы приводят к значительному дистрессу или нарушению функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.
Включаются:
- Ипохондрический невроз;
- Тревожное расстройство, связанное с потенциальным возникновением заболевания.
Исключаются:
- Телесное дисморфическое расстройство (6B21);
- Нарушение целостности восприятия собственного тела (6С21);
- Страх заболеть раком (MG24.0)
Спецификаторы:
MB23.H, с паническими атаками.
Обязательные диагностические критерии
- Стойкая озабоченность или страх перед возможностью иметь одно или несколько серьезных, прогрессирующих или жизнеугрожающих заболеваний.
Обеспокоенность сопровождается:
- Повторяющимся и чрезмерным поведением, связанным со здоровьем, например, осмотр тела на предмет наличия признаков заболевания, трата чрезмерно большого количества времени на поиск информации о болезни, возникновения которой индивид опасается, повторяющийся поиск подтверждения того, что заболевание отсутствует (например, многократное посещение консультаций врачей); или
- Дезадаптивным избегающим поведением, связанным со здоровьем (например, избегание посещений врача).
- Симптомы приводят к значительному дистрессу или нарушению функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни. Если функционирование в различных аспектах жизни сохраняются, то только благодаря прикладыванию значительных дополнительных усилий.
Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам
Критичность, с которой пациенты с ипохондрией относятся к убеждениям, лежащим в основе их беспокойства о своём здоровье, может разнится. Многие пациенты признают, что их мысли и\или поведение не соответствуют действительности или чрезмерны, другие на это не способны, убеждения небольшого числа пациентов с ТДР и вовсе могут время от времени иметь схожесть с бредовыми идеями по уровню убежденности пациента в истинности данных убеждений и стойкости данных убеждений (например, индивид может быть уверен, что болен неизлечимой болезнью). Степень критичности может изменяться довольно существенно даже в течение короткого промежутка времени, например, может зависеть от текущего уровня тревоги или дистресса, поэтому критичность к симптомам у пациента следует оценивать с учетом периода времени, достаточного для подобных колебаний (несколько дней или недель). Далее приведены указания на то, каким образом степень критичности к симптомам ипохондрии может быть уточнена:
6B23.0 Ипохондрия с удовлетворительной или сохранной критичностью
Большую часть времени индивид допускает возможность того, что его убеждения, лежащие в основе симптомов расстройства, не соответствуют действительности, и он готов принять альтернативное объяснение для опыта, который он переживает. Использование данного спецификатора допустимо даже если есть ограниченные по времени периоды (например, состояние сильной тревоги), когда человек не относится к своим симптомам критически.
6B23.1 Ипохондрия со сниженной или отсутствующей критичностью
Большую часть времени индивид уверен в истинности убеждений, связанных с симптомами Ипохондрии и не принимает альтернативные объяснения переживаемого им опыта. Недостаток критичности индивида не зависит от уровня тревоги.
6B23.Z Ипохондрия, неуточненная
Дополнительные клинические критерии
- Лица с ипохондрией часто неправильно, катастрофизирующе интерпретируют телесные признаки и симптомы, в том числе – нормальные или распространенные ощущения (например, испытывают тревогу о том, что головная боль напряжения – признак опухоли головного мозга).
- Лица с ипохондрией обычно имеют высокий уровень тревоги о своём здоровье и сверхбдительны в отношении телесных ощущений и симптомов, из-за чего они довольно легко могут встревожиться из-за состояния своего здоровья, вплоть до того, что тревога, и в том числе – панические атаки, может стать важным клиническим признаком ипохондрии. Именно по этой причине другим названием ипохондрии является Тревожное расстройство, связанное с потенциальным возникновением заболевания.
- Лица с ипохондрией могут повторно проходить медицинские обследования и анализы, в которых нет необходимости, в ходе чего отношения между врачом-клиницистом и пациентом с ипохондрией могут ухудшаться, также часто встречается практика посещения нескольких специалистов в короткий промежуток времени с целью получения дополнительных мнений о предполагаемом заболевании или назначений (в оригинале – “doctor shopping”, прим. переводчика). Также лица с ипохондрией могут тратить чрезмерно большое количество времени на поиск информации на медицинских сайтах в интернете.
- Другой, противоположной реакцией на тревогу о собственном здоровье, может быть реакция в виде избегания контактов, напоминающих им о состоянии здоровья, в том числе медицинские осмотры, медицинские учреждения и с информация, связанная со здоровьем.
- Лица с ипохондрией могут начать тревожиться о своём здоровье, когда кто-то из их знакомых заболевает и они начинают читать или слышать что-либо об это заболевании, или когда они подвергаются воздействию стрессоров. Озабоченность собственным здоровьем часто становится центральной темой их разговоров с другими людьми.
Граница с нормой
- Озабоченность при ипохондрии – это не просто рациональное беспокойство, возникающее в ограниченном числе ситуаций (например, ожидание результатов анализов, направленных на диагностику серьезного заболевания), эта озабоченность имеет стойкий характер или появляется вновь и вновь несмотря на должное медицинское обследование и подтверждения, что заболевание у индивида отсутствует.
- Если у человека в действительности есть острое или хроническое заболевание или он находится в группе высокого риска по развитию какого-либо заболевания (например, в связи с высоким генетическим риском, недавним контактом с человеком, имеющим инфекционное заболевание), то озабоченность своим здоровьем в таких случаях возникает довольно часто и диагностировать ипохондрию следует лишь в ограниченном числе случаев. Этот диагноз стоит выставлять в вышеописанных ситуациях только если степень озабоченности, частота прибегания к поведению, связанному со здоровью или избегания действительно чрезмерны и не соответствуют ситуации.
- Тревога, связанная с состоянием здоровья, часто встречается у пожилых людей. Появление беспокойства о своем здоровье в период старения может отражать как нормальные для этого возраста переживания, так и чрезмерные и нарушающие функционирование, и в последнем случае они более вероятно будут являться симптомом депрессивного расстройства, а не ипохондрии.
Особенности течения
- Ипохондрия (тревожное расстройство, связанное со здоровьем) считается хроническим и рецидивирующем состоянием, ведущим к значимому нарушению функционирования.
