Во все эпохи медицинская теория (а за ней и практика) полагалась на классификации, и подход к выявлению причин заболеваний, как и последующее лечение, во многом зависел от того, к какой категории конкретную болезнь относили в тот или иной период. И что не менее важно, какие критерии принимались во внимание при составлении классификаций. В современной психиатрии часто возникает проблема разграничения психических и неврологических нарушений, в связи с чем расстройства, возникающие в головном мозге, относят к сферам компетенции разных специалистов на основании клинической картины. В ожидании выхода нового пересмотра Международной классификации болезней, МКБ-11, самое время обратиться к истории и выяснить, как решали эту проблему в средневековой Европе.
Прежде чем перейти к рассмотрению средневекового подхода к диагностике психических болезней, будет полезно отметить специфику медицинской литературы в этот период. Помимо теоретических трудов, направленных скорее на разрешение дискуссий в области натурфилософии, чем на поиск эффективного лечения, существовало множество текстов, задача которых заключалась в непосредственной помощи практикующим врачам – своего рода медицинские справочники, носившие вполне объяснимое название Practica. Содержание подобных книг действительно на удивление сильно напоминает современные справочники: в них подробно описываются симптомы болезней, возможные причины их возникновения, методы лечения, прогноз, а также советы по распознаванию болезней со схожими симптомами (фактически то, что мы сегодня называем дифференциальной диагностикой).
Практики охватывали весь спектр заболеваний, а расположение разделов осуществлялось согласно анатомии: первые главы концентрировались на области головы (причем это касалось всех внутренних и внешних органов и покровов, объединяя такие недуги, как катаракта, зубная боль и мигрень в одном разделе). Как мы уже рассказывали в одном из материалов, известные в тот период психические болезни объяснялись нарушениями внутренних чувств (sensus interiores, отвечавших за перцепцию, рациональную оценку и память и расположенных по античной традиции в трех церебральных желудочках), а значит, стабильно занимали раздел, посвященный внутренним болезням головы. Однако подобное разделение неизбежно вызывало вопрос, который остается актуальным и в современной психиатрии: к какой области относить состояния, характеризующиеся одновременно и помутнением рассудка, и изменением чувственного восприятия, и моторными нарушениями? Другими словами, где пролегает грань между психическими и неврологическими расстройствами. Как и многие психиатры сегодня, средневековые авторы отмечали неоднозначность этого вопроса. Разберем наиболее часто встречаемые в практиках диагнозы, их симптоматику и этиологию согласно средневековому знанию.
Для наибольшей ясности стоит начать с заболеваний, четко относимых к нарушениям в области внутренних чувств, то есть затрагивающих психическую деятельность (чувственное восприятие, рациональное мышление, память). Наиболее привычными терминами для современного читателя будут, пожалуй, мания и меланхолия. В медицинских и философских текстах эти два заболевания часто упоминаются вместе, что наталкивает исследователей на аналогию с биполярным расстройством. Тем не менее, большинство средневековых авторов разделяют эти состояния, объясняя их разными причинами возникновения. Мания характеризовалась агрессивным поведением, моторным возбуждением, бредом, обильной бессвязной речью, в то время как меланхолия представляла собой противоположность мании и по описанию напоминала депрессивное состояние в современном понимании. Меланхолия стабильно связывалась с избытком черной (меланхолической) желчи в среднем церебральном желудочке, там, где по теории внутренних чувств располагались virtus estimativa и ratio particularis – когнитивные функции, отвечающие за рациональную оценку получаемой информации. Мания вызывала чуть больше споров: некоторые арабские мыслители считали, что ее также провоцируют нарушения в среднем желудочке, то есть в области оценочного суждения. С другой стороны, западные авторы связывали манию с ухудшением не оценочной, а перцептивной способности imaginatio, расположенной в переднем желудочке мозга. Возникающее противоречие с восточной концепцией разрешается в практиках с помощью отсылки к анекдоту из Галена о маниакальном больном, разбившем кувшин у колодца и устыдившегося своих действий. Согласно этому примеру, пациенты с манией способны испытывать стыд за свои действия, следовательно, им доступна рациональная и здравая оценка, а значит, их estimativa не затронута. При этом нарушения восприятия на уровне sensus communis и imaginatio искажают чувство реальности больного и провоцируют неадекватное поведение, которое он не в состоянии контролировать. Греческим термином frenesis описывалось состояние, схожее с маниакальным, но вызванное не гуморальным дисбалансом, а воспалительными процессами в мозговых оболочках; самая распространенная формулировка, встречаемая в практиках по этому вопросу: frenesis – это безумие с лихорадкой, тогда как мания и меланхолия – без. Любопытно, что термин scotomia (включавший в себя не только современное понятие скотомы, но и помутнение зрения в виде “мушек” и пятен перед глазами) тоже связывался с нарушением перцепции в переднем желудочке и с передачей импульса в мозг через нервы, а не с повреждением сетчатки глаза.
Задний мозговой желудочек, в котором располагалась память, считался ответственным за такое состояние, как litargia – потеря одновременно памяти и рассудка. Также отмечалось, что от litargia страдают в основном пожилые люди, в то время как более привычный нам в подобных случаях термин dementia означал помутнение сознания и слабоумие в общем смысле.
