Диагноз диссоциативного расстройства личности (ДРЛ; в DSM-III – расстройство множественной личности), несмотря на редкую встречаемость, благодаря киноиндустрии стал довольно известен в обществе. За счет его «необычности» и популярности в массовой культуре часть людей склонна приписывать себе соответствующие симптомы. В МКБ-10 и DSM-V нет четких рекомендаций по диагностике ДРЛ, из-за чего дифференциальная диагностика истинного, имитированного и ложноположительного случаев ДРЛ представляется затруднительной. Pietkiewicz I.J. et al. исследовали состояние 85 человек с повышенным уровнем проявлений симптомов ДРЛ и выявили 6 ложноположительных случаев расстройства. Авторы определили основные критерии отличия имитированного ДРЛ от истинного.
ДРЛ – психическое расстройство из группы диссоциативных расстройств, при котором личность человека не является целой, в результате чего складывается впечатление о наличии в теле одного человека нескольких разных личностей (или, в другой терминологии, эго-состояний или альтеров). При этом в определённые моменты происходит «переключение» – одна часть идентичности сменяет другую.
Диагностика ДРЛ – сложная задача, по ряду причин. Во-первых, пациенты редко сообщают о диссоциативных симптомах спонтанно, без прямого опроса. Во-вторых, стандартное обследование психического состояния не включает эти симптомы, а медицинские работники не проходят надлежащую подготовку по выявлению диссоциативных расстройств. В-третьих, данные расстройства полисимптомны, и у их носителей специалисты скорее диагностируют расстройства, более знакомые им из клинической практики: тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения, шизофрению или пограничное расстройство личности. В связи с вышеперечисленным диссоциативное расстройство недооценивается и часто диагностируется неправильно. Например, по данным Putnam et al., в 1986 г. 26,5–40,8% пациентов с ДРЛ получили диагноз шизофрении и лечение. С другой стороны, из-за того, что в СМИ имеется много данных о ДРЛ (голливудские постановки, интервью и свидетельства, опубликованные на YouTube, в блогах), люди, которые запутались в себе и пытаются поставить себе точный диагноз, могут узнать о признаках ДРЛ и идентифицировать свое состояние с расстройством, а позже (даже непреднамеренно) очень убедительно сообщать об основных симптомах.
Все это привносит риск того, что пациент с ложноположительным диагнозом ДРЛ будет получать неэффективное лечение, которое может даже усиливать симптоматику истинного заболевания.
МКБ-10 и DSM-5 предоставляют неадекватные критерии для диагностики ДРЛ, в основном ограниченные пациентами, имеющими отчетливую диссоциативную идентичность с собственными воспоминаниями, предпочтениями и моделями поведения, а также эпизодами амнезии. Таким образом, клиницисты, не имеющие опыта работы с ДРЛ, могут ожидать, что пациенты будут демонстрировать нарушения идентичности во время консультации и спонтанно сообщать о проблемах с памятью. Однако специалисты по психотравмам рассматривают ДРЛ как «расстройство сокрытия», так как пациенты часто находят свои диссоциативные симптомы странными и сбивающими с толку и не говорят о них с готовностью (из-за стыда и фобии внутренних переживаний). Вместо этого они склонны подрывать значимость проявлений, скрывать их и не сообщать о них на консультациях, если только об этом не спросят у них напрямую. Диссоциативные пациенты также могут не догадываться о своей амнезии и игнорировать доказательства того, что они сделали что-то, чего не помнят, поскольку осознание слишком расстраивает их. Таким образом, понимание тонкостей клинических проявлений ДРЛ, особенно тех, что не описаны подробно в психиатрических руководствах, важно для правильной диагностики и разработки плана лечения.
Симптомы истинного ДРЛ:
1. Флешбэки
Диссоциативные пациенты склонны вновь проходить через травматические переживания. Другими словами, у них есть навязчивые воспоминания, эмоции или сенсомоторные ощущения, содержащиеся в диссоциативных частях, застрявших в травме.
2. Голоса
При ДРЛ часто возникают слуховые галлюцинации. Голоса обычно принадлежат диссоциативным частям и комментируют действия, выражают потребности, симпатии и антипатии и поощряют членовредительство. Впоследствии между «голосами» могут возникать конфликты; отношения с ними довольно запутанные. Dorahy et al. (2009 г.) подчеркнули, что слуховые галлюцинации характерны скорее для ДРЛ, чем для шизофрении. У диссоциативных больных они более сложные и отмечаются уже в детстве. Таким образом, детские «голоса» также следует ожидать при ДРЛ (97% по сравнению с 6% при психозе).
3. «Переключение» между диссоциативными частями
Пациенты с ДРЛ редко представляют автономные диссоциативные части врачу до установления с ним хороших отношений и уменьшения фобии внутренних переживаний. Внезапные переключения между диссоциативными личностями могут происходить только тогда, когда человек находится под воздействием триггера и не в состоянии достаточно контролировать свои симптомы, чтобы скрыть их. Обнаружение частей личности вызывает у больных сильный стыд и страх. Узнав, что произошли переключения, пациенты пытаются найти разумные объяснения необычному поведению (например, «я, должно быть, очень устал и на меня повлияло новое лекарство, которое я принимаю»).
