Обсессивно-компульсивная симптоматика (ОКС), как и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) часто встречаются у пациентов с диагнозом шизофрения: в 10-64% и 7.8-31.7% случаев соответственно. Такая особенность клинической картины, как и коморбидность, имеет своё значение: в данной группе пациентов в среднем ниже уровень жизни, больше суицидальных попыток. Постановка диагноза в таком случае также вызывает затруднения: в ряде случаев бывает трудно дифференцировать навязчивости от бредовых идей, а компульсии – от стереотипий. Существует отдельный спектр расстройств, в который входят расстройства, в разной степени сочетающие симптомы ОКР и шизофрении: ОКР, ОКР со сниженной или отсутствующей критикой пациента к его состоянию, сочетание ОКР с шизотипическим расстройством личности, шизофрения с ОКС, шизофрения с ОКР, шизофрения. В статье Cavaco T. и J. Ribeiro для Cureus описаны четыре клинических случая расстройств из данного спектра.
Клинический случай №1: шизофрения с ОКС
Пациент мужчина, 26 лет. С подросткового возраста отмечает появление навязчивых мыслей (навязчивости загрязнения и навязчивости, касающиеся денежных средств). Первая госпитализация – в возрасте 19 лет в связи с выраженными депрессивными симптомами (снижение настроения, социальная изоляция, бессонница, суицидальные мысли, ангедония) и навязчивыми мыслями о влиянии звукового загрязнения на слух, которые нарастали параллельно с симптомами депрессии. До появления симптомов депрессии было “ощущение, что что-то странное могло уже произойти или вот-вот произойдет”, при этом пациент не мог уточнить, что именно. Также в клинической картине наблюдались: дезорганизованность речи, смысловые соскальзывания, наплывы мыслей и шперрунги, критика к своему состоянию у пациента отсутствовала. Во время госпитализации пациенту был назначен палиперидон в дозировке 14 мг\сут, пациент был выписан с рекомендацией амбулаторного наблюдения у психиатра. Пациент был не привержен терапии, поэтому был предложен переход на инъекционную пролонгированную форму палиперидона, от чего пациент отказался. В связи с тем, что ОКС персистировала, пациенту был назначен флувоксамин в дозировке 100 мг\сут, было достигнуто улучшение, однако вскоре пациент самостоятельно прекратил приём препарата.
Приверженность лекарственной терапии и в дальнейшем была неудовлетворительной: на фоне непостоянного приёма антипсихотика у пациента возникали бредовые идеи величия, а также “чувство пустоты и апатии”. В клинической картине отсутствовали эмоциональные подъемы или симптомы, подобные маниакальным. После достижения редукции психотических симптомов у пациента появились депрессивное настроение, снижение самооценки, идеаторная заторможенность, пассивные суицидальные мысли, эмоциональное уплощение, что было расценено как как депрессивная реакция на первичный психотический эпизод. Было начато лечение палиперидоном пальмитатом в дозировке 100 мг внутримышечно с частотой инъекций 1 раз в месяц. Год спустя у пациента появилось усиление негативной симптоматики, он отказался от очередной инъекции палиперидона, после чего был в недобровольном порядке госпитализирован в психиатрическое отделение в связи с обострением психотической симптоматики. ОКС также усилилась. На фоне терапии редукции подверглась психопродуктивная симптоматика, однако негативная симптоматика, как и ОКС (мытьё рук, навязчивые мысли, касающиеся возможного заражения, перепроверочные действия), сохранялись. Окончательные редукция обеих групп симптомов была достигнута на терапии палиперидоном пальмитатом 150 мг\сут и флувоксамином 100 мг\сут, у пациента присутствует критика к ОКС, однако отсутствует критика к симптомам шизофрении, он отрицает необходимость лечения по поводу данного состояния.
Комментарий автора: в случаях шизофрении с ОКС навязчивые мысли и действия могут проявляться в четкой связи психотических эпизодов и являться их частью, редуцироваться под действием антипсихотиков, однако также ОКС может возникнуть и до первого психотического эпизода, по ходу течения заболевания, независимо от динамики в отношении позитивной и негативной симптоматики, и даже через много лет после дебюта шизофрении (также нельзя исключить у пациента диагноз шизоаффективного расстройства вместо шизофрении по причине выраженных аффективных колебаний – прим.ред.).
