Термин “биполярное расстройство” означает, что аффективный фон меняется между двумя противоположными полюсами – манией и депрессией. Смешанные состояния рассматривались как переходные и необычные фазы между депрессией и манией.

 

Крепелин, при диагностике маниакально-депрессивного психоза (МДП), подчеркивал течение болезни, а не полярность состояний настроения. Он утверждал, что большинство изменений настроения не были ни депрессивными или маниакальными, а теми и другими одновременно, то есть смешанными. Он не выделял полярность (депрессия-мания), поскольку считал такие состояния редкими, в то время как смешанные состояния встречались намного чаще.

 

Под влиянием оппонентов Крепелина из школы Вернике-Клейста-Леонгарда, в руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-III) диагноз МДП был разделен на две отдельных нозологии: биполярное расстройство и большое депрессивное расстройство (БДР). Распространенные симптомы смешанного состояния, такие как раздражительность или ажитация, стали диагностически незначимыми.

 

Спустя 4 десятилетия в пятом издании руководства (DSM-5) появился спецификатор смешанных признаков для БДР, но по-прежнему не учитывались основные симптомы смешанного состояния – психомоторное возбуждение и дисфория.

 

Несмотря на непопулярность идей Крепелина, за последние несколько десятилетий стало ясно, что сосуществование маниакальных и депрессивных симптомов является скорее правилом, чем исключением. Смешанные состояния являются наиболее распространенным вариантом течения биполярного расстройства, одинаково часто встречаясь и при униполярной депрессии. Исследования бросают вызов современной классификации DSM и говорят о необходимости дальнейшего изучения психопатологии смешанных состояний.

 

Важными подходами к изучению психопатологии смешанных состояний является использование двух методов: факторного и кластерного анализа. При факторном анализе клинические симптомы делятся на базовые компоненты. При кластерном анализе напротив, клинические симптомы объединяются для выявления однородной выборки пациентов. Взаимодополняющий подход основан на систематическом клиническом наблюдении. В статье сопоставляются результаты факторных и кластерно-аналитических исследований с клиническими моделями смешанных состояний.

 

Статья объединяет обзоры факторных и кластерных аналитических исследований, проведенных Целевой группой Международного общества по биполярным расстройствам по смешанным состояниям в 2013 году (Таблицы 1 и 2). Поисковые запросы были выполнены в PubMed с 1998 по 2019 год с использованием комбинаций соответствующих терминов “смешанный“, ”мания“, “гипомания”, “подтип”, “факторная структура”, “факторный анализ” и “кластерный анализ” для изучения структурного и кластерного анализов у пациентов с манией и смешанной манией. Аналогично, для пациентов с депрессией и смешанной депрессией были проведены запросы в PubMed с 1998 по 2019 год с использованием комбинаций соответствующих терминов: “смешанная депрессия”, “смешанное депрессивное состояние”, “депрессивно-смешанное состояние”, “смешанный депрессивный синдром”, “подтип”, “факторная структура”, “факторный анализ” и “кластерный анализ”.

 

Результаты этого обзора представлены в двух частях. В первой части обобщены исследования эмпирических данных по психопатологии смешанных состояний с использованием факторного и кластерного анализа. Во второй обобщены предложенные клинические/концептуальные модели смешанных состояний.

 

В обсуждении предпринята попытка объединить литературу по эмпирическому факторному анализу с предлагаемыми клиническими/концептуальными моделями.

 

Часть I: Исследования психопатологии смешанных состояний с помощью факторного и кластерного анализа

 

Исследования факторного анализа: чистая и смешанная мания

 

Все маниакальные эпизоды, как чистые, так и смешанные, имели сходную деминсиональную структуру (таблица 1). Тремя основными компонентами были маниакальные и депрессивные симптомы и симптомы, не связанные с настроением (психомоторная активация, дисфория, психоз и тревога).