- Лица с ипохондрией более склонны к обращению за медицинской помощью по причинам, связанным с соматическим, а не с психическим здоровьем, что также вносит свой вклад в возникновение тревоги, связанной с состоянием здоровья в связи с ожиданием результатов анализов или верой пациента в то, что его переживания не принимают всерьез.
Возрастные особенности
- Ипохондрия (тревожное расстройство, связанное со здоровьем) чаще возникает впервые в в молодом или среднем возрасте. Постановка диагноза обычно отставлена по времени, поскольку пациенты многократно обращаются за помощью к специалистам в связи с подозрением у себя серьезного соматического заболевания.
- Считается, что ипохондрия достаточно редко встречается у детей и подростков. Тем не менее страхи и убеждения, касающиеся здоровья, могут появляться в детстве и сопровождаться достаточно выраженными симптомами, сохраняющимися на протяжении всего детства, что потенциально вносит вклад в то, что во взрослом возрасте клиническая картина уже соответствует диагностическим критериям данного расстройства.
- Ипохондрия достаточно часто встречается среди пожилых людей, хотя и не всегда диагностируется, поскольку симптомы ипохондрии в основном касаются потери памяти. Ипохондрию иногда не удается диагностировать из-за наличия коморбидных заболеваний, которые появляются по мере старения, и\или сопутствующих симптомов депрессии, которые представлены в клинической картине более явно, чем симптомы ипохондрии. Озабоченность проблемами соматического здоровья в целом повышается с возрастом, так что определение того, в какой степени это является проявлением симптомов депрессии, соматического заболевания, точным отражением нарушения функционирования организма или симптомом ипохондрии – довольно трудная задача.
- Среди детей младшего возраста дифференциальная диагностика между ипохондрией и ОКР может быть особенно сложной из-за того, что беспокойство о здоровье является характерной чертой обоих расстройств. Дети могут быть неспособны к тому, чтобы сформулировать, чего именно они боятся, из-за чего может быть трудно определить, является ли их беспокойство симптомом ипохондрии или ОКР.
Культуральные особенности
При ипохондрии (тревожном расстройстве, связанном со здоровьем) культурально обусловленные представления о том, как именно болезнь могла возникнуть, могут влиять на убеждения и верования о болезни и то, на чем они сфокусированы. Так, в некоторых культурах ипохондрия может возникнуть как результат воспринимаемого индивидом несоблюдения предписанных культурных практик или ритуалов, а также проклятия, колдовства или наложения чар.
Половые особенности
Отсутствуют данные о различиях показателей распространенности ипохондрии среди лиц разного пола.
Дифференциальная диагностика
ТДР: ТДР характеризуется постоянной озабоченностью деталями внешности, которые индивид воспринимает как недостатки или дефекты, в то время как при ипохондрии озабоченность касается возможности того, что у индивида есть одно или несколько серьезных, прогрессирующих или жизнеугрожающих заболеваний.
Другие ОКСР: повторяющиеся мысли и поведение встречаются и при других расстройствах из данной группы, но фокус опасений и формы повторяющегося поведения специфичны для каждого расстройства. При ОКР навязчивые мысли и повторяющиеся действия не ограничиваются беспокойством о своем здоровье, скорее будут присутствовать сразу несколько типов обсессий (например, о заражении чем-либо или о нанесении кому-то вреда) и компульсий (чрезмерная уборка, счет, проверки), причем последние выполняются с целью нейтрализации обсессий. При ТДР озабоченность касается деталей внешности, которые индивид воспринимает как недостатки или дефекты, в то время как при ПОСЗ человек избыточно беспокоится о том, что от него исходит неприятный или невыносимый для других запах. Тем не менее, ОКР и другие расстройства из группы ОКСР могут протекать сочетанно, и если это требуется в конкретном клиническом случае, могут быть установлены оба диагноза.
Бредовое расстройство и другие первичные психотические расстройства: многие пациенты с ипохондрией относятся к иррациональности их мыслей и поведения с недостаточной критичностью, и это достигает такой степени, что убежденность пациента в том, что у них присутствует какое-либо заболевание, может быть близкой к бредовой (см. Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам ипохондрии). Если подобная убежденность ограничивается исключительно страхами о том или уверенностью в том, что у человека есть заболевание, и при этом ранее он в течение жизни бредовых идей не высказывал, убеждения у него появляются исключительно в контексте эпизодов усиления проявления симптомов ипохондрии и находятся в соответствии с другими клиническими проявлениями расстройства, то должна быть диагностирована ипохондрия, а не бредовое расстройство. У пациентов с ипохондрией отсутствуют и другие психотические симптомы (галлюцинации, формальные расстройства мышления).
Депрессивное расстройство: в рамках депрессивных расстройств может возникать ипохондрическая озабоченность или соматический бред, однако обычно такие бредовые идеи или озабоченность являются одной из частей в структуре бреда или озабоченности пациента чем-либо (например, в структуре бреда самообвинения, нигилистического бреда, бреда обнищания) и встречаются в сочетании с другими симптомами депрессии (потерей интереса к приносящим удовольствие занятиям, суицидальными тенденциями, нарушениями сна, потерей или набором веса и др).
ГТР: лица с ГТР могут беспокоиться о своем здоровье, но они также имеют и другие переживания, касающиеся негативных событий, которые могут произойти в нескольких различных аспектах повседневной жизни (например, работа, финансы, здоровье, семья) и, в отличие от пациентов с ипохондрией, у них обычно отсутствует стойкая озабоченность наличием какого-либо заболевания, которая сохраняется несмотря на данные медицинского обследования и подтверждения факта отсутствия болезни.
Паническое расстройство: паническое расстройство характеризуется повторяющимися, возникающими неожиданно паническими атаками. Пациенты с паническим расстройством зачастую испытывают беспокойство о том, что соматические симптомы, которые у них возникают во время панической атаки, являются доказательством наличия у них серьезного заболевания (например, инфаркта или инсульта). Постановка дополнительного диагноза ипохондрии в подобном случае не требуется. И наоборот, если у пациента с ипохондрией панические атаки возникают исключительно в ответ на страх того или озабоченность тем, что у него есть одно или несколько серьезных, прогрессирующих или жизнеугрожающих заболеваний, то в дополнительном диагнозе “паническое расстройство” также нет необходимости. Тем не менее, если присутствуют как неожиданно возникающие панические атаки, так и постоянная озабоченность или страх возможного наличия одного или нескольких серьезных, прогрессирующих или опасных для жизни заболеваний, и присутствуют все необходимые для постановки обоих диагнозов признаки, то могут быть выставлены оба диагноза.
