Депрессия является серьезной проблемой в Америке и во всем мире. Национальный институт психического здоровья (NIMH, США) подсчитал, что депрессией страдают 6,6% американцев [1]. Во всём мире от депрессии страдают, примерно, 350 миллионов человек [2].

В мае 2016 г. на ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации уходящий президент д-р Рене Биндер подчеркнул важность уменьшения стигматизации депрессии и психических заболеваний [3]. Депрессия – это больше, чем «плохой день» или «тоска». Это длительное переживание подавленного настроения, потеря удовольствия от жизни, потеря интереса, упадок сил, изменения в режиме сна и питания, а также снижение способности к познанию. Часто семья и друзья не могут оценить всю глубину боли и страданий, которую может вызвать депрессия. «Вытащи себя за волосы из болота» или «преодолей это» – знакомые фразы для лиц, страдающих депрессией. Такое отношение стигматизирует депрессию, представляя её как выбор самого человека, а не как биологическую болезнь.

С помощью исследований в области нейробиологии и нейровизуализации учёные выявили много доказательств того, что депрессия – это биологическая болезнь. Более того, не смотря на попытки традиционной психиатрии классифицировать депрессию как одну болезнь, она представляется довольно разнородной по своей природе. Нассир Гаэм, доктор медицинских наук, известный эксперт в области психофармокологии, недавно писал [4]:

«Психиатрическая практика ненаучна, мы используем сотни готовых ярлыков для профессиональных целей без реальной картины того, что происходит с пациентом…Теперь у нас есть огромное количество исследований по нейробиологии для того, чтобы сделать вывод о том, что нейромедиаторные теории 20-го века в психофармакологии в основном ложные. Дофаминовые и моноаминовые (серотонин и др.) гипотезы шизофрении и депрессии не правы…теперь мы знаем, что лекарства имеют серьёзные опосредованные эффекты, связанные с изменением нейропластичности в головном мозге, в том числе в связях между нейронами. Мозг буквально заново реструктуризируется».

Нейровизуализационные исследования показали несколько нейрофизиологических субстратов для депрессии. Функциональные сканирования мозга, такие как ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) или ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) показали, что, хотя у пациентов могут наблюдаться одни и те же симптомы депрессии, они могут иметь самые разные процессы, происходящие в их мозге.

Нейроанатомические корреляты депрессии

Анатомические аномалии при депрессии были обнаружены методами ОФЭКТ, ПЭТ и фМРТ (функциональная магнитно-резонансная томография) в следующих областях головного мозга: дорсальная и вентральная префронтальная кора, передняя поясная извилина, миндалевидное тело, гиппокамп, стриатум и таламус [7-9]. Ряд учёных подчёркивают, что депрессия является результатом нескольких патофизиологических процессов и дисфункции множества путей [5, 10].

Теперь можно обнаружить различные подтипы депрессии. Депрессия часто связана с уменьшением активности (и, следовательно, метаболизма и перфузии) в лобных долях, островковой коре и передней поясной извилине [5-10].Однако у некоторых пациентов с депрессией есть улучшение кровообращения в предклинье (Precuneus), которая отвечает за размышление и самокритику [11]. У части пациентов с депрессией имеются также пониженная функция височной доли и повышенная активность таламуса [12]. Части таламуса, в свою очередь, напрямую соединяется с миндалиной (Corpus Amygdaloideum), которая ответственна за появление страха и тревоги [13].

Методом ОФЭКТ можно также предсказать, как пациент будет реагировать на различные антидепрессанты. Например, те, кто реагирует на СИОЗС показывают улучшение кровообращения в вентральной префронтальной коре и поясной извилине [14,15]. Часто в ответ на СИОЗС происходит снижение перфузии в данных областях, а также в таламусе. Эти пациенты хуже реагируют на СИОЗС, однако могут лучше реагировать на норадренергические антидепрессанты (личное наблюдение) [16,17]. При резистентной депрессии заметно усиливается кровоснабжение в субгенуальной области [10].

Диагностическая ценность нейровизуализации при депрессии

Нейровизуализация помогает диагностировать неврологические нарушения, маскирующиеся под психиатрические расстройства. Например, у 40% пациентов после сотрясения мозга (лёгкая ЧМТ) развивается депрессия в течение последующего года [18,19]. Нет никаких оснований ожидать от пациентов с ЧМТ такую же реакцию на терапию, как от пациентов с эндогенной депрессией. Кроме того, токсическое повреждение мозга, паркинсонизм и деменция в старческом возрасте могут также проявляться депрессией [20-23].

Активация иммунной системы при депрессии

В NIMH происходят захватывающие исследования по изучению различных маркеров с помощью нейровизуализации. Одним из таких маркёров является протеин транслокатор (TSPO) с радиоактивной меткой. Этот протеин был раннее известен как периферический бензодиазепиновый рецептор. Он участвует в транспортировке холестерина в митохондрии (органеллы ответственные за производство энергии в клетке). Уровень экспрессии TSPO велик в макрофагах, микроглии и в прочих воспалительных клетках, что указывает на его определенную роль в воспалении [24-26].