 

Депрессия

 

Вопреки распространенному мнению, в большинстве исследований чистая мания ассоциировалась в основном с депрессивными факторами, главным образом с подавленным настроением, чувством вины и склонностью к суициду. В зависимости от методологии, депрессивные симптомы были найдены у 12,8-40% пациентов с чистой манией. Такой разброс может быть связан с недостаточной специфичностью диагностических критериев DSM и Международной классификации болезней (МКБ), которых недостаточно для исключения смешанной мании, а также из-за низкой частоты встречаемости чистых форм, как и предсказывал Крепелин. При использовании спецификатора смешанных состояний по DSM-5, частота депрессивных симптомов у пациентов с манией/гипоманией возрастает с 24% до 34%

 

Дисфория

 

Дисфория чаще встречается при смешанных состояниях, а не маниях, хотя и не во всех исследованиях. Симптом включает в себя раздражительность, гнев, несговорчивость, нетерпеливость, подозрительность, враждебность и агрессию и присутствует у 22,7-72% пациентов с манией.

 

Психомоторное возбуждение

 

Этот фактор проявлял переменную закономерность, иногда сочетаясь с симптомами маниакального возбуждения (эйфорией, повышенной самооценкой и грандиозностью) или дисфорией, а иногда выступая в качестве независимого фактора. Распространенными симптомами были скачка мыслей, отвлекаемость, сбивчивая речь, навязчивость, повышенная социальная активность и гиперактивность. Иногда фактор проявлялся полярно – с замедленным мышлением и сниженной двигательной активностью, в отсутствии корреляции с депрессивным настроением. Что описано Крепелином, как подтип подавленной мании.

 

Тревога

 

Тревожный компонент мании включает внутреннее напряжение, соматические симптомы, беспокойство, нерешительность и панику. В большинстве исследований данные симптомы рассматриваются в контексте депрессии. Некоторые исследования, с более тяжелыми пациентами, выделяют тревогу как отдельный фактор, который также перекрывается с другими (ускоренная речь, двигательное возбуждение). Следовательно, тревога может быть маркером тяжести смешанных состояний и иметь высокую корреляцию с показателями депрессии при мании. Хотя многие исследования не измеряют тревогу напрямую, похоже, что тревога присутствует у 17-32% пациентов при маниакальном состоянии. 

 

Психоз

 

В большинстве исследований психоз представлен как отдельный фактор мании. Характеризуется галлюцинациями, бредом, паранойей (повышенной бдительностью и подозрительностью), недостатком понимания и странным или дезорганизованным поведением. Психотические симптомы обнаружены у 70% пациентов с манией и могут проявляться с одинаковой частотой при чистой и смешанной мании, чаще встречаясь при маниакальном, чем депрессивном полюсе и рассматриваются как маркер тяжести состояния у пациентов с чистой и смешанной манией. В некоторых исследованиях нарушения мышления сопровождались главным образом психомоторными возбуждением, тогда как в других исследованиях был больше выражен аффективный компонент мании (эйфория, повышенная самооценка и идеи грандиозности). Иногда нарушения мышления рассматривались как независимый фактор.

 

Симптомы нарушения сна проявляются независимо от факторов мании или депрессии, возможно, потому, что пациенты испытывают бессонницу по-разному. Некоторые пациенты во время маниакальной фазы не осознают своей сниженной потребности во сне и не рассматривают это как проблему, тогда как другие пациенты, не испытывающие снижения потребности во сне, тяжело переживают нарушение сна.

 

Подтипы чистой и смешанной мании

 

В большинстве кластерных исследований выделялись 4 кластера маниакальных подтипов: эйфорические, дисфорические, депрессивные и психотические маниакальные состояния. Пятой возможной группой является смешанная гипомания.

 

Эйфорическая мания

 

Эйфорическая мания включает в себя повышенное настроение, повышенную самооценку или идеи грандиозности, а также повышение энергии и активности, с небольшой раздражительностью, тревогой или психотическими нарушениями. Возможны нарушения сна. Основной характеристикой является относительное отсутствие депрессивных симптомов.

