Кломипрамин (Clomipraminum)

Торговые названия в России

 

Анафранил, Кломипрамин, Анафранил СР, Клофранил

 

Форма выпуска

 

Капсулы: 25 мг, 50 мг, 75 мг

 

Содержание

Фармакологическая группа

 

Трициклический антидепрессант

 

Номенклатура NbN

 

Ингибитор обратного захвата серотонина [2].

 

Показания

◊ Рекомендации Минздрава России

 

F20.4 Постшизофреническая депрессия

F32 Депрессивный эпизод

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

F40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное

F41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]

F42 Обсессивно-компульсивное расстройство

G47.4 Нарколепсия и катаплексия

N39.4 Другие уточненные виды недержания мочи

R32 Недержание мочи неуточненное

R52.1 Постоянная некупирующаяся боль  

 

◊ Рекомендации FDA 

 

Обсессивно-компульсивное расстройство

 

◊ Применение off-label

 

  • Расстройства с обсессивно-компульсивным компонентом (депрессия, шизофрения, синдром Туретта)
  • Паническое расстройство
  • Хроническая боль
  • Катаплексия и ассоциированная нарколепсия (ограниченные даные) [3].
  • Аутизм
  • Трихотилломания
  • Онихофагия
  • Заикания
  • Преждевременная эякуляция
  • Предменструальный синдром

 

Целевые симптомы

 

  • Депрессивное настроение
  • Обсессивно-компульсивный синдром

 

Механизм действия и фармакокинетика

 

Кломипрамин относится к трициклическим антидепрессантам (ТЦА). Его механизм действия заключается в ингибировании обратного захвата норадреналина и серотонина в нервных клетках. Это действие происходит немедленно, однако улучшение настроения наблюдается спустя несколько недель [3]. В настоящее время считается, что кломипрамин также изменяет чувствительность рецепторов в коре головного мозга и гиппокампе, который является часью лимбической системы, ответственной за эмоции. Обладает адреноблокирующей (преимущественно  β1 α1 ), м-холинолитической и антигистаминной активностью.

 

  • Субстрат для CYP450 2D6 и 1A2
  • Период полувыведения 17–28 часов
  • Метаболизируется до активного метаболита –  десметил-кломипрамина, который является преимущественно ингибитором обратного захвата норадреналина – деметилированием через CYP450 1A2
  •  Прием пищи не влияет на абсорпцию

 

Схема лечения

 

◊ Дозировка и подбор дозы

 

  • 100-200 мг/день
  • Начинать с 25 мг/день, повысить за 2 недели до 100 мг/день
  • Максимум – 250 мг/день
  • Если принимать один раз в день, то лучше перед сном
  • Если принимать два раза в день, наибольшую дозу лучше принимать перед сном. Но если пациент страдает от ночных кошмаров, перед сном большую дозу не давать.
  • При лечении хронической боли достаточно низких доз.
  • При ОКР часто работают высокие дозы 200-250 мг/день
  • Риск судорог особенно высок на дозе 250 мг/день
  • Доза 300 мг/день повышает риск судорог до неприемлемо высокого уровня
  • Если в начале лечения или после прерывания лечения появляются тревожность, бессонница, ажитация, акатизия, нужно рассмотреть возможность биполярного расстройства и переключиться на стабилизатор настроения или атипичный антипсихотик [1].

 

◊ Как быстро действует

 

  • При лечении тревожности и бессонницы может дать незамедлительный эффект.
  • Обычно терапевтической действие появляется на 2-4 неделе.
  • При лечении ОКР терапевтический эффект откладывается до 6-12 недель.
  • Если депрессия не проходит через 6-8 недель, надо повысить дозу или перейти на другой препарат.
  • Если ОКР не проходит через 12 недель, значит кломипрамин не подходит [1].
  • Для предотвращения рецидива можно принимать в течение многих лет.

 

◊ Ожидаемый результат

 

  • Полная ремиссия. После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием один год, если это было лечение первого эпизода. Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно. Лечение ОКР тоже может быть бессрочным
  • Использование при лечении тревожности и хронической боли может быть бессрочным, но особенности долговременного использования в таких случаях недостаточно хорошо изучены [1].

 

◊ Если не работает

 

  • Изменить дозу, перейти на другое лекарство или добавить вспомогательный препарат;
  • Подключить психотерапию, в особенности при ОКР;
  • Пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния;
  • У пациентов с недиагностированным биполярным аффективным расстройством эффективность лечения может быть низкой, в таком случае следует перейти на Стабилизатор настроения [1].

 

◊ Как прекратить прием

 

Постепенное снижать, чтобы избежать синдрома отмены. Даже при постепенном снижении синдром отмены может появиться в течение 2 недель после прекращения приема. Схема постепенного снижения: доза, уменьшенная на 50 % – 3 дня, еще раз уменьшенная на 50 % – 3 дня, полное прекращение [1].