Уровень TSPO увеличивается при болезни Альцгеймера, но только в тех областях мозга, которые, как известно, сильно изменяются вследствие патологического процесса [24, 27, 28]. Т.е. в таких областях, как энторинальная кора (височная доля) и теменная кора. В мозжечке же уровень связывания TSPO достаточно низок [24,29].

В случае депрессии, связывание TSPO представляет собой достаточно интересную историю. У пациентов с диагностированной депрессией, не принимающих лекарственную терапию, связывание TSPO повышается на 30-45% [24,30]. Более того, связывание TSPO увеличивается во всем головном мозге, в том числе и в мозжечке. Когда же пациенты принимали антидепрессанты, уровень связывание TSPO был нормальным [24].

Что же это означает? А то, что воспаление является важным механизмом при некоторых формах депрессии. Просто вспомните, когда в последний раз у вас был грипп: все что вы хотели делать – залезть в постель и отлеживаться в течение нескольких дней. Воспаление и увеличение уровня цитокинов ассоциировано с грустным настроением [31]. У пациентов с большим депрессивным расстройством (MDD) часто в крови повышены уровни таких маркеров воспаления, как С-реактивный белка (CRP), интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α) [32].

Идентификация альтернативных лекарственных препаратов

Открытие того, что анестетик кетамин может быстро и резко снижать депрессивную симптоматику, заставило фундаментально переосмыслить механизмы депрессии [33]. Кетамин немедленно активируется и вызывает продолжительные эффекты в головном мозге. В частности он активирует нейротрофический фактор головного мозга (BDNF)[33]. Часть этого процесса включает в себя обратную связь через сигналы вторичных мессенджеров. Циклический аденозинмонофофат (цАМФ) является важным вторичным мессенджером как в теле, так и в мозге. Некоторые энзимы, такие как фофсодиестераза разрушают цАМФ, тем самым снижая его активность [33].

Антидепрессивные эффекты Ролипрама

Нейровизуализация подала нам некоторые дополнительные подсказки касательно депрессии. Недавно в NIMH исследовали Ролипрам (ингибитор фосфодиэстеразы), помеченный радиоактивной меткой. Его связывание коррелирует с уровнем активности каскада цАМФ [24]. Учёные выявили, что связывание Ролипрама на 18% меньше у пациентов с большим депрессивным расстройством, не принимающих терапию. Снижение связывание Ролипрама означает снижение активности цАМФ каскада. Теперь уже становится интересно…

Если пациенты получают терапию СИОЗС в течение 8 недель, связывание Ролипрама увеличивается на 13% [24]. Так СИОЗС, оставаясь даже неэффективными, могут вызвать положительную регуляцию каскада цАМФ. Любопытно, что эти изменения не так тесно коррелируют с величиной изменения симптомов [24]. Кроме того, расположение изменений такого связывания многое говорит о головном мозге во время депрессии.

Снижение связывания Ролипрама происходило во всех областях мозга, включая мозжечок. Другими словами депрессивный эпизод был результатом глобального снижения активности цАМФ в мозге. Такое падение активности цАМФ, вероятно, недостаточно, чтобы вызвать большое депрессивное расстройство, но оно может быть необходимым условием для его развития. До сих пор никто не посмотрел на эффект инфузионной терапии кетамином при связывании Ролипрама. Результат такого исследование может пролить свет на происходящее. Таким образом, подытоживая всю эту информацию, доктор Гэми говорил о “нейропластических изменениях” как о механизме снятия депрессии. Это, конечно же, отсылает нас к мощным эффектам BDNF в гиппокампе, лобной коре и в прочих областях мозга. BDNF, действует как фактор восстановления мозга и снижает дегенеративные эффекты депрессии. Современные оральные антидепрессанты довольно слабо активируют BDNF (на самом деле подобный эффект был обнаружен у очень небольшого количества антидепрессантов).

Будущие направления

Перспективные направления в психиатрии могут касаться противовоспалительных веществ [30], расширенной терапии аналогами кетамина [33], а также методов нейровизуализации, используемых для оценки эффективности тех или иных препаратов [14,17]. Признание того факта, что депрессивные эпизоды могут быть спровоцированы повреждениями нейронов, например, вследствие ЧМТ или же токсического воздействия, может привести к использованию радикально новых, иногда даже нефармакологических, способов терапии депрессии, которая развивается после повреждения головного мозга. Препятствием для данных достижений является нежелание некоторых психиатров обратить внимание на тот орган, который они лечат, а также на возможные альтернативные объяснения депрессии.

Источник: PsychiatryAdvisor 
Перевод и редакция: Коровин А.С., Касьянов Е.Д.