Обсессивно-компульсивные симптомы часто встречаются при расстройствах шизофренического спектра и часто вызывают трудности в дифференциальной диагностике, особенно у пациентов, впервые обратившихся за помощью.Мы подготовили большую лекцию на тему дифференциальной диагностики ОКР и расстройств шизофренического спектра, а также полностью перевели статью Rasmussen A.R. и Parnas J., которая поможет ещё лучше разбираться в данной теме.
Читать, смотреть слушать только на нашем Бусти
Клинический случай №2: шизотипическое расстройство личности (ШРЛ) и ОКР
Пациент мужчина, 20 лет, безработный, не имеет оконченного среднего образования (отчислился из школы после 10 класса), проживает вместе с матерью и братом. Объективная оценка когнитивных способностей пациента отсутствует, мать пациента сообщает об ухудшении когнитивных способностей пациента и, как следствие, его успеваемости в школе начиная с позднего подросткового возраста. Также она обращает внимание на его импульсивность и эмоциональную незрелость.
В преморбиде – жесткие и завышенные моральные установки, меланхолический темперамент. Больной наблюдался у психиатра с 13 лет в связи с тревогой и навязчивыми эгодистоническими мыслями сексуального и агрессивного характера, а также депрессивными симптомами, вторичными по отношению к ОКС. Пациенту был выставлен диагноз ОКР, назначен сертралин в дозировке 50 мг\сут с последующим увеличением до 100 мг\сут с умеренным терапевтическим ответом, однако в дальнейшем пациент самостоятельно отменил приём препарата. Интрузивность навязчивых мыслей привела к усилению социальной изоляции пациента. В терапию был добавлен арипипразол в дозировке 5 мг\сут, что привело к снижению выраженности импульсивности и навязчивых мыслей.
В возрасте 15 лет – суицидальная попытка (пациент выбросился из окна в школе). Спустя несколько месяцев после неё пациент начинает употреблять каннабис и гашиш с периодичностью употребления от 3-4 раз в неделю до ежедневного употребления, объяснял это положительным эффектом каннабиса на его состояние.
В 18 лет пациент был госпитализирован в психиатрическое отделение: пациент был подозрителен, с нестабильным и непоследовательным поведением, тревожен, его речь была дезорганизованной, присутствовали отдельные идеи величия без систематизации бреда. По результатам проективного теста Роршаха, проведенного на 37 день госпитализации, было сделано следующее заключение: “Выявляется хрупкость психической структуры пациента, как и его связей с реальностью, трудности в межличностных отношениях, дискомфорт и неспособность к адаптации при контакте с окружающим миром, который он расценивает как враждебный. Внутренний мир пациента, в том числе – его мыслительная деятельность, отличаются насыщенностью, что сочетается со скудной способностью к экстернализации. Отсутствуют признаки психотической дезорганизации, присутствуют шизотипические черты”. Пациент был выписан с диагнозом “шизотипическое расстройство личности” (ШРЛ) под наблюдение психиатра в амбулаторном режиме, ему было назначено лечение в виде комбинации рисперидона в инъекционной пролонгированной (25 мг внутримышечно 1 раз в 2 недели) и пероральной (3 мг один раз в день) форме. Пациент не был критичен к своему состоянию, из-за чего вновь отказался от приёма терапии и посещения врача, вскоре после чего у пациента вновь появились суицидальные мысли, идеи преследования, навязчивые мысли, связанные с расизмом и насилием, а также ежедневно возникающая тяжелая тревога с её соматическими проявлениями. Лечение пациента было заменено на палиперидона пальмитат в дозировке 150 мг в/м с ежемесячным введением, на фоне данной терапии состояние пациента улучшилось, он почувствовал, что его мышление и поведение стали более структурированными.