Расстройство телесного дистресса: данное расстройство характеризуется наличием телесных симптомов, которые вызывают у индивида дистресс и на которые направлено избыточное внимание, например, это может быть зацикливание на тяжести симптомов или повторяющиеся визиты к медицинским специалистам. Хотя некоторые лица с ипохондрией и испытывают телесные симптомы, которые вызывают у них дистресс и в связи с которыми они обращаются за медицинской помощью, они делают это главным образом потому, что боятся, что эти симптомы – проявления серьезного, прогрессирующего или жизнеугрожающего заболевания. Лица с расстройством телесного дистресса, напротив, поглощены главным образом самими симптомами и влиянием данных симптомов на их жизнь, и такие пациенты обращаются за медицинской помощью к специалистам с целью определить причину заболевания и облегчить проявления симптомов, у них отсутствует убеждение в том, что они больны чем-то серьезным.
6B24 Патологическое накопительство
Патологическое накопительство характеризуется накоплением вещей, которое приводит к тому, что жилые помещения заполняются вещами до такой степени, что безопасность их использования или даже использование в целом нарушаются. Накопление возникает как из-за повторяющихся побуждений и поведения, направленных на сбор различных предметов, так и из-за сложностей с тем, чтобы избавиться от них, связанных с воспринимаемой индивидом необходимостью сохранять приобретения, и дистресса, сопряженного с их утилизацией. Если жилое помещение оказывается незахломленным, то только из-за вмешательства третьих лиц (членов семьи, уборщиков, властей). Собирание вещей может носить как пассивный характер (например, накопление флаеров или почты), так и активный (чрезмерное приобретение бесплатных вещей, покупка предметов или их кража). Симптомы приводят к значительному дистрессу или нарушению функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.
Обязательные диагностические критерии
- Накопление вещей, которое приводит к тому, что жилые помещения заполняются вещами до такой степени, что безопасность их использования или даже использование в целом нарушаются. Примечание: если жилое помещение оказывается незахломленным, то только из-за вмешательства третьих лиц (членов семьи, уборщиков, властей). Накопление происходит из-за обеих следующих причин:
- Повторяющиеся побуждения и поведение, направленные на сбор различных предметов, что может носить как пассивный характер (например, накопление флаеров или почты), так и активный (чрезмерное приобретение бесплатных вещей, покупка предметов или их кража).
- Трудности с тем, чтобы избавиться от вещей, связанные с воспринимаемой индивидом необходимостью сохранять приобретения, и дистресса, сопряженного с их утилизацией.
- Симптомы приводят к значительному дистрессу или нарушению функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.
Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам
Лица с патологическим накопительством различаются по степени осознания того, что убеждения и поведение, связанные с накопительством (касающиеся чрезмерного приобретения вещей, трудностей с их выбрасыванием или беспорядка), являются проблематичными. Например, некоторые из них могут признать, что их жилое пространство представляет опасность, что многие из вещей, которые они сохраняют, не имеют никакой ценности и вряд ли будут использоваться в будущем, или что страдания, связанные с выбрасыванием вещей, нерациональны. Другие уверены в том, что их убеждения и поведение, связанные с накопительством, не являются чем-то проблематичным, несмотря на доказательства обратного, и эти убеждения могут время от времени иметь схожесть с бредовыми идеями по уровню убежденности пациента в истинности данных убеждений и их стойкости (например, индивид может настаивать на том, что предметы, объективно либо представляющие небольшую ценность, либо вовсе не ценные, очень важно сохранить, или отрицает, что в его жилом пространстве есть проблемы, связанные с накоплением вещей). Степень критичности может изменяться довольно существенно даже в течение короткого промежутка времени, например, может зависеть от текущего уровня тревоги или дистресса, которые могут повышаться в ситуациях, когда члены семьи или другие люди заставляют пациента избавиться от вещей. Далее приведены указания на то, каким образом степень критичности к симптомам патологического накопительства может быть уточнена:
6B24.0 Патологическое накопительство с удовлетворительной или сохранной критичностью
Большую часть времени индивид понимает, что его убеждения и поведение, связанные с накопительством (касающиеся чрезмерного приобретения вещей, трудностей с их выбрасыванием или беспорядка), являются проблематичными. Использование данного спецификатора допустимо даже если есть ограниченные по времени периоды (например, состояние сильной тревоги), когда человек не относится к своим симптомам критически.
6B24.1 Патологическое накопительство со сниженной или отсутствующей критичностью
Большую часть времени индивид уверен в том, что его убеждения и поведение, связанные с накопительством (касающиеся чрезмерного приобретения вещей, трудностей с их выбрасыванием или беспорядка), не являются чем-то проблематичным, несмотря на доказательства обратного. Недостаток критичности индивида не зависит от уровня тревоги.
6B24.Z Патологическое накопительство, неуточненное
Дополнительные клинические критерии
- Диагностика патологического накопительства может потребовать не только самоотчета пациента, но и получения дополнительной информации от третьих лиц или в ходе визуальной оценки дома пациента на предмет беспорядка из-за накопленных вещей.
- Обычно вещи копятся из-за их эмоциональной значимости (например, если они ассоциируются со значимым событием, человеком, местом или временем), функциональных характеристик (например, из-за воспринимаемой пациентом полезности определенной вещи) или их внутренней ценности (например, из-за предполагаемых эстетических качеств)
- Иногда из-за последствий патологического накопительства подверженные ему лица не могут найти дома действительно важные вещи (например, счета, документы для налоговой), перемещаться по дому или даже выйти из него в случае чрезвычайной ситуации. Они также могут быть лишены возможности готовить еду, использовать сантехнику, бытовую технику (например, холодильник, плиту, стиральную машину) или предметы мебели (диваны, стулья, кровати, столы).