 

Дисфорическая мания

 

В этом подтипе присутствуют классические маниакальные симптомы с более низкими показателями маниакальной гиперактивации.  Отмечаются высокие уровни дистресса и враждебности вместе с депрессивным состоянием, тревогой и раздражительности/паранойи по сравнению с пациентами с чистой манией. В подгруппе тяжелобольных наблюдается высокая тревожность с паническими атаками, гиперактивность и психотические симптомы, напоминающие депрессивно-тревожную манию Крепелина.

 

Депрессивная мания

 

В этом подтипе клиническая картина соответствует критериям DSM-5 для смешанных состояний. Наблюдается выраженная психомоторная активация с раздражительностью и паранойей. Характерно выраженное депрессивное состояние. Пациенты склонны к негативной оценке себя, самообвинению, унынию, тревожности с проявлением эмоциональной лабильности, что приводит к повышенному суицидальному риску. У других пациентов проявляется психомоторная заторможенность с замедленными мыслями и подавленностью, симптомы напоминают “возбужденную депрессию” Крепелина, где депрессивно-тревожное настроение с замедлением мышления сочетаются с ажитацией и беспокойством.

 

Депрессивная и дисфорическая мания различны. При дисфорической симптомы депрессии выражены в меньшей степени, при депрессивной увеличивается суицидальный риск. Эти различия также могут быть связанными с депрессивным и раздражительным темпераментами. Некоторые исследователи рассматривают дисфорическую манию как промежуточное состояние в континууме между чистой эйфорической и депрессивной манией. Бимодальное распределение депрессивного фактора в некоторых исследованиях подтверждает эту точку зрения.

 

Психотическая мания

 

В этом подтипе наблюдается психомоторное возбуждение вместе с психотическими признаками, варьирующими от нарушения суждений до явного бреда. У таких пациентов почти отсутствуют депрессивные симптомы и раздражительность (за исключением пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами). Реже встречается быстроциклическое течение, но возникает большее количество остаточных маниакальных и психотических симптомов.

 

Смешанная гипомания

 

Клиническая картина смешанной гипомании изучена недостаточно, на сегодняшний день исследований по факторному анализу не проводилось. Наиболее частым симптомом является раздражительность, которая может сопровождаться депрессивными симптомами. Наплыв мыслей встречается чаще, в сравнении с чистой манией или депрессией. Психотические симптомы встречаются редко. В DSM-5 –  БДР смешанный тип отражает клиническую картину, эквивалентную смешанной гипомании, а не смешанной депрессии.

 

Таблица 1. Исследования факторного анализа: чистая и смешанная мания

 

 

Исследования факторного анализа: чистая и смешанная депрессия

 

Маниакальные симптомы часто наблюдаются при депрессивных эпизодах, как уни, так и биполярных (таблица 2). Сопутствующие маниакальные симптомы присутствуют в 38,1-47% случаев униполярной депрессии и в 68,8% случаев биполярной депрессии. Такие маниакальные симптомы, как психомоторное возбуждение, скачка и наплыв мыслей, встречаются одинаково часто как при униполярной, так и при биполярной депрессии. 

 

Чистую от смешанной депрессии отличают следующие маниакальные симптомы: повышенная раздражительность, нарушения речи/мышления, скорости или объема речи, а также повышенной психомоторной возбудимости и энергии. В таблице 2 обобщены исследования факторного анализа по этой теме. Ограничивающим фактором было то, что ни в одном исследовании не использовались шкалы как депрессивных, так и маниакальных симптомов в текущих депрессивных эпизодах. В целом психомоторная активация и дисфория выступают в качестве основных лежащих в основе факторов, объясняющих большую часть различий.

 

Психомоторная активация

 

Психомоторное возбуждение один из самых частых и устойчивых факторов, присутствующий при униполярной и биполярной смешанной депрессии. При униполярной депрессии психомоторное возбуждение присутствовало в 20-27% случаев и включало в себя двигательную гиперактивность, возбуждение, разговорчивость, импульсивность и лабильность настроения. Часто данные симптомы сочетались с раздражительностью и агрессивностью (дисфорией).

