Традиционно большинство психиатров, кладя на сердце руку, относили обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) вместе с генерализованным тревожным расстройством, паническим расстройством, агорафобией, социальной фобией и различными специфическими фобиями к группе тревожных расстройств.Именно поэтому одним из самых громких изменений в DSM-5 (и будущей МКБ-11), выпущенной окончательно в свет в 2013 г., было исключение ОКР из рубрики тревожных расстройств и включение его в совершенно новую рубрику – «Обсессивно-компульсивное и родственные расстройства», в которую, помимо ОКР, входят ещё телесное дисморфическое расстройство (оно же дисморфофобия), трихотиломания, невротическая экскориация (повторяющиеся ковыряние кожи, нередко с предшествующим чувством дискомфорта и зуда – прим.), «патологическое собирательство» (от англ. Hoarding Disorder), а также различные вторичные причины ОКР (последствия приёма ПАВ, лекарственных средств и др. медицинских состояний) и другие специфические расстройства ОК-спектра. При этом для ОКР и для телесного дисморфического расстройства были добавлены уточняющие показатели степени тяжести и критики, в т.ч. «бредовой характер» (!).

ОКР в будущей МКБ 11, также как и в DSM-5, больше не будет относится к тревожным расстройствам, а будет включено в новую рубрику всё с тем же пресловутым названием «Обсессивно-компульсивное и родственные расстройства», которая, однако, будет иметь несколько изменённый вид: помимо ОКР, телесного дисморфического расстройства и «патологического собирательства», она будет включать обонятельное референтное расстройство (от англ. «Olfactory reference disorder» – стойкое убеждение в том, что от тела исходит запах, неприятный другим людям) и ипохондрию, а трихотиломания и экскориация вместе с малопонятным компульсивным царапанием (англ. «Compulsive scratching behaviour») будут относится к категории «Связанных с телом повторяющихся поведенческих расстройств» всё той же рубрики. В ту же копилку попадают все вторичные причины данных расстройств ОК-спектра, а также синдром Туретта [1].

Почему же ОКР больше не относится к тревожным расстройствам? Почему оно выделено в отдельную рубрику, куда вошли ещё несколько «родственных» расстройств? Дело в том, что за последние десятилетия накопилось множество нейробиологических и клинических доказательств того, что ОКР отличается от тревожных расстройств, о чём сейчас кратко ниже будет рассказано.

Нейронные контуры ОКР и тревожных расстройств

Как позитронно-эмиссионная томография, так и функциональная магнитно-резонансная томография у лиц с ОКР демонстрируют повышенную активность в областях орбитофронтальной коры, передней поясной извилины, а также головки стриатума, в сравнении с контрольной группой. При этом интересно то, что данные гиперактивные области у людей с ОКР имеют тенденцию к нормализации при успешной терапии. Также немаловажными доказательствами привилегированной роли базальных ганглиев в патогенезе ОКР являются такие заболевания, как хорея Саденгама (малая хорея), энцефалит Экономо, а также ишемические инсульты, особенно в области бледного шара, приводящие к обсессивно-компульсивному поведению из-за повреждения структур, относящихся к базальным ганглиям [2].

Анализ всех данных нейровизулизации привёл к формированию гипотезы нарушения фронто-стриарных функциональных связей при ОКР. В дополнение к упомянутым результатам функциональной визуализации мозга, в оригинальной работе Alexander et al. в качестве нейроанатомического субстрата ОКР рассматривается уже аномально работающие кортико-стриато-таламо-кортикальные петли [3]. Более поздние работы предлагают ещё более сложную картину кортикальных и субкортикальных изменений при ОКР, однако, по-видимому, их результаты зависят от когнитивной задачи, выполняемой во время исследования. Стоит отдельно отметить и то, что данные гипотезы очень важны для разработки нейрохирургических операций в целях лечения резистентных ОКР, например, для выполнения глубокой стимуляции мозга или передней цингулотомии.