Список литературы:

1. http://www.nimh.nih.gov/health/statistics/prevalence/major-depression-am…. Accessed 6/18/16.
2. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/. Accessed 6/18/16.
3. http://www.psychnews.org/update/2016_apa_daily_2a.html. Accessed 6/17/16.
4. Nassir Ghaemi, MD, Psychiatry, Medscape Connect http://boards.medscape.com/forums?128@363.ovpaa3yod6L@.2a37df02!comment=1&cat=All. Accessed 2/12/13.
5. Price JL, Drevets WC. Neural circuits underlying the pathophysiology of mood disorders. Trends Cogn Sci. 2012;16(1):61-71.
6. Masdeu JC. Neuroimaging in psychiatric disorders. Neurotherapeutics. 2011;8(1):93-102.
7. Nagafusa Y, Okamoto N, Sakamoto K, et al. Assessment of cerebral blood flow findings using 99mTc-ECD single-photon emission computed tomography in patients diagnosed with major depressive disorder. J Affect Disord. 2012;140(3):296-9.
8. Willeumier K, Taylor DV, Amen DG. Decreased cerebral blood flow in the limbic and prefrontal cortex using SPECT imaging in a cohort of completed suicides. Transl Psychiatry. 2011;1:e28.
9. Kito S, Hasegawa T, Koga Y. Cerebral blood flow ratio of the dorsolateral prefrontal cortex to the ventromedial prefrontal cortex as a potential predictor of treatment response to transcranial magnetic stimulation in depression. Brain Stimul. 2012;5(4):547-53.
10. Drevets WC, Savitz J, Trimble M. The subgenual anterior cingulate cortex in mood disorders. CNS Spectr. 2008;13(8):663-81.
11. Dumas R, Richieri R, Guedj E, et al. Improvement of health-related quality of life in depression after transcranial magnetic stimulation in a naturalistic trial is associated with decreased perfusion in precuneus. Health Qual Life Outcomes. 2012;10:87.
12. Conway CR, Sheline YI, Chibnall JT, et al. Brain blood-flow change with acute vagus nerve stimulation in treatment-refractory major depressive disorder. Brain Stimul. 2012;5(2):163-71.
13. Dougherty DD, Weiss AP, Cosgrove GR, et al. Cerebral metabolic correlates as potential predictors of response to anterior cingulotomy for treatment of major depression. J Neurosurg. 2003;99(6):1010-7.
14. Brockmann H, Zobel A, Joe A, et al. The value of HMPAO SPECT in predicting treatment response to citalopram in patients with major depression. Psychiatry Res. 2009;173(2):107-12.
15. Brody AL, Saxena S, Silverman DH, et al. Brain metabolic changes in major depressive disorder from pre- to post-treatment with paroxetine. Psychiatry Res. 1999;91(3):127-39.
16. Thornton JF, Schneider H, McLean MK, et al. Improved outcomes using brain SPECT-guided treatment versus treatment-as-usual in community psychiatric outpatients: a retrospective case-control study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2014;26(1):51-6.
17. Kito S, Hasegawa T, Koga Y. Cerebral blood flow ratio of the dorsolateral prefrontal cortex to the ventromedial prefrontal cortex as a potential predictor of treatment response to transcranial magnetic stimulation in depression. Brain Stimul. 2012;5(4):547-53.
18. Jorge, RE, Robinson, RG, Moser, D, et al. (2004). Major depression following traumatic brain injury. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(1):42-50.
19. Fann, JR, Burington, B, Leonetti, A., et al. Psychiatric illness following traumatic brain injury in an adult health maintenance organization population. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(1):53-61.
20. Condray R, Morrow LA, Steinhauer SR, et al. Mood and behavioral symptoms in individuals with chronic solvent exposure. Psychiatry Res. 2000;97(2-3):191-206.
21. Bowler RM, Mergler D, Rauch SS, Bowler RP. Stability of psychological impairment: two year follow-up of former microelectronics workers’ affective and personality disturbance. Women Health. 1992;18(3):27-
22. Postuma RB, Aarsland D, Barone P, et al. Identifying prodromal Parkinson’s disease: pre-motor disorders in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2012;27(5):617-26.
23. Stella F, Radanovic M, Balthazar ML, et al. Neuropsychiatric symptoms in the prodromal stages of dementia. Curr Opin Psychiatry. 2014;27(3):230-5.
24. Innis RB. Kuhl-Laasen lecture Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging Annual Meeting, 2016, San Diego.
25. Kreisl WC, Fujita M, Fujimura Y, et al. Comparison of [(11)C]-(R)-PK 11195 and [(11)C]PBR28, two radioligands for translocator protein (18 kDa) in human and monkey: Implications for positron emission tomographic imaging of this inflammation biomarker. Neuroimage. 2010;49(4):2924-32
26. Liu GJ, Middleton RJ, Hatty CR, et al. The 18 kDa translocator protein, microglia and neuroinflammation. Brain Pathol. 2014;24(6):631-53.
27. Kreisl WC, Lyoo CH, McGwier M, et al. Biomarkers Consortium PET Radioligand Project Team. In vivo radioligand binding to translocator protein correlates with severity of Alzheimer’s disease. Brain. 2