Тем не менее у пациента присутствовали интенсивные, эгодистонические по своему характеру мысли сексуального содержания (пусть и менее интрузивные), как и болезненно сниженное настроение, увеличился уровень потребления ПАВ. В связи с отказом от приёма терапии, усиливающихся поведенческих проблем, импульсивности пациент вновь был принудительно госпитализирован в психиатрическое отделение, где он получал терапию палиперидоном пальмитатом 150 мг в/м 1 раз в месяц, оланзапином 5 мг\сут и сертралином 200\сут. Был выписан с диагнозами ШРЛ и ОКР. Вскоре после выписки у пациента быстро наступило новое обострение: снизилось настроение, появились как мысли депрессивного содержания, так и навязчивые мысли, близкие к бредовым по содержанию, социальная тревога, усилилась социальная изоляция, появилась подозрительность по отношению к членам семьи. Присутствовала частичная критика к своему состоянию. Состояние пациента сказалось на его функционировании: он не хотел заканчивать школу или искать работу. Терапия палиперидоном пальмитатом (150 мг в/м с периодичностью инъекций 1 раз в месяц) была продолжена, его приверженность терапии оставалась неудовлетворительной: приём всех препаратов в пероральной форме он самостоятельно прекращал.
Комментарий автора: при сочетании ШРЛ и ОКР наблюдается более тяжелое нарушение функционирования пациентов в различных сферах жизни, более выраженный когнитивный дефицит, негативные симптомы и симптомы депрессии, меньшая приверженность терапии, более частое употребление ПАВ. Чаще встречается коморбидность с другими расстройствами: с ПТСР, БАР. Навязчивые идеи могут трансформироваться, приобретать характер бредовых идей, поэтому прогноз у таких пациентов хуже, чем у пациентов только с ОКР. С коморбидностью ШРЛ + ОКР связана более частая встречаемость хординга как подвида навязчивостей. То, что среди данной группы пациентов преобладают мужчины с ранним дебютом ОКС, специфических фобий связано со спецификой ШРЛ.
Клинический случай №3: ОКР с недостаточной критикой пациента к его состоянию
Пациент мужчина, 19 лет. Интенсивное чувство тревоги, навязчивое мытьё рук, перепроверочные действия наблюдались у пациента с возраста 12 лет. Впервые обратился за помощью в службу охраны психического здоровья в возрасте 18 лет с жалобами на навязчивые мысли о загрязнении и о возможных трагических событиях. Второй причиной обращения за медицинской помощью были симптомы депрессии, присутствующие у пациента в течение 2 лет, в том числе – снижение настроения, социальная изоляция, бессонница, снижение энергичности, мотивации и ангедония. Пациенту был назначен сертралин в дозировке 50 мг\сут и кветиапин – 50 мг\сут.
Через шесть месяцев пациент был госпитализирован в отделение неотложной психиатрической помощи с неструктурированным бредом мистического содержания и бредовыми идеями величия. За несколько недель до этого, на фоне приёма метифенидата, у пациента стали наблюдаться ускорение ассоциативных процессов, психомоторное возбуждение, настороженность (гипервигилитет), симптомы деперсонализации, чувство тоски, бессонница в утренние часы, идеи мистического содержания и идеи отношения. В ходе патопсихологического обследования такие симптомы были расценены как проявление начальной стадии развития психоза.
После выписки тревога и ОКС со временем усиливались, временами у пациента также усиливалась подозрительность. В терапию был добавлен рисперидон (инъекционная пролонгированная форма, 50 мг в/м каждые две недели), без клинического улучшения, сохранялась тоска, сильная тревога, вторичные по отношению к навязчивым мыслям трагического содержания. Было принято решение о назначении эсциталопрама в дозировке 20 мг\сут и лоразепама в дозировке 2,5 мг\сут, отменен рисперидон: клиническое улучшение было достигнуто.
Комментарий автора: ОКР с недостаточной или отсутствующей критикой пациента к его состоянию чаще встречается у пациентов с ШРЛ, причем и в случае их коморбидности, и в случае наличия только ОКР с недостаточной или отсутствующей критикой пациента к его состоянию наблюдается более раннее появление симптомов (по сравнению с ОКР с сохранной критикой), более тяжелое течение ОКС, худший ответ на медикаментозную терапию.
Клинический случай №4: шизо-обессивное расстройство (случай коморбидного течения шизофрении и ОКР)
Мужчина, 24 года. Ещё в школьном возрасте имел жалобы на тревогу, депрессивные симптомы, перепроверочные действия, к психиатру на тот момент не обращался. Первое обращение к психиатру – в возрасте 23 по поводу ОКС, в результате чего был поставлен диагноз ОКР. Со слов пациента, ОКС становилась всё более выраженной со временем. Пациенты была назначена терапия: арипипразол 15 мг\сут, венлафаксин 75 мг\сут, с умеренным улучшением.
