Это слайд-шоу требует JavaScript.

Торговые названия в России

 

Симбалта, Дулоксетин, Дулоксетин Канон

 

Форма выпуска

 

Капсулы: 30 мг, 60 мг (14 капсул в блистере; 1, 2, 6 блистеров в упаковке)

 

Содержание

Фармакологическая группа

 

Антидепрессант

 

Номенклатура NbN

 

Ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина [2].

 

Показания

 

◊ Рекомендации Минздрава России

 

F32 Депрессивный эпизод

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

G63.2 Диабетическая полинейропатия (E10-E14+ с общим четвертым знаком .4)

M17 Гонартроз [артроз коленного сустава]

M54.5 Боль внизу спины

M79.1 Миалгия

R52.1 Постоянная некупирующаяся боль

 

 

◊ Рекомендации FDA

 

  • Большой депрессивный эпизод
  • Диабетическая полинейропатия
  • Фибромиалгия
  • Генерализованное тревожное расстройство
  • Хроническая мышечно-скелетная боль

 

◊ Рекомендации EMA

 

  • Тревожное расстройство
  • Депрессия
  • Диабетическая нейропатия
  • Невралгия

 

◊ Рекомендации UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency 

 

  • Депрессия
  • Генерализованное тревожное расстройство
  • Диабетическая полинейропатия

 

◊ Использование off-label

 

Стрессовое недержание мочи

 

Целевые симптомы

 

  • Депрессивное настроение
  • Недостаток энергии, мотивации и интереса
  • Нарушение сна
  • Тревожность
  • Боль

 

Механизм действия и фармакокинетика

 

Дулоксетин является мощным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина и менее мощным ингибитором обратного захвата дофамина. Дулоксетин не имеет существенного сродства к дофаминергическим, адренергическим, холинергическим, гистаминергическим, опиоидным, глутаматным и ГАМК-рецепторам. Считается, что его антидепрессивное и болеутоляющие действия связаны с потенцированием серотонинергической и норадренергической активности в ЦНС.

 

Механизм действия дулоксетина при стрессовом недержании мочи пока определен не был, но, считается, что он связан с потенцированием активности серотонина и норадреналина в спинном мозге, что усилывает работу клапонов уретры и, тем самым, уменьшает недержание мочи [3].

 

  • Период полувыведения 12 часов
  • Всасывание начинается через 2 ч после приема препарата. TСmax — 6 ч.
  • Метаболизируется CYP2D6 и CYP1A2

 

Схема лечения

 

◊ Дозировка и подбор дозы

 

  • Депрессия: 40-60 мг/день в 1-2 приема
  • Начинать с 40 мг/день, в 2 приема; можно повысить до 60 мг/день в 1-2 приема; максимум – 120 мг/день
  • Нейропатия и фибромиалгия: 60 мг/день в 1 прием
  • Начинать с 30 мг/день, через неделю повысить до 60 мг/день
  • ГТР: 60 мг/день
  • Начинать с 60 мг/день в 1 прием; максимум – 120 мг/день
  • Нет данных об эффективности доз выше 60 мг/день
  • Не разжевывать, не крошить, глотать целиком [1].

 

◊ Как быстро действует

 

  • Начинает действовать после 2-4 недель;
  • Для предотвращения рецидива можно принимать в течение многих лет;
  • Если нет эффекта через 6-8 недель, надо повысить дозу или перейти на другой препарат;
  • Нейропатическая боль проходит в течение недели;
  • Вазомоторные симптомы во время перименопаузы у женщин с депрессией или без депрессии проходят в течение недели.

 

◊ Ожидаемый результат

 

  • Полная ремиссия.
  • После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием один год, если это было лечение первого эпизода. Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно.
  • Использование при лечении тревожности и хронической боли может быть бессрочным [1].

◊ Если не работает

 

  • Изменить дозу, перейти на другое лекарство или добавить вспомогательный препарат;
  • Подключить психотерапию;
  • Пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния;
  • У пациентов с недиагностированным биполярным аффективным расстройством эффективность лечения может быть низкой, в таком случае следует перейти на Стабилизатор настроения [1].
  • В острой фазе депрессивного расстройства тяжёлой степени, которое сопровождается психотическими или кататоническими симптомами, а также у пациентов с актуальными суицидальными идеями необходимо рассмотреть возможность проведения электросудорожной терапии [5].

 

◊ Как прекратить прием

 

  • Постепенно снижать, чтобы избежать синдрома отмены.
  • Схема постепенного снижения: доза, уменьшенная на 50 % – 3 дня, еще раз уменьшенная на 50 % – 3 дня, полное прекращение. Если появились симптомы синдрома отмены, поднять дозу, дождаться ухода симптомов синдрома отмены и продолжить снижение [1].

