Во время президентских выборов 1964 года в США ныне несуществующий журнал Fact опубликовал специальный выпуск, посвященный сенатору от Аризоны и кандидату в президенты от Республиканской партии Барри Голдуотеру. Авторы публикации хотели изучить психическое состояние Голдуотера в рамках беспрецедентного проекта по анализу характера. Анализ был основан на результатах неофициального опроса, проведенного через неделю после того, как Голдуотер стал кандидатом на выборах президента. Всем психиатрам Америки (12 356 человек) был отправлен опросник с вопросом:
“Считаете ли вы, что Барри Голдуотер психологически годен для должности президента Соединенных Штатов?”.
Был получен ответ 2417 психиатров. 1189 психиатров сочли его непригодным для работы президентом, 657 признали его психически здоровым, а 571 написали, что у них недостаточно информации о Голдуотере, чтобы объективно ответить на вопрос о его личности. Редакция собрала дополнительные комментарии сертифицированных психиатров и добавила к результатам опроса 38 страниц замечаний. Мнения варьировались от подробных рассуждений о признаках патологии Голдуотера с указанием на параноидные, нестабильные и нарциссические черты его характера, до утверждений о том, что поведение Голдуотера опасно и может привести к мировой катастрофе.
На обложке журнала было написано
“1189 психиатров признали Голдуотера психологически непригодным для должности президента!”
Реклама номера появилась в различных газетах Восточного и Западного побережья США за месяц до президентских выборов. Голдуотер в конечном счете проиграл Линдону Джонсону, и публикация журнала Fact рассматривалась как одна из главных причин его поражения. (Многие думали, что у Голдуотера в любом случае было мало шансов на победу из-за множества факторов, включая его радикальные взгляды на ядерную войну, но негативная реклама, безусловно, ускорила крах его кампании.) Избирательный штаб Голдуотера подал в суд на издателя и редакторов журнала Fact, получив в результате в качестве компенсации за убытки 75 000 долларов. Апелляционный суд постановил, что у Ральфа Гинзбурга (издатель и редактор журнала) и Уоррена Боросона (автор и ответственный редактор) был злой умысел (дело “Голдуотер против Гинзбурга”). Гинзбург признал, что отредактировал все ответы, опубликованные в опросе журнала, и признал, что многие из ответов были подправлены так, чтобы придать им искаженный смысл. Суд отметил, что ложное обвинение в невменяемости, психическом дисбалансе или психическом заболевании было клеветническим по сути, поскольку общественность могла воспринять написанное как соответствующее действительности. Опубликовав клевету на общественного деятеля, журналисты поставили себя “за рамки Первой поправки”, которая утверждает конституционное право на свободу слова. Решение против журнала Fact было в конечном счете подтверждено Апелляционным Судом.
К большому огорчению психиатров, этот случай привел к подрыву репутации профессии, в которой конфиденциальность, сострадание и добровольное согласие считаются основополагающими аспектами практики. В то время не существовало никаких официальных руководящих принципов в отношении публичных комментариев психиатров о психическом здоровье общественных деятелей. Произошедшее послужило катализатором создания того, что стало известно как Правило Голдуотера: Раздел 7.3 “Принципов медицинской этики Американской психиатрической ассоциации” (1973). Раздел 7.3 остается составной частью “Принципы медицинской этики” по сей день.
Суть правила в следующем: психиатру неэтично высказывать профессиональное мнение в отношении общественных деятелей, если он не провел обследование и не получил надлежащее разрешение на публичное заявление. Это единственное в своем роде психиатрическое этическое правило, отражающее тот факт, что психиатры (по сравнению с другими врачами) несут особую ответственность за соблюдение моральных принципов в процессе диагностики и лечения.
Правило было сформулировано не из философских соображений или заботы об общественных интересах. Оно было нужно, чтобы предотвратить политическое прогнозирование и не допустить подрыв доверия к научной основе психиатрической профессии. Есть мнение, что это правило было радикальной реакцией на неловкое положение в американской психиатрии, а в настоящее время оно устарело, неактуально и к тому же основано на сомнительных представлениях о клинических суждениях. Есть и другое мнение – правило по-прежнему актуально и нужно для предотвращения нанесения вреда и предотвращения ситуации, в которой те, кто нуждается в психиатрической помощи, отказываются обращаться за ней.