В возрасте 24 лет пациент был госпитализирован в психиатрическое отделение в связи с агрессивным поведением, направленным на мать, которое становилось всё более очевидным в течение последних трех месяцев. Помимо этого клиническая картина была представлена дезорганизованной речью, бредовыми идеями преследования и отношения, навязчивыми мыслями, причем пациент описывал, что “испытывал чувство облегчения от мыслительных руминаций», а также «общее чувство чуждости», критика к своему состоянию у пациента отсутствовала. За последние шесть месяцев частота возникновения и интенсивность навязчивых мыслей и перепроверочных ритуалов увеличились. В ходе госпитализации был достигнут хороший терапевтический ответ на пероральные антипсихотики: и ОКС, и психотическая симптоматика подверглись редукции. Пациент был выписан с двумя диагнозами: ОКР и шизофрения, хотя во внимание и был принята возможность псевдоневротического продрома шизофрении.
Пациент не был стабильно привержен лекарственной терапии, что приводило к появлению как психопродуктивной симптоматики, так и негативной, в том числе к усилению изоляции, дезорганизации, трудностей с выполнением академических и профессиональных задач, изменениям восприятия, усилению ОКС. В связи с последним пациенту был назначен сертралин, приём которого пациентом также не был регулярным. Пациент отмечал, что ОКС становилась более тяжелой каждый раз, когда прекращал он прекращал прием антипсихотических препаратов. Терапия была скорректирована: пациенту был назначен палиперидона пальмитат 100 мг в/м ежемесячно, флуоксетин 20 мг\сут и тразодон 100 мг\сут, что привело к клиническому улучшению как в отношении ОКР, так и симптомов шизофрении.
Комментарий автора: ОКС в случае коморбидности ОКР и шизофрении отличается большей выражденностью, имеет тенденцию наблюдаться в продроме шизофрении. В данной группе пациентов, в отличие от группы коморбидности ШРЛ + ОКР, чаще встречается хороший уровень критики к ОКС, схожий с таковым при ОКР, однако если сравнивать эти группы пациентов, при коморбидности шизофрении и ОКР уровень жизни будет ниже, первый психотический эпизод возникает в течение жизни в среднем раньше, чаще присутствуют симптомы тревоги, в том числе панические атаки и фобии, депрессии, суицидальные попытки, агрессивное поведение.
Перечень критериев, который может быть полезен в распознавании обсессий во время острого психотического эпизода:
- Асинхронность течения ОКС и психотической симптоматики;
- Компульсии имеют связь с навязчивыми мыслями, а не с психотической симптоматикой;
- При сомнениях в дифференциальной диагностике необходима повторная оценка обсессий после купирования психотической симптоматики и, в частности, расстройств мышления;
- Редукция навязчивостей после назначения СИОЗС;
- Учет особенностей течения шизофрении и ОКР: так, дебют ОКР чаще приходится на подростковый возраст, а шизофрении – на молодой взрослый возраст, что также может помочь сделать выводы о природе расстройства.
ОКС при шизофрении может возникать:
- До первого психотического эпизода, как симптом независимого расстройства;
- В продромальном периоде, когда ОКС можно рассматривать как автоматизмы;
- Одновременное возникновение ОКС и психотической симптоматики, когда ОКС расценивается как ещё один психопродуктивный симптом;
- После первого психотического эпизода при хроническом течении заболевания;
- После начала приёма антипсихотиков
Дифференциальная диагностика между различными расстройствами шизо-обсессивного спектра остаётся сложной задачей, в том числе из-за гетерогенности и наличия отдельных фенотипов как ОКР, так и шизофрении\ШРЛ. Правильный диагноз позволяет прежде всего определить правильный фармакологический и психотерапевтический подход к терапии описанной в данной статье группы пациентов, поэтому исследования в этом направлении продолжаются.
Перевод: Прусова Т.И.
Источник: Cavaco TB, Ribeiro JS. Drawing the Line Between Obsessive-Compulsive Disorder and Schizophrenia. Cureus. 2023 Mar 16;15(3):e36227. doi: 10.7759/cureus.36227. PMID: 37069876; PMCID: PMC10105491.