 

При биполярной депрессии психомоторное возбуждение имело те же симптомы, но с еще большим количеством энергии и гиперактивацией мыслительного процесса (скачка идей, наплывы мыслей). Данный фактор включал стандартные маниакальные симптомы DSM, за исключением эйфории, повышенной самооценки и идей грандиозности. Скачка мыслей, разговорчивость и повышенная активность были связаны с манией, вызванной антидепрессантами.

 

Дисфория

 

Дисфория также постоянно присутствовала при смешанной депрессии, как униполярной, так и биполярной, с распространенностью от 40% до 73,3% (15%-17,5% при чистой депрессии). Характеризуется раздражительностью и усилением рискованного поведения. Часто сопутствовали скачка / наплыв мыслей, отвлекаемость и психомоторная активация. При униполярной депрессии фактор включал неприемлемость социальных правил, импульсивность, чувствительность и агрессивность, однако деструктивное агрессивное поведение включалось в этот фактор только при биполярной депрессии. Маниакальные и психотические симптомы сопутствовали фактору дисфории при униполярной депрессии.

 

Психоз

 

Психотические симптомы присутствовали у 30% испытуемых с униполярной и биполярной смешанной депрессией. Они включали в себя паранойю (бдительность, чувствительность, сутяжничество, подозрительность). Психозу сопутствовало психомоторное возбуждение.

 

Тревога

 

При униполярной смешанной депрессии фактор тревоги включал опасения, страх наряду с соматическим беспокойством, тревожностью и паническими атаками. Показатели тревожности коррелировали с показателями маниакальности.

 

Феноменология депрессивных проявлений при смешанной депрессии

 

Основные симптомы смешанной депрессии были схожими как при униполярном, так и при биполярном типах. Они включали в себя печаль, деморализацию, апатию, безнадежность, чувство беспомощности и суицидальные мысли. Также был соматический фактор, включающий бессонницу, прерывистый или укороченный сон, раннее пробуждение, снижение аппетита, усталость, потерю жизненных сил и снижение сексуального интереса.

 

Подтипы чистой и смешанной депрессии

 

Имеющиеся исследования предполагают наличие 2 основных групп депрессивных подтипов: активированный/гиперреактивный кластер и заторможенный/гипореактивный кластер.

 

Активированная/гиперреактивная смешанная депрессия

 

Этот подтип характеризуется психомоторным возбуждением, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, повышенной отвлекаемостью и реактивностью настроения. При биполярной депрессии наблюдается повышенное психомоторное возбуждение, усиленная речь, скачка и наплыв мыслей, отвлекаемость, суицидальные идеи и психотические симптомы. Этот подтип депрессии характеризуется эмоциональной гиперреактивностью, выраженной эмоциональной лабильностью, соматическими симптомами, включающими нарушение аппетита. Психомоторная активация может привести к попыткам самоубийства. Для этого подтипа характерны более высокая интенсивность и частота таких эмоций, как раздражительность, гнев, паника, беспокойство и экзальтация, которые ранее обозначались такими терминами как ажитированная депрессия или раздражительно-враждебная депрессия.

 

Заторможенная/гипореактивная депрессия 

 

Этот подтип депрессии характеризуется в основном психомоторной заторможенностью. При биполярной депрессии это характеризуется снижением энергии и большей заторможенностью мыслительного процесса и двигательной активности, снижением мотивации, интересов, социальной вовлеченности, нерешительностью и нарушением концентрации, внимания и памяти. В аффективной сфере этот подтип характеризуется ангедонией с чувством никчемности, беспомощности и безнадежности, подавленным настроением, тревогой и идеями вины. Присутствуют значимые аффективные колебания, эмоциональное уплощение и нарушения сна. Эта клиническая картина напоминает классическую меланхолическую депрессию.

 

Таблица 2. Исследования факторного анализа: чистая и смешанная депрессия.