С момента принятия Правила Голдуотера психиатрический жаргон проник в речь обычных людей и свободно используется средствами массовой информации для высказывания мнений и комментариев, посвященных общественным деятелям. Однако, согласно Американской Психиатрической Ассоциации (АПА), если психиатр использует психиатрическую терминологию при описании общественного деятеля, это приравнивается к диагностике и его слова могут быть истолкованы как формальный диагноз. Со дня инаугурации Дональда Трампа широкая дискуссия о его предполагаемом психическом состоянии привела к тому, что психиатры стали делать ремарку о том, что они оценивают его действия и комментарии с точки зрения общественной безопасности. В ответ на это АПА расширила раздел 7.3 в марте 2017 года, сделав добавление: когда психиатр делает заключение об аффекте, поведении, речи, или других формах самовыражения индивидуума, основываясь при этом на знаниях, навыках, опыте, связанных с работой психиатра, его мнение считается профессиональным. Тем самым АПА еще сильнее ужесточила Правило Голдуотера.
Интерпретации Правила
С момента принятия Правила Голдуотера возникло много версий его толкования. Узкое прочтение Правила считает неэтичным озвучивание психиатрической оценки общественного деятеля без его согласия, в то время как более широкая интерпретация считает неэтичным давать психиатрические комментарии по любому вопросу без беседы с человеком и получения его согласия. Жесткое применение этого правила (в соответствии с его самым широким толкованием), по-видимому, аннулирует традиционную практику привлечения психиатров для экспертизы в судах, страховых и государственных учреждениях, где психиатры выносят суждения без диагностической беседы.
Аргументы против Правила Голдуотера
Настойчивое требование личного собеседования в качестве основы психиатрической экспертизы было оспорено на том основании, что существует мало эмпирических или теоретических доказательств, подтверждающих то, что достоверный диагноз можно поставить только при личном общении. Сознательные и бессознательные внутрипсихические искажения влияют на достоверность диагностического процесса, поскольку пациенты могут пытаться сформировать определенное впечатление в ходе клинического собеседования. Записи и отчеты, наряду с видеоматериалами, могут предоставить достоверную диагностическую информацию о пациентах, с которыми не проводилось личное собеседование.
Отсутствует ясность в отношении того, почему считается этичным давать психиатрические комментарии без согласия или диагностической беседы в судах и государственных учреждениях, но не в средствах массовой информации. Были выдвинуты аргументы в пользу разработки более целостной теории, которая разъясняет этику в тех условиях, в которых нет согласия и диагностического собеседования. Критика Правила заключается в том, что оно ограничивает академические усилия психиатров, которые хотят изучать поведение общественных и политических деятелей. Дело может дойти до запрета на общественный контроль за должностными лицами или публикацию психобиографий.
Как быть с теми общественно важными случаями, когда возникает необходимость предупредить о потенциальных рисках? Раздел 7 Принципов медицинской этики Американской Медицинской Ассоциации начинается с указания на то, что врач ответственен за участие в мероприятиях, способствующих улучшению состояния общества и улучшению общественного здравоохранения. К этому относится уведомление других лиц о вопросах, представляющих общественный риск (например, обязательство информировать общественность об инфекционных заболеваниях или пандемиях). Как быть, если улучшению общественного здравоохранения будут способствовать психиатры, высказывающие мнения по вопросу психического здоровья конкретных общественных деятелей – например, в случае, когда психиатр считает, что существует непосредственная угроза, вызванная поведением общественных деятелей, занимающих руководящие должности, и способных принимать общественно вредные решения?
Обязанность предупреждать была закреплена в клинической практике и в судебной практике США после решения Верховного суда Калифорнии по делу Тарасоффа в 1976 году. Психиатры и психотерапевты по закону обязаны нарушать конфиденциальность, когда риск становится очевидным, чтобы предупредить возможную жертву или представителя общественности о серьезной угрозе причинения вреда. Применение Правила Голдуотера в данном случае было отвергнуто АПА на основании того, что обязанность предупреждать не возникает, если нет отношений врач-клиент. Интерпретация информации, находящейся в общественном достоянии, или комментирование публичных поступков общественных деятелей не предполагает наличия отношений врач-клиент, поскольку врач не проводил индивидуальное обследование. Тем не менее, идея о том, что общество нужно защитить от того, что врач воспринимает как неизбежный риск, остается в силе и соответствует принципу АПА – стремиться к улучшению состояния общества.
Сборник эссе под названием “Опасный случай Дональда Трампа: 27 психиатров и экспертов по психическому здоровью оценивают президента” (2017) противоречит позиции АПА и стал открытым вызовом Правилу Голдуотера. В нем утверждалось, что гражданский и моральный долг, требующий предупреждать общественность о потенциальных опасностях, исходящих от Дональда Трампа (на основе общественного наблюдения за его психическим состоянием), стоит выше политического нейтралитета. Обязанность предупреждать рассматривалась авторами как образовательный фактор, сдерживающий предполагаемую угрозу общественной безопасности. Акцентируя наличие риска, психиатры делятся с широкой общественностью не только опасениями по поводу непрофессионального или нестабильного поведения отдельных лиц, но и улучшают понимание актов насилия и массовых трагедий, в отношении которых люди часто заблуждаются. Сводя на нет участие психиатров в информировании общественности, Правило Голдуотера мешает выполнять долг по поддержанию общественного здоровья и безопасности, который должен выполнять каждый врач.