- Лица с патологическим накопительством могут иметь целый ряд сопутствующих хронических медицинских заболеваний, таких как ожирение, также они чаще подвергаются различным средовым рискам, которые связаны с патологическим накопительством, в том числе: опасность возникновения пожара, травмы в результате падений, заражение чем-либо из-за контакта с гниющими скоропортящимися продуктами и аллергия вследствие контакта с пылью, пыльцой или бактериями.
Граница с нормой
Коллекционеры приобретают множество предметов, к которым, по их словам, они привязываются и которые не хотят выбрасывать. Однако коллекционеры более целенаправленны в своих приобретениях (например, они приобретают предметы лишь определенной узкой направленности), более избирательны (например, планируют приобрести и покупают исключительно заранее выбранные предметы), а также с большей вероятностью организуют своё имущество, накопление вещей не носит у коллекционеров характер чрезмерного.
Особенности течения
- Поведение, направленное на накопление вещей, обычно впервые возникает в детском или подростковом возрасте и в дальнейшем сохраняется. Дебют расстройства в возрасте старше 40 лет встречается редко.
- Патологическое накопительство обычно представляет собой хроническое и прогрессирующее расстройство.
- Последствия патологического накопительства становятся более тяжелыми и нарушающими нормальное функционирования человека по мере того, как он или она становится старше, либо в связи с тем, что со временем накапливается всё больше предметов, либо из-за нарастающей неспособности избавиться от вещей или организовать их в связи с дебютом сопутствующего соматического заболевания или наличия коморбидного психического расстройства.
- Среди лиц пожилого возраста патологическое накопительство ассоциировано с нарушениями в различных аспектах жизни, в том числе с тем, что условия жизни пожилого человека становятся небезопасными, возникает социальная изоляция, пренебрежение уходом за собой (несоблюдение личной гигиены), возникают другие психические расстройства и соматические заболевания.
Возрастные особенности
- Патологическое накопительство обычно дебютирует в детском и подростковом возрасте (в возрасте от 11 до 15 лет), при этом уровень распространенности расстройства у подростков возраста 15-17 лет достигает 2–3,7%. Если патологическое накопительство возникает впервые в более позднем возрасте, то оно может быть проявлением когнитивного дефицита и поведенческих нарушений в рамках деменции (например, расторможенности или повторяющегося поведения), а не проявлениями самостоятельного расстройства.
- Чрезмерное собирание предметов, их накопление с формированием захламления жилого помещения, являющиеся характерными признаками расстройства у взрослых, могут быть не столь очевидными у лиц молодого возраста, поскольку их родители\опекуны могут ограничивать чрезмерное приобретение предметов. Накопительство, в таком случае, более вероятно будет ограничено определенными местами (например, спальней ребенка) и типами вещей (предметы, связанные с учебой, игрушки и еда), к которым ребенок имеет доступ.
- Сбор и хранение предметов — это поведение, являющееся возрастной нормой для детей младше шести лет, что усложняет задачу дифференциальной диагностики проблемного накопительства от соответствующего возрасту сбора и хранения предметов как для родителей, так и для клиницистов.
- Лица с патологическим накопительством склонны к развитию сопутствующих психических расстройств и соматических заболеваний, хотя частота коморбидности с определенными заболеваниями и расстройствами варьируется в зависимости от возрастной группы. Дети и подростки с симптомами накопительства чаще имеют такие сопутствующие психические расстройства, как ОКР и СДВГ. Симптомы накопительства также чаще встречаются у лиц молодого возраста с РАС или синдромом Прадера-Вилли. Постановка дополнительного диагноза “Патологическое накопительство” в данных случаях целесообразна, если симптомы каждого из расстройств требуют независимого клинического внимания. Среди пожилых людей с патологическим накопительством наиболее часто встречающимися сопутствующими психическими расстройствами являются депрессивные расстройства, расстройства, связанные с тревогой и страхом и ПТСР.
- Патологическое накопительство, возникающее в более позднем возрасте, ассоциировано с более частым снижением памяти, внимания и исполнительных функций, хотя это также может быть связано и с увеличением частоты сопутствующих расстройств в пожилом возрасте, в том числе – деменций и депрессивных расстройств.
Культуральные особенности
- Характер собираемых предметов, значение, эмоциональная валентность, и ценность, которую лица с патологическим накопительством придают вещам, могут иметь определенное значение в рамках отдельных культур.
- Такие культурные ценности, как бережливость и связанное с ней накопление вещей, не должны быть приняты за признаки расстройства. Существуют культуры, где поощряется сохранение предметов для последующего использования. Это может быть особенно актуально в условиях дефицита определенных ресурсов или вещей, а также в обществах и группах, где наблюдались длительные периоды дефицита. Если симптомы не выходят за рамки ожидаемого в рамках культуральной нормы, диагноз “Патологическое накопительство” выставлять не следует.
Половые особенности
- Хотя в клинических выборках показатели распространенности патологического накопительства выше среди женщин, некоторые эпидемиологические исследования показывают, что расстройство значительно чаще встречается среди мужчин.
- У мужчин с патологическим накопительством чаще, чем у женщин, встречается сопутствующее ОКР.
- Хотя проявления патологического накопительства значимо не различаются у мужчин и женщин, последние склонны к более чрезмерному приобретению вещей, особенно посредством компульсивных покупок.
Дифференциальная диагностика
ОКР: лица с ОКР могут накапливать чрезмерное количество вещей (компульсивное накопительство). Тем не менее, в отличие от лиц с патологическим накопительством (то есть, когда это является самостоятельным расстройством, а не только накопительством в виде формы поведения – прим. переводчика), такое поведение в рамках ОКР реализуется с целью нейтрализации или уменьшения дистресса и тревоги, появляющихся вследствие обсессий контрастного (например, страх навредить окружающим), сексуального/религиозного содержания (страх совершить богохульное или непочтительное действие), обсессий с темами заражения (страх распространить инфекционные заболевания) или симметричности/порядка (чувство “незавершенности”). Более того, даже лица с ОКР с недостаточной или отсутствующей критичностью к симптомам воспринимают подобное поведение как нечто нежелательное, оно вызывает у них дистресс, в то время как лица с патологическим накопительством могут находить его приятным. Тем не менее, если у человека есть признаки наличия обоих расстройств, могут быть выставлены сразу два диагноза.