 

Часть II: Клинические/концептуальные модели смешанных состояний

 

Модель Крепелина/Вейгандта

 

Крепелин считал, что смешанные состояния вызываются механизмом, сходным с перевозбуждением и подчеркивал важность разграничения переходных форм. Он, как и Вейгандт утверждал, что смешанные состояния возникают в результате сочетания 3 независимых доменов – настроения, мышления и воли, принимающих участие в континууме возбуждения-торможения. Различные комбинации этих доменов составляют разные подтипы депрессии. Он описал 8 состояний настроения – чистую манию и депрессию и 6 смешанных состояний: депрессия со скачкой идей, возбужденная или ажитированная депрессия, депрессивная/тревожная мания, заторможенная мания, мания с бедностью мыслей и маниакальный ступор.

 

Самыми распространенными смешанными состояниями были депрессивная/тревожная мания, возбужденная или ажитированная депрессия и депрессия со скачкой идей. Тревожная мания характеризовалась повышенной продуктивностью и скоростью мышления, проявляющимися в логорее и речью с напором, наряду с беспокойством, высокой тревожностью и усилением возбуждения с выраженным психомоторным возбуждением и идеями самообвинения, преследования, ипохондрического бреда. Ажитированная депрессия была похожа на депрессию со скачкой идей, но с заторможенностью мышления. 

 

Malhi et al. на основе модели Крепелина/Вейгандта предложили модель аффект-мышление-эмоция (ACE). Эти 3 дименсии тесно взаимодействуют с друг с другом. Смешанные состояния возникают в результате чрезмерной активации одной из дименсий, при одновременном подавлении другой. Дименсии могут меняться с течением времени, что объясняет широкое проявление смешанных состояний.

 

Модель Менцоса/Бернера

 

Греко-немецкий психиатр Ставрос Менцос разделил настроение на 2 домена: импульс (основная сила, стоящая за психическим процессом) и настроение (преобладающий аффективный тон, дающий окраску мыслям). Чистые формы являются результатом согласованного импульса и настроения, тогда как смешанные состояния результат противоречивого или быстро меняющегося импульса и настроения. Основываясь на этой структуре, Бернер охарактеризовал смешанные состояния как “постоянное присутствие состояния возбуждения, противоречащего настроению или эмоциональный резонанс”.

 

Смешанные состояния были классифицированы на стабильные, нестабильные (т.е. быстро циклические) формы, а также группу, включающую суточные колебания настроения и нарушения сна в качестве основных проявлений. Эта группа включает дисфорическую дименсию (угрюмое, напряженное и раздраженное настроение) в качестве третьей области расстройств настроения, отличающейся от смешанных состояний, которые также могут сочетаться с депрессией и манией. Другие исследователи предположили, что дисфорический синдром (внутреннее напряжение, раздражительность, агрессивное поведение и враждебность) является основным признаком смешанных состояний.

 

Модель Акискала

 

Акискал предположил, что смешанные состояния это – результат взаимодействия настроения с темпераментом противоположной полярности, например депрессивный эпизод у человека с гипертимным или циклотимическим темпераментом. Аналогичным образом, чисто депрессивные эпизоды возникают, когда настроение соответствует темпераменту (например, эйфорическая мания у человека с гипертимным темпераментом). К доказательствам подтверждения этой теории можно отнести то, что аффективный темперамент чаще встречается при смешанных, чем при чисто депрессивных или маниакальных эпизодах.

 

Модель Кукопулоса

 

Кукопулос поддерживал модели Крепелина и Акискала, но рассматривал депрессию как следствие маниакальных состояний, а не самостоятельное явление. Он поддерживал мнение Гризенгера о том, что возбуждающие мозговые процессы (вызывающие манию) являются причиной тормозных мозговых процессов (вызывающих депрессию). Гипотеза “первичности мании”, выдвинутая Кукопулосом, утверждает, что депрессивные симптомы при смешанных состояниях вызваны маниакальными процессами. Более того, даже чисто депрессивные эпизоды вызваны предшествующими маниакальными эпизодами или симптомами (такими как маниакальный темперамент). Его метафорой для этой теории была фраза: “мания – это огонь, депрессия – пепел”.