Есть мнение, что поощрение просветительских дебатов, а не замалчивание дискуссионных тем, способно повысить компетентность общественности и углубить понимание вопросов психического здоровья, влияющих на общественную безопасность. Однако темы, представляющие общественный интерес, шире, чем ситуации, связанные с риском причинения вреда. Психиатры обязаны более свободно участвовать в публичных дебатах, разъясняя, что из себя представляет психическое заболевание, и информируя общественность о том, что диагностические термины – это не обзывательства, даже если обозначения особенностей личности, такие как “наигранность”, “пограничное состояние” и “нарциссизм”, неуместно используются в качестве оскорблений. Может ли такой обмен информацией и просветительская деятельность осуществляться в рамках Правила Голдуотера? Возможно, да, и более чуткое реагирование на сообщения средств массовой информации помогало бы вносить ясность, просвещать и развеивать заблуждения общественности о психическом здоровье. Профессиональное мнение психиатра помогло бы рассуждать о психическом здоровье более взвешенным образом. Выступая против Правила Голдуотера, психиатры хотят использовать профессиональную терминологию, добавляя образовательный аспект в дебаты, ведущиеся в интересах общественности.
Наличие психического заболевания не должно препятствовать тому, чтобы человек занимал какую-либо должность. Общественное представление о психических заболеваниях в том виде, в каком оно существует в настоящее время, не согласуется с позитивным взглядом на лечение и выздоровление. Как следствие, формируется определенный взгляд на обращение за психиатрической помощью. Комментарии психиатров, информирующих общественность о психическом здоровье и болезнях, могут повысить осведомленность людей. Психиатр, высказывающийся по конкретным общественным вопросам, может бросить вызов взгляду на психиатрию как на средство социального контроля, и стимулировать обсуждение проблем психического здоровья.
Аргументы за Правило Голдуотера
Умозрительное обсуждение психического здоровья человека в публичном пространстве в лучшем случае кажется этически двусмысленным. Публичное размышление о психическом состоянии человека (без его согласия и без обследования) подрывает доверие к диагностическому процессу. Человеку, который не давал согласия на то, чтобы об его психическом здоровье делались сомнительные утверждения, можно нанести вред. Кроме того, можно ли по-настоящему оценить общественного деятеля даже не поговорив с ним и не проведя обследование? Можно ли по-настоящему оценить тонкости психического состояния людей, обсуждаемых в средствах массовой информации, используя исторические публичные записи и видеоматериалы?
Диагностика на расстоянии ослабляет обоснованность диагностических формулировок и подрывает этику конфиденциальности, которая лежит в основе психиатрической практики. Всестороннее психиатрическое собеседование требует тщательного и вдумчивого анализа непосредственно оцениваемого психического состояния индивида в сочетании с оценкой личных, исторических, семейных и социальных факторов, влияющих на клиента. Кроме того, сопутствующий сбор анамнеза от родственника или близкого человека, если таковой имеется, часто является неотъемлемым компонентом психиатрической диагностики и планирования лечения. В этом контексте имеет смысл соблюдать Правило Голдуотера в общественных интересах. Оно поддерживает этику конфиденциальности, сострадания и понимания. Оно нацелено на сохранение профессионального этикета и сдержанной объективности, позволяющей выносить оценки в частной сфере. В такой ситуации пациент находится в безопасности, зная, что оценка его психического состояния не будет транслироваться на массовую аудиторию.
Если Правило Голдуотера было бы отменено, активность средств массовой информации в смешении мнений и фактов привела бы к искажению представлений о психиатрическом анализе и нанесла бы ущерб общественности в тех случаях, когда мнения преподносились бы как факты. Мнения могут быть неверно истолкованы в постоянно расширяющейся сфере медиа-форумов. Сенсационные заголовки и преувеличения могут снизить достоверность сообщения. Разница между намерением и действительностью может быть затенена в процессе редактирования, который находится вне контроля врача. Кроме того, сообщение может приобрести совершенно иной и приукрашенный смысл, поскольку оно широко распространяется через нерегулируемые социальные сети / вирусные каналы.
Правило Голдуотера гласит, что психиатры могут делиться своим опытом с общественностью по поводу психиатрической проблемы в целом. Поэтому рекомендуется высказывать профессиональные мнения в открытом доступе, не касаясь индивидуумов, которые не были лично обследованы. В этом контексте можно предоставлять информацию, которая помогает бороться со стигматизацией психических болезней, без ссылок на общественных деятелей или события. Задача состоит в том, чтобы предоставить взвешенную информацию, которая просвещает общественность сбалансированным и последовательным образом. Создание в обществе хорошо обоснованного представления о факторах, влияющих на психическое здоровье, способствует тому, что со временем психическое заболевание будет переосмыслено. По сути, просвещение общественности может проводиться в существующих рамках. Правило Голдуотера не препятствует обсуждению вопросов, представляющих общественный интерес, с точки зрения содействия снижению стигматизации и повышения осведомленности о психическом здоровье.