РАС: ограниченность интересов, характерный признак РАС, может приводить как к накоплению определенных вещей, так и к трудностям в том, чтобы от них избавиться, поскольку изменения в привычной обстановке вызывают дистресс. Однако у людей с РАС наблюдаются и другие симптомы, которые обычно отсутствуют у людей с патологическим накопительством, в том числе стойкий дефицит навыков социального общения и реципрокности социальных взаимодействий.
Бредовое расстройство и другие первичные психотические расстройства: при шизофрении и других первичных психотических расстройствах также встречается накопление вещей, но обычно оно является следствием бредовых идей. Некоторые пациенты с патологическим накопительством относятся к иррациональности их мыслей и поведения с недостаточной критичностью, и это достигает такой степени, что убежденность пациента в важности приобретения и сохранения вещей может быть близкой к бредовой (см. Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам патологического накопительства). Если подобная убежденность ограничивается исключительно страхом избавиться от вещей или уверенностью в том, что у вещи имеют особую важность, несмотря на то что доказательства говорят об обратном, при этом ранее человек в течение жизни бредовых идей не высказывал, убеждения у него появляются исключительно в контексте эпизодов усиления проявления симптомов патологического накопительства и находятся в соответствии с другими клиническими проявлениями расстройства, то должно быть диагностировано патологическое накопительство, а не бредовое расстройство. У пациентов с патологическим накопительством также отсутствуют другие психотические симптомы (галлюцинации, формальные расстройства мышления).
Расстройства настроения: у пациентов, имеющих расстройства настроения, накопительство может иметь вторичный характер по отношению к депрессивной или маниакальной симптоматике. В рамках депрессивных расстройств к накопительству могут приводить снижение энергичности, пассивность и апатия, накопительство в таком случае происходит бесцельно, без какого-либо намерения. Более того, лица с депрессивными расстройствами могут быть безразличны к накапливаемым вещами, при избавлении от них они не испытывают дистресса, что нехарактерно для патологического накопительства. В случае БАР, накопление вещей может быть вторичным проявлением чрезмерных трат и покупок в рамках маниакальных эпизодов. Тем не менее, у лиц с БАР не возникает сложностей с тем, чтобы избавиться от этих приобретений или расстаться с ними, и только в очень редких случаях, при продолжительных маниакальных эпизодах, дом пациента оказывается захломленным накапливаемыми вещами.
РПП: некоторые люди, имеющие диагноз РПП, могут накапливать большое количество еды, так как это даёт возможность реализации механизма компульсивного переедания при столкновении с определенными ситуациями (например, когда они остаются дома в одиночестве). Однако в отличие от случаев патологического накопительства, цель подобного накопления в рамках РПП ограничивается исключительно дальнейшим потреблением пищи. Другие симптомы РПП, такие как опасения по поводу набора веса, искажения образа тела, не наблюдаются при патологическом накопительстве.
Деменция: симптомы не являются проявлением деменции, когда накопление вещей возникает у некоторых пациентов как результат прогрессирующего нейрокогнитивного дефицита. В отличие от пациентов с патологическим накопительством, пациенты с деменцией не проявляют особого интереса к накоплению предметов, а избавление от предметов не вызывает у них дистресса. Более того, накопительство в рамках деменции может сопровождаться серьезными изменениями личности и поведения, в частности, апатией, сексуальной расторможенностью, двигательными стереотипиями.
Синдром Прадера-Вилли: при синдроме Прадера-Вилли наблюдаются повышение пищевого влечения и целый ряд компульсивных симптомов, в том числе – хранение еды. Наличие таких признаков, как низкий рост, гипогонадизм, задержка прибавки в весе, гипотония, проблемы с кормлением в неонатальном периоде в анамнезе, помогает в дифференциальной диагностике синдрома Прадера-Вилли и патологического накопительства.
6B25 Патологические повторяющиеся действия, направленные на собственное тело
Патологические повторяющиеся действия, направленные на собственное тело характеризуются повторяющимися и привычными действиями с кожей и её производными (выдергивание волос, расковыривание кожи, кусание губ), обычно сопровождаются безуспешными попытками прекратить или уменьшить соответствующее поведение и связанные с ним дерматологические осложнения (к которым относятся потеря волос, повреждения кожи, ссадины на губах). Такое поведение может иметь характер коротких эпизодов, возникающих в течение дня, или возникать менее часто, но занимать более продолжительное время. Симптомы приводят к значительному дистрессу или нарушению функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.
Диагностические критерии
Патологические повторяющиеся действия, направленные на собственное тело характеризуются повторяющимися и привычными действиями с кожей и её производными (выдергивание волос, расковыривание кожи, кусание губ), обычно сопровождаются безуспешными попытками прекратить или уменьшить выраженность соответствующего поведения и связанных с ним дерматологических осложнений (к которым относятся потеря волос, повреждения кожи, ссадины на губах). Такое поведение может иметь характер коротких эпизодов, возникающих в течение дня, или проявляться менее часто, но занимать более продолжительное время. Симптомы приводят к значительному дистрессу или нарушению функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.
В случаях, когда подобные действия представляют собой что-то помимо выдергивания волос или расковыривания кожи, то есть, критерии трихотилломании и экскориационного расстройства не выполняются, может быть выставлен диагноз:
6B25.Y Другие уточненные патологические повторяющиеся действия, направленные на собственное тело
Обязательные диагностические критерии
- Повторяющиеся и привычные действия, направленные на кожу и её производные, за исключением выдергивания волос и расковыривания кожи, например, кусание губ или обгрызание ногтей.
- Безуспешные попытки прекратить или уменьшить выраженность соответствующего поведения.
- Выраженные повреждения кожи и её производных, возникающие в результате поведения, или иное влияние поведение на внешность.
- Симптомы приводят к значительному дистрессу или нарушению функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.
Общие суждения о культуральных особенностях для патологических повторяющихся действий, направленных на собственное тело
Этот диагноз не следует ставить людям, которые наносят себе телесные повреждения (самопорезы, самобичевание) в ходе религиозных церемоний.