 

Эта теория объясняет возникновение смешанных состояний не как случайность или совпадение, а как результат проявлений депрессивных симптомов, которые в свою очередь возникли от маниакальных. Следовательно, поскольку мания вызывает депрессию, именно манию необходимо предотвращать и лечить.

 

Клинически Кукопулос рассматривает смешанную депрессию как депрессивный эпизод с психомоторным возбуждением и/или выраженной яростью. Маниакальные симптомы не обязательны. Как отмечалось, его точка зрения согласуется с теорией Акискала об аффективных темпераментах, особенно с маниакальными чертами: циклотимический, гипертимический и раздражительный.

 

Следующая цитата Кукопулоса и его коллег раскрывает смысл:

 

“Когда печальное или стрессовое событие провоцирует депрессивную реакцию, или у такого человека возникает сезонная или эндогенная депрессия, психическая реакция интенсивна и усугубляет саму депрессию. В свою очередь, эмоциональная реакция усиливает и высвобождает энергию, которая вызывает маниакальные симптомы, такие как беспокойство и скачка мыслей, в то время как она также вызывает тревогу и усугубляет депрессивную психическую боль. Это тесное переплетение маниакальных черт и депрессивных состояний ажитированной депрессии делает его подлинно смешанным состоянием.”

 

Итог

 

Краткое изложение рассмотренных факторных/кластерных аналитических исследований выглядит следующим образом:

 

Помимо связанных с настроением факторов депрессии и мании, основными дополнительными критериями смешанного состояния являются психомоторная активация и, в некоторых подтипах, дисфория. Эти факторы более выражены при смешанной мании, чем при смешанной депрессии, но, тем не менее, присутствуют в обоих состояниях. Факторы не зависят от полярности заболевания (т.е. схожи как при униполярном, так и при биполярном течении заболевании). Тревога и психоз отражают тяжесть смешанного состояния как при мании, так и при депрессии и не являются основными признаками. Психомоторное торможение, хотя иногда и диагностируется при некоторых смешанных состояниях (например, депрессивной мании), чаще присутствует при чистой депрессии.

 

В классификационных исследованиях были выделены 4 основных подтипа маниакальных состояний — эйфорическое, дисфорическое, депрессивное и психотическое — и 2 основных подтипа депрессивных состояний – активированная/гиперреактивная смешанная депрессия и заторможенная/гипореактивная чистая депрессия.

 

Клинические/концептуальные модели признают многодименсиональность расстройств настроения и множество возможных проявлений. Вейгандт и Крепелин рассматривали смешанные состояния как комбинацию трех дименсий: настроения, мышления и воли (недавно переформулированных в модели ACE как аффект, эмоция и мышление).  Мецос и Бернер подчеркнули, что лежащее в основе изменение (настроение или импульсивность) на физиологическом уровне, противоречащее настроению или эмоциональному ответу, лежит в основе смешанных состояний. Акискал считал, что смешанные состояния это – результат взаимодействия настроения с темпераментом противоположной полярности. Кукопулос подчеркнул важность психомоторного возбуждения как важнейшего процесса, вызывающего последующие депрессивные симптомы.

 

Рисунок 1. Подтипы аффективных состояний, подтвержденные исследованиями кластерного анализа.

 

Важность психомоторной активации

 

Часто психомоторная гиперактивация интерпретируется как возбуждение. Для многих клиницистов данное явление подразумевает наблюдаемую физическую активность, однако это необязательно. Концепция психического возбуждения без изменений двигательной активности существует уже достаточно давно.

 

Другой термин, используемый не всегда правильно, – психомоторный. Он означает либо психологические, либо моторные изменения, но не одновременно психологические и моторные. Другими словами, двигательные отклонения не являются необходимыми для наличия психомоторных нарушений. Один из подходов к прояснению путаницы в терминах состоит в том, чтобы предпочесть термин “активация”.

