Пациенты с самоповреждениями часто встречаются в клинической практике. Они составляют до 9% пациентов в отделениях неотложной помощи и до 20% пациентов в психиатрических клиниках. Наиболее распространенный вид самоповреждений – это порезы, но встречаются также ожоги, отравления, преднамеренное рискованное поведение и др. Аутоагрессивное поведение возникает на фоне диссоциации или сильной душевной боли, когда пациент стремится отвлечься от своих переживаний или наказать себя, снять агрессию или ощущение бесчувственности. Преднамеренные акты самоповреждения не направлены на то, чтобы покончить с жизнью, что и отличает их от суицидальных попыток. Существуют данные, что аутоагрессивное поведение ассоциировано с нарушенной активностью областей мозга, ответственных за обработку болевых ощущений, включая переднюю поясную кору и миндалину. Более того, самоповреждение может выступать аутодеструктивной формой регуляции стресса, повышая функциональную связь между миндалиной и передней лобной извилиной у лиц с пограничным расстройством личности. Теоретически, такие изменения процесса обработки болевых сигналов могут уменьшать страх перед более серьезными самоповреждениями из-за привыкания к физической боли и со временем  облегчить совершение фатальной суицидальной попытки. Самоповреждение входит в число наиболее значимых факторов риска совершения суицида.

Известно, что у многих пациентов, склонных к самоповреждениям, может наступать спонтанная ремиссия. Ни один препарат не показал достаточной эффективности при работе с аутоагрессивным поведением. Чуть более эффективными оказываются краткие когнитивно-поведенческие вмешательства и более продолжительная комплексная психотерапия пограничного расстройства личности, хотя, возможно, всё дело в дизайне исследования.  В отсутствие широко доступных, обоснованных алгоритмов клинического ведения пациентов с самоповреждениями, авторы выделяют ключевые моменты и общие черты разнообразных вмешательств, которые сможет использовать в своей практике любой врач.

Подписывайтесь на нас на Patreon, и мы будем выпускать ещё больше интересных материалов

Первый общий принцип работы заключается в том, что врачу следует проявлять поддержку и должную обеспокоенность. Рассматривая самоповреждающие действия как умышленные и направленные на привлечение внимания, клиницисты могут быть склонны преуменьшать или отрицать их важность, что вызывает у пациентов еще большую душевную боль и повышает вероятность нанесения более опасных самоповреждений в дальнейшем. Хотя привлечение внимания и может быть одним из мотивов нанесения самоповреждения, однако в целом, как правило, это отчаянный крик о помощи. Самоповреждающее поведение может быть обусловлено и истинными суицидальными намерениями или психозом, в этих случаях необходимы превентивные меры, такие как госпитализация пациента или назначение медикаментозной терапии. Однако клиницисты могут и наоборот преувеличивать опасность и значимость актов самоповреждения. Одна из опасностей чрезмерной реакции заключается в том, что тогда врач невольно дает пациенту понять, что самоповреждение – это способ привлечь внимание, и тем самым поощряет использование самоповреждений как способа получения поддержки в состоянии дистресса. Вторая из опасностей в том, что чрезмерная реакция со стороны врача не помогает пациенту понять причины самоповреждающего поведения и, соответственно, лучше с ним справляться.

Второй общий принцип заключается в том, что клиницисту следует помочь пациенту включить его самоповреждающее поведение в контекст более значительных жизненных трудностей. В случае пограничного расстройства личности это может быть достигнуто выставлением диагноза и его обсуждением, что, вместе с сопутствующим психообразованием, обычно дает пациенту желанное облегчение. Раскрытие диагноза пациенту может быть проведено путем обзора критериев расстройства с использованием примеров из недавних переживаний пациента, что помещает самоповреждающее поведение в контекст состояния, о котором многое известно и при котором есть надежда на выздоровление. Также такой диагноз говорит о том, что самоповреждения будут одними из первых симптомов, которые пройдут, и по мере уменьшения выраженности симптомов пограничного расстройства личности, уйдет и ассоциированное с ними снижение болевой чувствительности, что может уменьшить риск суицида в целом.

Третий общий принцип при работе с самоповреждениями – это направленность на работу со стрессовыми факторами в межличностной сфере, которые предшествовали и усиливали состояние душевной боли пациента или диссоциации. Медикаментозная терапия может быть полезна при острых состояниях, однако при назначении препаратов следует помнить, что положительные эффекты могут быть обусловлены проявленной врачом обеспокоенностью, а пациента следует предупредить об ограниченной эффективности препаратов в долгосрочной перспективе. Препараты редко непосредственно уменьшают частоту рецидивов актов самоповреждения. Известно, что лица с пограничным расстройством личности неблагоприятные события в межличностной сфере (конфликт, воспринимаемое отвержение или нежелаемая разлука) часто интерпретируют как то, что их могут покинуть, что сопровождается страхом, печалью и гневом. Как только такие события выявлены, становится легче понять, почему пациенты испытывают дистресс, и как врачу, так и пациенту становится проще более предметно рассмотреть причины самоповреждений. Часто это означает необходимость привлекать к терапии лиц, значимых для пациента (его партнеров или членов семьи). Возражения пациента обычно преодолимы, если пациенту объяснить, что такое вовлечение направлено на то, чтобы уменьшить стресс в их жизни.

Авторы полагают, что регулярные встречи, где основное внимание уделяется преодолению стрессовых жизненных ситуаций пациентов,  приведут и к ремиссии в отношении самоповреждающего поведения. Более полное понимание причин самоповреждения, альтернативные способы уменьшения стресса и улучшенные копинг-стратегии могут устранить необходимость прибегать к самоповреждению как способу эмоциональной регуляции и межличностной коммуникации. Авторы рекомендуют этот подход как более предпочтительный по сравнению с тем, когда основное внимание уделяется собственно самоповреждающему поведению. Следование описанным принципам позволяет сдвинуть акценты в клиническом вмешательстве от активной роли врача к активному вовлечению пациента в том числе и в решение своих жизненных проблем. Для большинства пациентов с самоповреждающим поведением, по мнению авторов, эти рекомендации будут достаточными и сделают лечение более эффективным.

Автор перевода: Лафи Н.М.

Источник: Gunderson JG, Choi-Kain LW. Working With Patients Who Self-injure. JAMA Psychiatry. Published online July 10, 2019. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.1241