◊ Лечебные комбинации

 

 

Предостережения и противопоказания

 

  • Начинать лечение другими антидепрессантами через две недели после окончания приема кломипрамина;
  • Не использовать вместе с ингибиторами МАО;
  • Начинать прием через 14 дней после прекращения приема ингибиторов МАО;
  • Не использовать если есть аллергия на кломипрамин [1].

 

Особые группы пациентов

 

◊ Пациенты с больными почками

 

С осторожностью [1].

 

◊ Пациенты с больной печенью

 

С осторожностью [1].

 

◊ Пациенты с больным сердцем

 

  • Перед началом использования провести ЭКГ;
  • Не давать пациентам, восстанавливающимся после инфаркта;
  • Риск кардиологических осложнений делает использование кломипрамина в группе риска болезней сердца опасным [1].

 

◊ Пожилые пациенты

 

  • Перед началом использования провести ЭКГ;
  • Начальная доза должна быть меньше обычной [1].

 

◊ Дети и подростки

 

  • Необходимо регулярно и лично проверять состояние пациента, в особенности первые недели лечения.
  • Использовать с осторожностью, имея в виду риск проявления недиагностированного биполярного аффективного расстройства и суицидальных наклонностей.
  • Проинформировать взрослых о рисках.
  • Не давать детям младше 10 лет
  • Эффективность при лечении депрессии под сомнением [1].
  • Эффективен при лечении ОКР у детей
  • Титровать дозу до 100 мг/день или 3 мг/кг веса в течение 2 недель

 

◊ Беременные

 

  • Надлежащих исследований беременных женщин не было [1].
  • Не рекомендуется , в особенности в первом и третьем триместрах
  • Однако продолжение лечения после наступления беременности может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

 

◊ Грудное вскармливание

 

  • Лекарство проникает в грудное молоко.
  • Рекомендуется прекратить кормить грудью.
  • Однако лечение после родов может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

 

 

Взаимодействие с другими веществами

 

  • Трамадол повышает риск судорог
  • Вместе с ингибиторами МАО может вызвать смертельно опасный серотониновый синдром. Применять только через 14 дней после прекращения приема ингибиторов МАО.
  • Ингибиторы МАО не начинать раньше чем через 7 дней после прекращения кломипрамина
  • Вместе с антихолинергическими препаратами вызывает кишечную непроходимость и гипертермию
  • Вместе с циметидином вызывает антихолинергические симптомы
  • Изменяет эффект лекарств от высокого давления

 

Анализы во время лечения

 

  • Для пациентов старше 50 – ЭКГ;
  • Контроль над индексом массы тела;
  • Если на фоне приема кломипрамина, пациент набрал больше 5 % изначального веса, нужно провести диагностику диабета, дислипидемии [1].

 

Побочные эффекты и другие риски

 

◊ Механизм появления побочных эффектов

 

  • Антихолинергическая активность объясняет седацию, сухость во рту, запоры и расплывчатость зрения.
  • Антигистаминные действия объясняют набор веса и седацию.
  • Блокада альфа адренергических 1 рецепторов объясняет головокружения, седацию и сниженное давление.
  • Блокада ионовых каналов объясняет аритмию и судороги при передозировке.

 

◊ Побочные эффекты

 

  • Расплывчатость зрения
  • Запоры
  • Повышенный аппетит
  • Нарушение мочеиспускания
  • Сухость во рту
  • Опасные побочные эффекты: непроходимость кишечника, гипертермия, судороги
  • Набор веса: да, часто
  • Седация: да, часто
  • Сексуальная дисфункция: да

 

◊ Что делать с побочными эффектами

 

  1. Ждать;
  2. Снизить дозу, перейти на другой антидепрессант [1]

 

 

◊ Длительное использование

 

Ограниченное количество данных о безопасности длительного использования [1].

 

◊ Привыкание

 

Нет.

 

◊ Передозировка

 

Смертельно опасна.

 

Преимущества

 

  • Хорош для пациентов с бессонницей, тяжелой и неподдающейся лечению депрессией;
  • Хорош для пациентов с сочетанием ОКР и депрессии;
  • Хорош для пациентов с катаплексией [1].

 

Слабости

 

  • Не подходит для детей и пожилых;
  • Приводит к набору массы тела;
  • Не подходит для пациентов с кардиологическими проблемами;
  • Не подходит для пациентов с судорогами [1].

 

Советы эксперта

 

  • Из группы трициклических антидепрессантов единственный эффективно лечащий ОКР;
  • Эффективен при тяжелых депрессиях;
  • Не является препаратом первой линии из-за побочных эффектов;
  • Самая опасная комбинация с ингибиторами МАО у кломипрамина;
  • У пациентом с дефицитом веса чаще появляются кардиологические побочные эффекты;
  • Кардиотоксичное действие сильнее проявляется у детей и людей с больным сердцем [1].

 

Сноски

 

1. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017

2. Neuroscience-Based Nomenclature (https://www.nbn2.com/taskforce)

3. Clomipramine drugbank.ca