 

◊ Лечебные комбинации

 

  • Данных об аугментации мало
  • Добавлять другие антидепрессанты с большой осторожностью
  • Комбинация с миртазапином – “Калифорнийское ракетное топливо” при лечении депрессии; важно не проглядеть биполярное расстройство и суицидальные идеи
  • При усталости, сонливости, потере концентрации: модафинил [4].
  • При биполярной депрессии, психотической депрессии, резистентной депрессии, резистентном тревожном расстройстве: стабилизаторы настроения, атипичные антипсихотики
  • При тревожном расстройстве: габапентин, тиагабин

 

Предостережения и противопоказания

 

  • С осторожностью если у пациента были судороги;
  • С осторожностью если у пациента есть биполярное расстройство;
  • Не использовать если есть закрытоугольная глаукома;
  • Не использовать если пациент много употребляет алкоголь;
  • Не использовать если пациент принимает тиоридазин;
  • Не использовать если есть аллергия на дулоксетин [1].

 

 

Особые группы пациентов

 

◊ Пациенты с больными почками

 

Не рекомендуется при болезни почек тяжелой степени [1].

 

◊ Пациенты с больной печенью

 

  • Нельзя принимать при печеночной недостаточности любой степени;
  • Повышает уровень трансаминаз [1].

 

◊ Пациенты с больным сердцем

 

С осторожностью; Повышает давление [1].

 

◊ Пожилые пациенты

 

Предпочтительнее низкие дозы

 

◊ Дети и подростки

 

  • Недостаточно исследований, рекомендуется оставить применение только экспертам [1].
  • Необходимо регулярно и лично проверять состояние пациента, в особенности первые недели лечения.
  • Использовать с осторожностью, имея в виду риск проявления недиагностированного биполярного аффективного расстройства и суицидальных наклонностей.
  • Проинформировать взрослых о рисках.

 

◊ Беременные

 

  • Надлежащих исследований беременных женщин не было [1].
  • Не рекомендуется беременным, в особенности в первом триместре
  • Следует взвесить и сравнить все риски

 

◊ Грудное вскармливание

 

  • Лекарство проникает в грудное молоко.
  • Если младенец показывает признаки раздражения или седации, следует прекратить кормление или прием дулоксетина
  • Однако лечение после родов может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

 

 

Взаимодействие с другими веществами

 

  • Запрещено (!) взаимодействие с: сафинамид, селегилин, прокарбазин, изокарбоксазид, элиглустат
  • С осторожностью комбинировать с ТЦА
  • Нельзя использовать с ингибиторами МАО. После окончания приема ингибиторов МАО должно пройти 14 дней. Начинать лечение ингибиторами МАО через 7 дней после окончания приема циталопрама.
  • Вместе с антикоагулянтами, вероятно, повышает риск кровотечений [1].

 

 

Анализы во время лечения

 

Мониторинг артериального давления.

 

Побочные эффекты и другие риски

 

◊ Механизм появления побочных эффектов

 

Побочные эффекты вызваны повышением серотонина и норэпинефрина. Большинство побочных эффектов возникают сразу после начала лечения и со временем уходят.

 

◊ Побочные эффекты

 

  • Тошнота, понос, сниженный аппетит
  • Бессоница, седация,
  • Потливость
  • Повышение артериального давления на 2 mm
  • Трудности с мочеиспусканием
  • Опасные побочные эффекты: судороги, мания, суицидальные идеи
  • Набор веса: очень редко
  • Седация: да, но нечасто
  • Сексуальная дисфункция: да

 

◊ Что делать с побочными эффектами

 

  1. Ждать;
  2. Снизить дозу;
  3. Добавить другие лекарства или перейти на другой антидепрессант [1].

 

◊ Длительное использование

 

Проводить мониторинг артериального давления

 

◊ Привыкание

 

Нет.

 

◊ Передозировка

 

  • Очень редкие случаи фатальных передозировок.
  • Серотониновый синдром, седация, рвота, судороги, кома

 

Преимущества

 

  • Хорош для пациентов с соматическими симптомами депрессии;
  • Хорош для депрессивных пациентов с заторможенностью;
  • Хорош при атипичной депрессии;
  • Хорошо при коморбидной тревожности;
  • Хорош для пациентов, не ответивших на лечение СИОЗС [1].

 

Слабости

 

  • Не подходит тем, у кого есть урологические проблемы;
  • Не подходит пожилым пациентам с больной простатой.

 

Советы эксперта

 

  • Дулоксетин эффективнее других помогает пациентам, чья депрессия сопровождается болевыми ощущениями [1]
  • Обладает нейропротективным эффектом при болевой диабетической нейропатии [6]

 

Сноски

 

1. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017

2. Neuroscience-Based Nomenclature (https://www.nbn2.com/taskforce)

3. Duloxetine drugbank.ca

4. В России модафинил внесен в “Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых  ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля” (Список II)

5. American Psychiatric Association. Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Second Edition. American Psychiatric Association Practice Guidelines

6. Mona K. Tawfik et al. Neuroprotective effect of duloxetine in a mouse model of diabetic neuropathy: Role of glia suppressing mechanisms. Life Sciences, Volume 205, 2018, Pages 113-124