 

Scott et al. определили термин как “многоуровневую конструкцию, возникающую в результате глубинных физиологических изменений, которая поддается измерению в объективно наблюдаемом поведении (двигательной активности) и связанном с этим субъективном переживании переполнения энергией”. Активация также широко охватывает другие наблюдаемые явления, такие как мелкая моторика, время реакции, артикуляция и продуцирование речи. Она тесно связана с потоком мыслей, а также с чувствами, эмоциями и волей. Подходящей метафорой может быть напряжение, толчок, который заставляет заряд двигаться в функциональной системе.

 

Корреляция эмпирических факторных/кластерных аналитических исследований с клиническими/концептуальными моделями

 

Эмпирические результаты, описанные ранее, с акцентом на особенности психомоторной активации и дисфории, согласуются с представленными клиническими/концептуальными моделями.

 

Модель Крепелина/Вейгандта согласуется с представлением о том, что психомоторная активность будет определять аффективные проявления (их интенсивность, реактивность и стабильность), мысли или когнитивные способности (скорость, переключения и количество) и волю (импульсивность) Для каждой области симптомов активация может проявляться в чрезмерной активации или деактивации (торможении), также проявляясь в виде смешанных состояний, когда активация в одних областях совпадает с деактивацией в других.

 

Модель Мецоса/Бернера согласуется с идеей о том, что физиологическая психомоторная активация является основным стимулом или напряжением, влияющим на возникновение смешанных состояний.

 

Модель Акискала дает обосновывает склонность к активации, связывая ее с темпераментом. Однако есть свидетельства против этой модели, так как иногда смешанные состояния возникают в отсутствии аффективных темпераментов.

 

Модель Кукопулоса, как и модель Мецоса/Бернера, рассматривает психомоторное возбуждение как первопричину не только смешанных, но и депрессивных состояний. Модель Кукопулоса не только соответствует эмпирическим факторным аналитическим данным, но и является единственной моделью, которая обеспечивает концептуальное обоснование этих данных. Маниакальные и депрессивные состояния сочетаются, поскольку первые вызывают вторые.

 

Это утверждение о “первичности мании” можно перефразировать как “первичность психомоторной гиперактивации”. Эта концепция, согласно которой главным признаком мании является психомоторная гиперактивация, а главным признаком депрессии является психомоторное торможение, также была центральной идеей классической европейской психопатологии. Начиная с Пинеля и Крепелина в восемнадцатом и девятнадцатом веках и до Бинсвангера, Ясперса, Шнайдера и Куна в двадцатом веке. В классической литературе, концепция меланхолии характеризовалось психомоторным торможением, как главной особенностью.

 

Модель Кукопулоса также согласуется со всеми другими описанными моделями, поскольку лежащая в ее основе биология (Мецос/Бернер) и/или темперамент могут предрасполагать к маниакальным симптомам (Акискал). Из 3 доменов Крепелина, Кукопулос выделяет главной волю (повышение активности).

 

Дифференциальный диагноз с пограничным расстройством личности и невротической депрессией

 

Часто утверждается, что смешанные состояния напоминают пограничную личность из-за нестабильности настроения. Также важно отличать смешанную депрессию от других видов депрессии, которые не связаны с биполярным расстройством.

 

В Таблице 3 приводятся некоторые отличительные черты между смешанными состояниями биполярной и униполярной депрессии в сравнении с невротической депрессией и пограничной личностью. Ключевым клиническим отличием является то, что психомоторная активация первична и занимает центральное место при смешанных состояниях, но отсутствует при невротической депрессии и более вариабельна при пограничной личности (иногда присутствует, иногда нет и обычно реактивна к жизненным событиям, в отличие от смешанных состояний, где она проявляется спонтанно). Кроме того, существуют и другие диагностические различия, имеющие важное значение в генетике, течении и прогнозе между депрессией, невротической депрессией и пограничной личностью, которые необходимо принимать во внимание.

 

Таблица 3. Дифференциальная диагностика смешанных состояний с пограничным расстройством личности и невротической депрессией.