6B25.0 Трихотилломания
Трихотилломания характеризуется периодическим выдергиванием собственных волос, что приводит к их значительной потере, причем выдергивание сопровождается безуспешными попытками уменьшить выраженность или прекратить подобное поведение. Выдергивание волос может возникать на любом участке тела, где растут волосы, но наиболее распространенными являются кожа головы, брови и веки. Выдергивание волос может иметь характер коротких эпизодов, возникающих в течение дня, или проявляться менее часто, но занимать более продолжительное время. Симптомы приводят к значительному дистрессу или нарушению функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.
Включаются:
- Компульсивное выщипывание волос
Исключаются:
- Расстройство стереотипных движений с выщипыванием волос (6A06)
Обязательные диагностические критерии
- Повторяющееся выдергивание собственных волос.
- Безуспешные попытки прекратить или уменьшить выраженность выдергивания волос.
- Выраженная потеря волос в результате этого поведения.
- Симптомы приводят к значительному дистрессу или нарушению функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.
Дополнительные диагностические критерии
- Выдергивание волос может происходить на любом участке тела, где растут волосы. Наиболее распространенными, однако, являются кожа головы, брови и веки. Менее часто выдергивание волос возникает в подмышечной, лицевой, лобковой и околоректальной областях. Характер потери волос варьируется: на некоторых участках наблюдается полная алопеция, на других — истончение волос.
- Лица с трихотилломанией (другое название – расстройство, связанное с выдергиванием волос) могут выдергивать волосы довольно равномерно (то есть, выдергивать единичные волоски из разных мест по всему участку тела), так что потеря волос будет не столь очевидной. Также пациенты могут попытаться скрыть или замаскировать потерю волос (например, с помощью использования косметики, шарфов или париков)
- Диагноз трихотилломании обычно выставляется на основании непосредственного наблюдения потери волос в ходе физикального осмотра. Если это оказывается невозможным (например, из-за религиозных запретов), то сделать вывод о степени потери волос может оказаться затруднительным. В таких случаях могут потребоваться объективные данные, полученные от владеющих данной информацией сторонних лиц или врача-терапевта, проводившего осмотр пациента.
- Выдергивание волос может иметь характер коротких эпизодов, возникающих в течение дня, или проявляться менее часто, но занимать более продолжительное время. Выдергивание волос может продолжаться месяцы или даже годы перед тем, как пациент попадёт в поле зрения специалистов.
- Среди клинических проявлений трихотилломании часто встречаются ритуалы, связанные с волосами, такие как визуальный осмотр волос, их тактильное исследование, а также различные манипуляции с волосами во рту после их выдёргивания. Люди, которые часто глотают или едят выдернутые волосы (трихофагия), могут иметь серьезные и жизнеугрожающие симптомы (в зависимости от количества съеденных волос) со стороны желудочно-кишечного тракта
- Избирательное выдергивание волос зачастую усиливается в периоды повышенного психологического стресса.
- Выдергивание волос может быть связано с различными эффектами, в том числе с регуляцией возбуждения и аффекта, со снижением уровня напряжения, появлением чувства удовольствия, причем данные эффекты, предположительно, подкрепляют такое поведение. Однако многие люди также говорят о различных негативных аффективных состояниях, возникающих уже после выдергивания волос, в том числе чувство потери контроля или стыд. Лица с трихотилломанией могут иметь различную степень осознания данного поведения.
- Экскориационное расстройство является частым сопутствующим расстройством при трихотилломании. Трихотилломания также часто сочетается с симптомами депрессии и тревоги, ОКР, а также другими патологическими повторяющимися действиями, направленными на собственное тело (например, с обгрызанием ногтей).
Граница с нормой
Периодическое выдергивание седых волос или отдельных выбивающихся волосков является вполне нормальным, большинство людей в какой-то момент своей жизни прибегают к таким действиям. Многие люди также накручивают пряди волос, играют с ними, другие могут кусать или рвать волосы, а не выдергивать; описанное поведение не является основанием для постановки диагноза трихотилломания. Трихотилломания (расстройство выдергивания волос) предполагает повторяющееся выдергивание волос, ассоциирована со значительным дистрессом или нарушением функционирования, эти признаки при нормальном выдергивании волос, возникающем время от времени, отсутствуют.
Особенности течения
- Трихотилломания (расстройство, связанное с выдергиванием волос) обычно считается хроническим состоянием; тем не менее, в отдельных случаях, симптомы могут то появляться, то исчезать на протяжении недель, месяцев или лет без какой-либо медицинской помощи. Частота ремиссий снижается по мере того, как увеличивается количество времени, которое прошло с момента появления симптомов.
- Паттерны выдергивания волос со временем могут довольно сильно меняться, и с течением времени пациент может начать выдергивать волосы с других участков тела.
Возрастные особенности
- Манифестация трихотилломании (расстройства, связанного с выдергиванием волос) имеет два возрастных пика: раннее детство и ранний подростковый возраст.
- Выдергивание волос в младенчестве (в возрасте до 2 лет) является относительно распространенным явлением, при этом большинство людей перестают проявлять такое поведение в раннем детстве. Однако многие взрослые, имеющих хроническую трихотилломанию в анамнезе, описывают ее начало в раннем детстве. Исходя из этого, неизвестно, является ли расстройство с дебютом в раннем детстве (по сравнению с вариантом дебюта в подростковом возрасте) отдельным подтипом расстройства, а также какие факторы могут способствовать его персистенции.
- Дебют расстройства наиболее часто приходится на ранний подростковый возраст и совпадает с началом периодом полового созревания. Дебют в подростковом возрасте связан с более частой хронизацией расстройства, а также с более выраженными нарушениями, ассоциированными с ним. Показатели распространенности среди подростков не отличаются от таковых у взрослых (приблизительно 1–2% в общей популяции).
- Дети и лица молодого возраста чаще выдергивают волосы автоматически, то есть без сознательного контроля. Целенаправленному, намеренному выдергиванию волос часто предшествует сильное побуждение к этому, а после выдёргивания возникает облегчение, и такой паттерн чаще встречается среди подростков и взрослых.
- Негативное влияние выдергивания волос, по-видимому, становится сильнее в определенные возрастные периоды. У детей возрастом младше 10 лет влияние симптомов расстройства на учебную деятельность ниже, чем у детей более старшего возраста и подростков, последние чаще предъявляют жалобы на трудности посещения школы и снижение успеваемости из-за выдергивания волос.