Когда дело доходит до общественных интересов, обязанность предупреждать не означает обязанность делать это публично Существует множество способов передать информацию, не нарушая правила, при этом заботясь об общественных интересах. Если психиатр обеспокоен психическим здоровьем публичной фигуры, он может предпринять усилия, чтобы связаться с этим человеком в частном порядке; и в противном случае (из-за отсутствия понимания или неспособности человека установить контакт) психиатр может попытаться сообщить о риске семье или друзьям. Нет необходимости публично распространять эту информацию, поскольку вполне возможно сообщать о риске по частным каналам, при наличии правовых структур обеспечения ухода за больным в случаях серьезного заболевания или когда человек представляют опасность для себя и / или других.
Заключение
Статья 19 Всеобщей декларации прав человека гласит:
“Каждый человек имеет право на свободу убеждений и на свободное выражение их; это право включает свободу беспрепятственно придерживаться своих убеждений и свободу искать, получать и распространять информацию и идеи любыми средствами и независимо от государственных границ”.
Правило Голдуотера выглядит как узаконенная форма ограничения свободы психиатров в обсуждении вопросов, представляющих общественный интерес.
Если бы известный журнал опубликовал статью в преддверии следующих президентских выборов в США, в которой говорилось бы, что 1189 психиатров сочли потенциального кандидата психологически непригодным для должности, стала бы она такой популярной, как в 1964 году? Скорее всего, нет. Вызовет ли это такую же реакцию со стороны психиатрического сообщества? Кто знает? Трудно предсказать. Однако, похоже, что влияние Правила Голдуотера уменьшается в свете недавних публикаций и дискуссий. Времена изменились, и наступила эпоха правды, постправды и “фейковых новостей”. Люди все лучше разбираются в том, какую информацию они читают, загружают, слушают и транслируют через мультимедийные платформы, используя разнообразные источники.
У мотивации, лежащей в основе Правила Голдуотера, сомнительное происхождение, а возникающих в связи с ним вопросов морали и этики предостаточно. Этично ли публично комментировать предполагаемое состояние психического здоровья общественного деятеля или открыто анализировать поведение человека, который не был лично обследован? Хотя это, возможно, и не подрывает мораль или авторитет государства, это, возможно, подрывает этические основы психиатрической практики.
В том, что касается поведения открытого для наблюдения, есть методы частного изучения вопросов, затрагивающих общественные интересы. Учитывая это, психиатру не пристало нарушать Правило Голдуотера, поскольку вопросы безопасности могут решаться в частном порядке и в рамках закона. По сути, Правило не препятствует распространению психолого-педагогических знаний в общественных интересах. В целом Правило не препятствует охране общественной безопасности, но ограничивает врачей в доступе к их собственным профессиональным, социальным и личным системам ценностей.
Если психиатрия – это призма, в которой сострадание, мудрость и понимание преломляются в значимые компоненты профессии, психиатрам надлежит освоить этический дискурс во всей его полноте. Этическая практика может поддерживаться без жесткого соблюдения Правила Голдуотера. Вместо этого все публичные обсуждения должны проводиться с должной осмотрительностью, уважением и вниманием, чтобы сбалансировать риски и предотвратить любые вредные последствия. Психиатрам надлежит всегда действовать в соответствии с этикой честности и конфиденциальности, заботясь об интересах личности и общества. Это требование не исчезнет, если Правило Голдуотера перестанет существовать в его нынешнем воплощении.
У Правила Голдуотера есть недостатки. Это анахронизм, бастион ушедшей эпохи, когда правили цензура и авторитет. Однако это не значит, что Правило Голдуотера полностью атавистично. Его ценность для создания этических рамок вдумчивой и деликатной практики и предотвращения вреда не исчезла. Но интерфейс общения, сбор данных, консультации с пациентами и распространение информации стали другими. Обмен информацией находится на рекордно высоком уровне. Психиатрическая диагностическая практика также развивается. Психиатры могли бы внести гораздо больше в общественную дискуссию о взаимосвязи между здоровьем и болезнью, оставаясь при этом чувствительными к потребностям отдельных общественных деятелей. Правило Голдуотера должно развиваться так, чтобы дать врачам возможность перейти к более прогрессивной психиатрической практике.
Автор перевода: Филиппов Д.С.
Источник: McLoughlin A. The Goldwater Rule: a bastion of a bygone era? // History of Psychiatry. 2022;33(1):87-94