 

Тревожный синдром	Невротическая депрессия	Смешанные состояния
Психомотроная активация	Реактивна по отношению к жизненным стрессорам и в меньшей степени присутствует изначально	Присутствует изначально, а не только при наличии жизненных стрессоров
Содержание и процесс мышления	Депрессивные, навязчивые или тревожные руминации, беспокойство.   Аналитический паттерн мышления, присутствующий постоянно.	Скачка мыслей, полет идей, переполненность мыслей.
Возбудимость и напряженность	Чересчур сильные эмоциональные реакции на болезненный жизненный опыт.   Чувство тревоги, боязливости или надвигающейся гибели.   Чувство никчемности, пессимизм.	Внутреннее напряжение, беспокойство.       Всепоглощающее отчаяние и чувство отсутствия сил что-либо делать.
Генетика и течение	Отсутствуют маниакально-депрессивные генетические корреляции и хроническое течение.   Чрезвычайно реактивная реакция на жизненные события и стрессоры.	Есть маниакально-депрессивная генетическая корреляция и эпизодическое течение.    Иногда реактивно в отношении происходящих жизненных событий, иногда спонтанно.

 

Дисфорический Синдром	Пограничное расстройство личности	Смешанные состояния
Повышенная возбудимость	Вторична по отношению к эмоциональному напряжению   Гиперреактивность, вызванная межличностными стрессорами	Первично – соматическое напряжение   Гиперреактивность, вызванная соматической сферой: чувствительность к шуму, свету, прикосновениям.
Враждебность	Гнев в сочетании со страхом. Ощущение хрупкости. Внимание направлено в окружающую среду. Поведение ориентировано на получение внимания и помощи	Ярость в сочетании с отчаянием, отсутствие страха. Внимание направлено внутрь, а не во внешнюю среду Поведение направлено на устранение внутреннего дискомфорта и напряжения
Суицидальность	Вторична: реактивна на межличностные триггеры. Парасуицидальное поведение с нанесением самопорезов и другими видами самоповреждений.  Высокая частота попыток с низкой летальностью.	Первична: меньшая реакция на межличностные триггеры.  Парасуицидальное поведение практически отсутствует. Высокий риск импульсивного суицида с высокой летальностью
Генетика и течение	Отсутствуют маниакально-депрессивные генетические корреляции и хроническое течение. Чрезвычайно реактивная реакция на жизненные события и стрессоры.	Есть маниакально-депрессивная генетическая корреляция и эпизодическое течение. Иногда реактивно в отношении происходящих жизненных событий, иногда спонтанно.

 

 

Клинические заключения

 

Во-первых, смешанные состояния являются результатом не только противоположных симптомов депрессии и мании, но скорее сочетанием психомоторной активации и дисфории с обычными депрессивными или маниакальными симптомами.

 

Во-вторых, основанная на DSM униполярно-биполярная классификация сомнительна, поскольку смешанные состояния встречаются так же часто, следовательно, полярность не является хорошей основой для диагностики. Невротическую депрессию и пограничную личность можно отличить от смешанных состояний, основываясь на проявлениях психомоторной активации, а также других клинических особенностей (таких как генетика и течение болезни).

 

В-третьих, смешанные состояния, включающие дименсиональное разнообразие аффекта, мышления и воли, выступают против чрезмерно ограниченных подходов к диагностике, основанных на DSM.

 

В-четвертых, этот обзор ставит под сомнение традиционное психофармакологическое лечение антидепрессантами при униполярной депрессии и стабилизаторами настроения и антипсихотиками при биполярном расстройстве. Поскольку смешанные состояния возникают как при униполярной, так и при биполярной депрессии, методы лечения должны быть основаны на препаратах лития, некоторых противосудорожных препаратов и дофаминоблокирующих средств, с меньшим акцентом на традиционные антидепрессанты.

 

Перевод: Щепкин Е. С.

 

Редактура: Касьянов Е. Д.

 

Источник: Sergio A. Barroilhet MD, S. Nassir Ghaemi Psychopathology of Mixed States. Psychiatric Clinics of North America. Volume 43, Issue 1, March 2020, Pages 27-46