- Как и у взрослых, у детей и подростков с трихотилломанией наблюдается высокий уровень встречаемости сопутствующих психических расстройств, в том числе ГТР, ОКР, экскориационного расстройства, других патологических повторяющихся действий, направленных на собственное тело, депрессивных расстройств. Также среди детей и подростков с трихотилломанией чаще, чем у взрослых с данным расстройством, встречается СДВГ.
Половые особенности
- В детском возрасте показатели распространенности трихотилломании среди лиц мужского и женского пола, по-видимому, не отличаются, в то время как у девушек-подростков и взрослых женщин расстройство диагностируют чаще, чем у юношей и мужчин.
- Хотя свидетельств гендерных различий в особенностях течения и клинической картине расстройства и не было обнаружено, мужчины с трихотилломанией чаще имеют сопутствующие расстройства, связанные с тревогой и страхом, и ОКР.
- Направленное выдергивание волос у женщин зачастую усиливается во время полового созревания, как и при других периодах нестабильности гормонального фона во взрослом возрасте (во время менструаций, в перименопаузальном периоде).
Дифференциальная диагностика
Другие ОКСР: повторяющееся поведение, наблюдаемое в рамках трихотилломании (расстройстве, связанном с выдергиванием волос), встречается и при других ОКСР, однако оно обычно связано с определенным фокусом опасений и специфично для каждого из расстройств данной группы. Лица с ОКР, например, могут вовлекаться в выдергивание волос в ходе ритуалов симметричности и преследуют цель “сбалансировать” свои волосы), однако у лиц с ОКР зачастую будут присутствовать и другие ритуалы симметричности помимо идентифицированных обсессий и компульсий, связанных с выдергиванием волос. Тем не менее, коморбидность ОКР и трихотилломании встречается часто, и если присутствуют признаки обоих расстройств, они оба могут быть диагностированы. При ТДР встречается удаление тех волос на теле, которые человек считает уродливыми или ненормальными.
Расстройство стереотипных движений: стереотипные движения – это повторяющиеся, непроизвольные, нефункциональные моторные формы поведения (ритмичные удары головой о что-либо, раскачивание из стороны в сторону, кусание частей своего тела). Выдергивание волос редко встречается при данном расстройстве, но если и встречается, то оно, как правило, состоит из скоординированных, шаблонных и предсказуемых движений. Кроме того, стереотипные движения чаще проявляются в очень раннем возрасте (т. е. до 2 лет), тогда как трихотилломания обычно начинается в раннем подростковом возрасте.
Шизофрения и другие первичные психотические расстройства: лица с шизофренией или другими первичными психотическими расстройствами могут удалять волосы в ответ на появление определенных бредовых идей или галлюцинаций. Дополнительный диагноз «Трихотилломания» в таких случаях не ставится.
Состояния, классифицируемые в других рубриках, и расстройства вследствие употребления ПАВ: симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, воспаления волосяных фолликулов). Биопсия кожи или дерматоскопия позволяют отличить лиц с трихотилломанией от лиц с дерматологическими заболеваниями. Хотя некоторые вещества (например, амфетамины) могут усугублять поведение, связанное с выдергиванием волос, нет никаких доказательств того, что вещества могут быть основной причиной периодического выдергивания волос.
6B25.1 Экскориационное расстройство
Экскориационное расстройство характеризуется периодическим ковырянием собственной кожи, приводящим к ее повреждению, причем оно сопровождается безуспешными попытками уменьшить выраженность или прекратить подобное поведение. Чаще всего экскориации встречаются на лице, руках и кистях, но многие люди расковыривают кожу сразу на нескольких участках тела. Действия, направленные на описанные повреждения кожи, могут иметь характер коротких эпизодов, возникающих в течение дня, или проявляться менее часто, но занимать более продолжительное время. Симптомы приводят к значительному дистрессу или нарушению функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.
Включаются:
- Расстройство, связанное с расковыриванием кожи
Исключаются:
- Расстройство стереотипных движений (6A06)
- Острые экскориации кожи (ME62.9)
- Хронические экскориации кожи (ME63.7)
Обязательные диагностические критерии
- Повторяющееся расковыривание собственной кожи
- Безуспешные попытки прекратить или уменьшить выраженность данного поведения
- Выраженные повреждения кожи, появляющиеся в результате расковыривания кожи
- Симптомы приводят к значительному дистрессу или нарушению функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.
Дополнительные диагностические критерии
- Экскориационное расстройство часто протекает в сочетании с трихотилломанией. Экскориационное расстройство также часто сочетается с симптомами депрессии и тревоги, ОКР, а также другими патологическими повторяющимися действиями, направленными на собственное тело (например, с обгрызанием ногтей).
- Чаще всего экскориации встречаются на лице, руках и кистях, но многие люди расковыривают кожу сразу на нескольких участках тела. Индивиды с экскориационным расстройством выбирают как участки здоровой кожи, так и участки с небольшими неровностями, такими как акне, мозоли или струп от предыдущих эпизодов ковыряния кожи. Большинство пациентов расковыривают кожу ногтями, тогда как меньшая часть использует пинцеты, ножи и другие предметы. Важным признаком, на который стоит обратить внимание, является то, что ковыряние кожи должно приводить к её повреждениям. Пациенты с экскориационным расстройством часто стараются спрятать и замаскировать следы расковыривания кожи (с помощью макияжа или одежды). Именно поэтому для постановки диагноза “экскориационное расстройство” необходима тщательная клиническая оценка состояния пациента, в том числе с использованием информации, полученной из дополнительных источников, а не только напрямую от пациента.
- Лица с экскориационным расстройством часто тратят значительное количество времени на ковыряние кожи, иногда по несколько часов в день. Подобное поведение может продолжаться месяцы или даже годы перед тем, как пациент попадёт в поле зрения специалистов.
- В клинической картине экскориационного расстройства часто представлены ритуалы, связанные с кожей, например, её визуальный осмотр, ощупывание, манипуляции с кожей во рту, поедание кожи или струпьев после того, как пациент их расковырял.