В противоположность больным ОКР, у лиц с тревожными расстройствами самая главная дисфункция наблюдается в контурах вентролатеральной префронтальной коры и миндалевидного тела (амигдалы) (!), причём как у детей, так и у взрослых [4]. Именно миндалевидное тело, являющейся центральной структурой лимбической системы, во многом ответственна за центральные реакции страха (хотя, конечно, эти механизмы куда сложнее и включает много других областей мозга) и часто гиперактивна при тревожных расстройствах. Важно отметить также и то, что вентролатеральная префронтальная кора тоже играет важную при тревожных расстройствах, т.к. она регулирует деятельность миндалевидного тела, выполняя решающую роль в угасании страха, а также реагирует в тандеме с миндалевидным телом на эмоциональные стимулы.

Клинические проявления тревоги 

В этой части мы не будем останавливаться на клинических критериях каждой нозологической формы, потому что, несмотря на все дифференциальные различия тревожных расстройств, ОКР всегда стояло особняком в психопатологическом плане. Так, для специалистов никогда не было тяжкой работой диагностировать ОКР при качественной работе по выяснению клинической картины. Поэтому здесь мы сосредоточимся на феноменологии тревоги.

Самое главное, что необходимо отметить – это то, что определяющей особенностью тревожных расстройств является наличие психологических (страх, беспокойство, нарушение внимания и др. когнитивных функций) и соматических (вегетативные симптомы, различные нарушения сна) проявлений тревоги. При ОКР и других расстройствах ОК-спектра симптомы беспокойства, не смотря на то, что они часто присутствуют в клинике, являются более изменчивыми и гетерогенными по своей природе, что делает тревогу менее устойчивой особенностью этих диагнозов [2].

Ещё немножечко о тиках 

Добавление спецификатора по тикам в DSM-5 отражает уникальную разницу между больными ОКР с и без сопутствующих тиков. Эпидемиологические исследования часто сообщают о высокой коморбидности ОКР и синдрома Туретта , а также др. тиков, причём распространенность данного феномена составляет от 26 до 59%. По-видимому, существуют важные различия между индивидуумами ОКР с сопутствующими тиками и теми, у кого из нет: так, ответ на фармакологическое лечение может зависеть от наличия тиков. В нескольких исследованиях было показано, что аугментация антипсихотиком галоперидол дает более высокий ответ у пациентов с резистентным ОКР с сопутствующими тиками, чем у тех, у кого их нет [5]. При этом увеличение рисперидона и оланзапина не продемонстрировало различий в эффективности у пациентов с или без сопутствующих тиков.

Такая реакция пациентов с резистентным ОКР и сопутствующими тиками на антипсихотик галоперидол опять же, скорее всего, говорит о важной роли дисфункции базальных ганглиев в развитии данного расстройства, т.к. галоперидол обладает высоким аффинитетом к D2-дофаминовым рецепторам в нигростриарном пути, что в одних случаях вызывает экстрапирамидную патологию по типу вторичного паркинсонизма, а в других – может помочь с гиперкинезами (например, «типичные» нейролептики иногда используются для симптоматического лечения хореи Гентингтона и других гиперкинетических расстройств).

Небольшой вывод 

Как мы видим, ОКР нейробиологически и клинически имеет ряд различий с типичными тревожными расстройствами, что и послужило исключению его из данной рубрики в двух ведущих классификациях психических расстройств (DSM-5 и МКБ 11). При этом отмечается высокая коморбидность ОКР с гиперкинезми по типу тиков и синдромом Туретта, что опять же говорит вовлечённости базальных ганглиев в патогенез данных расстройств.

Хочется узнать мнение и наших читателей: согласны ли они с учёными? Имеются ли какие-либо альтернативные взгляды?

Источники:

1 – ICD 11 vk.cc/6SRtaD
2 – Van Ameringen M, Patterson B, Simpson W. DSM-5 obsessive-compulsive and related disorders: clinical implications of new criteria. Depress Anxiety. 2014 Jun;31(6):487-93. doi: 10.1002/da.22259.
3 – Alexander GE, DeLong MR, Strick PL. Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex. Annu Rev Neurosci 1986;9:357–81.
4 – Anna M. Wehry, Katja Beesdo-Baum. Assessment and Treatment of Anxiety Disorders in Children and Adolescents. Curr Psychiatry Rep. 2015 Jul; 17(7): 591.
5 – McDougleCJ,

Дорогой читатель, в благодарность ты можешь материально поддержать наш проект или конкретно автора данной статьи, написав его фамилию в сопроводительном письме денежного перевода. Такая поддержка являются пока единственным способом развития нашего проекта.