4. Амнезия
Потеря воспоминаний о неприятных переживаниях возможна при различных расстройствах. По этой причине людей с подозреваемым ДРЛ рекомендуется исследовать на предмет признаков амнезии в отношении приятных или нейтральных действий (например, похода по магазинам или уборки, общения).
5. Деперсонализация
Пациенты с ДРЛ демонстрируют крайние формы деперсонализации (полное отсутствие ощущения тела, внетелесные переживания).
В исследовании Pietkiewicz I.J. et al. 85 человек, которые получили высокие баллы по опроснику соматоформной диссоциации SDQ-20, были направлены на психиатрическую консультацию. В случае подтверждения диссоциативных симптомов участников приглашали на углубленную клиническую оценку, включающую серию интервью с выяснением анамнеза, жалоб, мотивов участия в исследовании, а также опросник по симптомам травмы и диссоциации TADS-I. Качественные данные, полученные от 6 пациентов из 85, были отобраны для интерпретативного феноменологического анализа на основе следующих критериев включения: (а) женщины, (b) которым ранее диагностировали ДРЛ, (c) которые одобряют наличие у себя этого диагноза и идентифицируют свои жалобы с ДРЛ, (d) у которых диссоциативное расстройство не подтвердилось в текущей оценке.
По результатам интервью авторы выделили пять критериев отличия ложноположительного ДРЛ от истинного:
1. Одобрение наличия у себя диагноза и идентификация своих симптомов с ним.
Все шесть участников надеялись подтвердить у себя диагноз ДРЛ. Четыре женщины начали искать информацию о расстройстве после того, как его предположил специалист в области психического здоровья. Они читали книги и искали в Интернете сведения о диссоциации, а также смотрели видеоролики на YouTube, в которых люди описывали у себя множественные личности. Свои жалобы участницы приравнивали к симптомам ДРЛ.
2. Использование понятия диссоциативных частей личности для оправдания путаницы в самоидентификации и конфликтующих эго-состояний.
Как только участники поняли, что у них может быть несколько личностей, они стали подстраивать свою внутреннюю реальность под расстройство и оправдывать конфликтующие потребности, импульсы или поведение диссоциативными частями. Женщины жаловались на неуверенность в том, кто они такие, и на трудности с распознаванием личных эмоций, нужд или интересов. Некоторые из них ощущали, что симптомы связаны с представлением о себе как о бесполезных, неважных и не заслуживающих того, что они чувствовали или хотели. Приписывание участниками негативных эмоций «чему-то внутри, что не является мной» могло бы освободить их от чувства вины или стыда, поэтому они использовали метафору, что кто-то управляет их поведением.
Также стоит отметить, что участники во многих случаях использовали для описания своей симптоматики клинические термины, при этом часто неправильно понимали их значение. Таким образом, очень важно просить пациентов привести конкретные примеры своего поведения и ощущений.
3. Полученные знания о ДРЛ влияют на клиническую картину.
Чтение книг, веб-сайтов и просмотр видео людей, утверждающих, что у них ДРЛ, побуждало участников сравнивать себя с ними, говорить об этом и демонстрировать «множество личностей».
4. ДРЛ становится поводом для привлечения внимания и важной темой для обсуждения с другими.
5. Исключение диагноза ДРЛ ведет к разочарованию или гневу.
Четыре участника были откровенно разочарованы тем, что диагноз не подтвердился. Они сомневались, что достаточно точно описали жалобы во время интервью, а также оспаривали понимание симптомов интервьюером.
В странах, где клиницисты мало знакомы с диссоциативной патологией, риск как ложноотрицательных, так и ложноположительных диагнозов ДРЛ может быть выше. Последнее вызвано растущей популярностью этого расстройства в СМИ и социальных сетях. Людям, пытающимся осмыслить свои эмоциональные конфликты, проблемы с привязанностью и трудности в установлении удовлетворительных отношений, концепция расстройства может показаться привлекательной. Во избежание ошибочных диагнозов врачам следует проходить более систематическую подготовку по оценке диссоциативных расстройств, которая позволит им лучше понимать различия в симптомах и то, как пациенты сообщают о них. Важно, чтобы клиницисты, исключающие или опровергающие этот диагноз, предоставляли пациентам дружескую обратную связь, которая поощряла бы лечение реального заболевания.
Автор перевода: Мудракова Т. А.
Редактура: Явлюхина Н. Н.
Источник: Pietkiewicz I.J., Bańbura-Nowak A., Boon S. Revisiting False-Positive and Imitated Dissociative Identity Disorder. Front. Psychol., 2021; 12: 637929.
URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8134744/