Бóльшую трудность вызывали состояния, затрагивающие не только интеллектуальную, но и моторно-двигательную активность. Так, congelatio, представляющее собой нечто похожее на кататонический ступор или гипосомнию, объяснялось одновременным повреждением в переднем и заднем желудочках мозга (то есть параллельными нарушениями перцептивной функции и памяти). Тем не менее, авторы практик предостерегают не путать congelatio и litargia с апоплексией (apoplexia), считавшейся в первую очередь моторно-двигательной дисфункцией, хоть и затрагивающей органы чувств и мозг. В то же время нельзя забывать, что, как и в случае с классификациями внутренних чувств, порой противоречивыми даже в произведениях одного и того же автора, выделение общих симптомов в отдельные “психиатрические” и “неврологические” диагнозы было непростой задачей для средневековой медицины.
В одной из самых знаменитых практик “Lilium medicinae” Бернард де Гордон (1270 – 1330) описывает несколько схожих состояний, при которых моторные функции и чувственное восприятие частично или полностью атрофированы: congelatio, stupor и paralisis; в разделе о каждом их этих состояний выделяются признаки, по которым их необходимо различать. Так, согласно данной практике, congelatio сковывает чувства (термин sensus в данном случае можно трактовать и как внутренние чувства, и как органы чувственного восприятия) во всем теле из-за поражения мозга. Stupor только притупляет чувства и двигательные функции или же парализует только отдельную часть тела из-за нарушенной связи между нервами и мозгом. Paralisis объясняется в первую очередь нервными, а не церебральными повреждениями (не стоит забывать, что теория внутренних чувств связывает с органами внешних чувств: зрением, слухом, и т.д. – напрямую только передний церебральный желудочек) и характеризуется как “размягчение” движений и мыслей, в то время как полная и внезапная потеря двигательной и ментальной активности называется apoplexia. Любопытно, что к той же категории болезней средневековые авторы относят и сонный паралич – incubus. Рассматривая сначала народные версии по поводу демонической природы этого состояния, практики предлагают альтернативное медицинское объяснение в соответствии с гуморальной теорией – дисбаланс жидкостей в организме провоцирует нездоровые испарения (vapores) в районе мозга, что затрудняет циркуляцию энергии (spiritus) в теле и вызывает чувство скованности и удушения. Если сегодня Классификация расстройств сна выделяет сонный паралич как подтип парасомний, то Бернард де Гордон описывает это состояние отдельным разделом в числе “заболеваний головы”, при этом отмечая, что часто повторяющийся сонный паралич может быть признаком приближения более серьезной проблемы: апоплексии или эпилепсии.
Эпилепсия во все эпохи считалась одним из наиболее загадочных и неоднозначных заболеваний. Также помещаемая среди прочих “головных болезней” в практиках, глава об эпилепсии зачастую оказывается самой длинной и содержит набольшее количество заметок на полях в сравнении с другими “психиатрическими” и “неврологическими” диагнозами. Разнообразие форм эпилепсии, а также неоднородность причин ее возникновения и сегодня вызывает вопросы о том, к чьей сфере компетенции относить эту болезнь – неврологов или психиатров. В Средние века подобного разделения специальностей не существовало; деятельность, связанная с медициной, классифицировалась по иному критерию: врачи (то есть люди, окончившие медицинский факультет), хирурги (не всегда имеющие ученую степень в медицине – практическая хирургия считалась ремеслом) и аптекари. Но несмотря на отсутствие трудностей в выборе специалиста, перед средневековыми учеными эпилепсия также ставила ряд проблем, от которых зависело последующее лечение пациента. Базируясь на комбинации античных и арабских источников, западные авторы сталкивались с противоречивыми критериями диагностики: античность в лице Галена видела в эпилептическом припадке полную потерю чувств и контроля над телом, в то время как персидский врач Авиценна отмечал только частичную. Само собой, отсутствие четких критериев заболевания влекло за собой трудности и в дифференциальной диагностике, особенно относительно апоплексии. Предполагаемые причины эпилепсии также были слишком разнообразны, чтобы обеспечить общую стройность теории. Чаще всего эпицентром болезни считался все-таки мозг, но иногда целиком, а иногда преимущественно затылочная часть, где располагалась память (из-за отсутствия у пациентов воспоминаний о припадке).
Таким образом, основной проблемой средневековой диагностики психических и нервных недугов было не отсутствие научной концепции, как часто принято считать, а скорее наоборот, слишком объемное и противоречивое теоретическое наследие при отсутствии традиции наблюдения за больными в исследовательских целях. Случаи из личной медицинской практики авторов, упоминаемые в справочниках, носили анекдотический характер и служили скорее для более красочной иллюстрации симптомов болезни, нежели для более глубокого исследования ее первопричин.
Автор текста: Муравьёва Л.
Источники:
Bernard de Gordon. Lilium medicinae.
Gilbertus Anglicus. Compendium medicinae.
Demaitre, Luke. Medieval Medicine: The Art of Healing, from Head to Toe. 2013