- Расковыривание кожи может быть связано с различными эффектами, в том числе с регуляцией возбуждения и аффекта, со снижением уровня напряжения, появлением чувства удовольствия, причем данные эффекты, предположительно, подкрепляют такое поведение. Однако многие люди также говорят о различных негативных аффективных состояниях, возникающих уже после ковыряния кожи, в том числе чувство потери контроля или стыд. Лица с экскориационным расстройством могут иметь различную степень осознания данного поведения.
Граница с нормой
Периодическое ковыряние кожи (например, струпа, кутикулы или элементов акне) является вполне нормальным и совершается большинством людей в тот или иной период жизни. Некоторые люди откусывают кутикулу или окружающую её кожу, и такое поведение не является основанием для постановки диагноза экскориационного расстройства. Экскориационное расстройство предполагает повторяющееся ковыряние кожи, сопряжено со значительным дистрессом или нарушением функционирования, которые не наблюдаются при случайном, встречающимся в норме ковырянии кожи.
Особенности течения
- Дебют расстройства может прийтись на любой возраст, но наиболее часто совпадает с возрастом начала полового созревания или возникает вскоре после него.
- Дебют экскориационного расстройства часто возникает на фоне дерматологического заболевания, но расковыривание кожи продолжается и после его разрешения.
- У некоторых людей желанию расковырять кожу могут предшествовать эмоциональные триггеры, такие как усиление чувства тревоги, напряжения или скуки. Другие могут совершать такие действия в ответ на повышенную тактильную чувствительность (возникающую при появлении каких-либо неровностей кожи) или неприятные кожные ощущения. В таких случаях ковыряние кожи часто приводит к снятию напряжения, облегчению или чувству удовлетворения.
- Экскориационное расстройство считается хроническим состоянием; тем не менее, в отдельных случаях, симптомы могут то появляться, то исчезать на протяжении недель, месяцев или лет без какой-либо медицинской помощи.
Возрастные особенности
- Экскориационное расстройство наиболее часто возникает в подростковом возрасте, в период полового созревания. Тем не менее дебют расстройства может приходиться на любой период жизни.
- Дебют экскориационного расстройства в детском возрасте чаще встречается среди лиц женского пола.
- Непроизвольное ковыряние кожи, возникающее без сознательного контроля, наиболее часто наблюдается у лиц с дебютом экскориационного расстройства в детском возрасте. В дальнейшем, по мере взросления человека, расковыривание кожи видоизменяется, становясь более намеренным. Такое ковыряние кожи, являясь по большей части преднамеренным, связано с интенсивными импульсами к ковырянию, а после его осуществления возникает чувство облегчения.
Половые особенности
- Распространенность экскориационного расстройства гораздо выше среди женщин.
- У мужчин дебют расстройства, как правило, возникает в более раннем возрасте.
Дифференциальная диагностика
Другие ОКРС: повторяющееся поведение, наблюдаемое в рамках экскориационного расстройства, встречается и при других ОКСР, однако оно обычно связано с определенным фокусом опасений и специфично для каждого из расстройств данной группы. У лиц с ОКР ковыряние кожи тоже может возникать (например, когда они имеют обсессии с темой заражения, которые связаны с поведением, направленным на расковыривание кожи с целью удаления инфекционного агента). Обсессии не предшествуют расковыриванию кожи при экскориационном расстройстве, к тому же, лица с ОКР, как правило, имеют и другие, не связанные с расковыриванием кожи, компульсии. Тем не менее коморбидность ОКР и экскориационного расстройства встречается часто, и если присутствуют признаки обоих расстройств, они оба могут быть диагностированы. При ТДР расковыривание кожи может встречаться, однако его целью будет улучшение собственной внешности путём “удаления” акне или других предполагаемых пациентом недостатков кожи, которые он считает уродливыми или ненормальными. Лица с экскориационным расстройством, напротив, не расковыривают кожу единственно с целью исправления воспринимаемого дефекта внешнего вида.
Расстройство стереотипных движений: стереотипные движения – это повторяющиеся, непроизвольные, нефункциональные моторные формы поведения (ритмичные удары головой о что-либо, раскачивание из стороны в сторону, кусание частей своего тела). Расковыривание кожи редко встречается при данном расстройстве, но если и встречается, то оно, как правило, состоит из скоординированных, шаблонных и предсказуемых движений. Кроме того, стереотипные движения чаще проявляются в очень раннем возрасте (т. е. до 2 лет), тогда как экскориационное расстройство обычно имеет более поздний дебют.
Шизофрения и другие первичные психотические расстройства: лица с шизофренией или другими первичными психотическими расстройствами могут расковыривать свою кожу в ответ на появление определенных бредовых идей или галлюцинаций. Дополнительный диагноз «экскориационное расстройство» в таких случаях не ставится.
Синдром Прадера-Вилли: при синдроме Прадера-Вилли в довольно раннем возрасте может возникать ковыряние кожи, более схожее с таковым в рамках расстройства стереотипных движений, нежели экскориационного расстройства. При синдроме Прадера-Вилли обычно наблюдается сочетание других признаков, таких как легкое или умеренное нарушение интеллектуального развития, гипотония, наблюдаемая в неонатальном и младенческом периодах развития, проблемы, возникающие при кормлении ребенка, нарушение набора массы тела в младенчестве, сочетающееся с гиперфагией и морбидным ожирением в детстве.
Состояния, классифицируемые в других рубриках, и расстройства вследствие употребления ПАВ: симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, чесотки). Тем не менее, расковыривание может дебютировать или его течение может становиться более тяжелым при наличии другого заболевания (например, акне), и тогда диагноз экскориационного расстройства также может быть выставлен, если и состояние соответствует и другим диагностическим критериям. Расковыривание кожи также может быть результатом употребления или злоупотребления психостимуляторов (например, кокаина, метамфетамина или стимуляторов, которые были назначены врачом), но в таких случаях, когда расковыривание кожи возникает только в таких ситуациях, диагноз экскориационного расстройства не должен выставляться.
Самоповреждающее поведение: в отличие от самоповреждающего поведе ковыряние кожи, характерные для экскориационного расстройства, не совершаются с явной целью нанести себе вред, хотя это и может произойти в результате характерного для Экскориационного расстройства поведения.