Негативные симптомы при шизофрении могут быть классифицированы на первичные и вторичные. Считается, что первичные негативные симптомы присущи только шизофрении, в то время как вторичные негативные симптомы могут быть вызваны позитивными симптомами (галлюцинации, бред у др.), депрессией, побочными эффектами лекарственных средств, социальной депривацией, а также злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ). Большинство исследований вторичных негативных симптомов было направлено на их устранение с целью выделения первичных негативных симптомов. Однако вторичные негативные симптомы являются более распространёнными, а также оказывают значительное влияние на исходы заболевания. В связи с чем, их диагностика и лечение является значимым моментом в клинической практике.

Кроме того, понимание механизмов, лежащих в основе вторичных негативных симптомов, может способствовать интегрированной модели негативных симптомов. В новом обзоре, проведённом Kirschner M. et al., рассмотрены концепции, доказательства и основные причины вторичной негативной симптоматики.

Материал подготовлен в рамках проекта ProШизофрению — специализированного раздела официального сайта Российского Общества Психиатров, посвященного шизофрении, современным подходам к её диагностике и лечению.

Позитивные симптомы

Более 30 лет назад Carpenter et al. (1985) описал психологические механизмы, объясняющие то, почему позитивная симптоматика может способствовать развитию вторичной негативной симптоматики. Например, переживания пациентов о потенциальной угрозе и преследовании могут привести к асоциальности. Кроме того, продольное исследование Tandon et al. (2000), в котором изучались негативные симптомы у пациентов с шизофренией, не получавших антипсихотическую терапию, и у пациентов, которые её получают, подтвердило различие «фазовых» негативных симптомов, связанных с позитивными симптомами, и первичных негативных симптомов. Связь с позитивными симптомами подтверждена также и с точки зрения нейробиологии: так, дисфункция в мезолимбическом дофаминергическом пути коррелирует как с позитивными, так и с негативными симптомами.

Депрессия

Депрессивные симптомы встречаются во всех фазах шизофрении, из-за чего в DSM-5 они были представлены в качестве специфической дименсии психозов. Важно отметить, что из-за совпадения симптомов между депрессией и негативными симптомами становится сложно различить первичные негативные симптомы, вторичные негативные симптомы, вызванные депрессией, и депрессию без негативных симптомов. Более того, нарушения способности выражать свои переживания и эмоции у пациентов с шизофренией могут препятствовать выявлению депрессии. Такая сложная взаимосвязь между специфическими признаками депрессии и отдельными доменами негативных симптомов до сих пор не совсем понятна.

Однако о связи негативных симптомов и депрессии говорят также и нейробиологические исследования. Так, изменения в системе вознаграждения наблюдались как при шизофрении, так и при депрессии.  В обоих случаях имела место быть дисфункция работы вентрального стриатума во время предвосхищения вознаграждения, при этом снижение достижения вознаграждения больше характерно для депрессии. Стоит также отметить, что у пациентов с шизофренией наблюдалась дисфункция и вентрального, и дорсального стриатума, что также было связано с доменами негативных симптомов. Хотя эти ассоциации и являются интересными, они не дают ответов на все вопросы. Поэтому в дальнейшем необходимо проведение больших трансдиагностических нейровизуализационных исследований с качественной оценкой психопатологической структуры клинической картины каждого пациента.

Побочные эффекты лекарственных средств

Побочные эффекты антипсихотиков являются частой причиной вторичной негативной симптоматики. Конкретно вторичные негативные симптомы могут вызвать следующие побочные эффекты: седация, акинезия/брадикинезия, а также амотивация, которая возникает в дополнение к моторным побочным эффектам в связи со снижением дофаминергической передачи и может значительно влиять на поведение индивида. Кроме того, нейровизуализационные исследования указали на роль в формировании  вторичной негативной симптоматики фронтостриарных нейронных контуров головного мозга, которые модулировались антипсихотическими препаратами.

Социальная депривация

Понятие о том, что социальная депривация (или гипостимуляция окружающей средой) может вызывать негативные симптомы, проистекает из классических исследований пациентов с госпитализмом, которые длительное время находились в психиатрических стационарах. У таких пациентов наблюдалось снижение спонтанности и любопытства, а также притупленный аффект. Логическим выводом из этого было ожидание положительного эффекта деинституализации на негативные симптомы. Тем не менее, существует лишь очень ограниченное доказательство эффекта деинституционализации, которое наблюдалось только в случае интенсивных социальных программ.

Употребление ПАВ

Злоупотребление ПАВ является одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний при шизофрении, возникающих почти у половины пациентов в какой-то момент их жизни. В зависимости от типа ПАВ и стадии зависимости могут наблюдаться те или иные домены негативных симптомов. Например, амотивация была обнаружена у лиц, злоупотребляющих каннабисом или стимуляторами, а ангедония, широко распространенная среди лиц, употребляющих те или иные ПАВ, была связана повышенным употреблением наркотиков и высоким риском рецидива. Несмотря на эту интересную связь между негативными симптомами и зависимостями, остаётся неясным, влияет ли сопутствующее злоупотребление ПАВ при шизофрении на степень выраженности первичных негативных симптомов.

Подготовил: Касьянов Е.Д.

Источник: Kirschner M. et al. Secondary negative symptoms — A review of mechanisms, assessment and treatment. Schizophr Res. 2017 Aug;186:29-38. doi: 10.1016/j.schres.2016.05.003.