Функциональные неврологические расстройства (ФНР) характеризуется двигательными и/или сенсорными нарушениями, которые не могут быть объяснены идентифицируемой неврологической причиной.

 

Исследования сообщают о повышенной частоте диссоциативных симптомов и сопутствующих диссоциативных расстройств при ФНР. Диссоциацию в широком смысле можно рассматривать как потерю контроля или осознания когнитивных или физических процессов, которые обычно легко контролируются или осознаются. Проявлениями диссоциации могут быть:

 

–   Нарушения памяти;

–   Субъективная оторванность от самого себя (деперсонализация) или внешних раздражителей (дереализация);

–   Потеря телесных ощущений;

–   Произвольного контроля или изменение чувства идентичности.

 

Хотя диссоциация считается естественной реакцией на определенные триггеры, такие как низкая продолжительность сна или выраженное чувство страха, в данном исследовании изучалась патологическая диссоциация. Диссоциативные симптомы наблюдаются при различных психических расстройствах, а их проявления могут быть хроническими и приводить к инвалидизации.

 

Диссоциация ранее подразделялась на компартментализацию и эмпирическую отстраненность. Однако недавние данные сетевого анализа диссоциативных переживаний расширили это понятие, включив в него поглощение (поглощение внешним стимулом или собственным воображением до такой степени, что снижается осознание себя и окружения) и деперсонализацию/дереализацию. При компартментализации люди теряют способность управлять процессами или действиями, над которыми они обычно имели бы контроль. Предполагается, что данное явление лежит в основе судорожных припадков при ФНР и диссоциативной амнезии. При отстраненности человек теряет чувство интеграции с самим собой, телом или внешней средой.

 

Диссоциативные симптомы также классифицируются как соматоформные и психоформные. Соматоформные симптомы подразделяются на сенсорные (например, боль, потеря или изменение сенсорных модальностей), судорожные или двигательные (например, мышечная слабость, паралич, непроизвольные движения). Примерами психоформных переживаний являются ухудшение памяти или деперсонализация.

 

Изучение влияния диссоциации на развитие и клиническую картину ФНР может послужить расширению спектра лечение ФНР путем включения оценки и ведения диссоциативной симптоматики. Однако недостаточно известно о роли диссоциации при ФНР. Далее приводятся результаты систематического обзора и метаанализа, целью которых была оценка частоты диссоциативных симптомов и сопутствующих диссоциативных расстройств среди людей с ФНР, а также изучение биологических и клинических ассоциаций.

 

Диссоциативные расстройства являются распространенными сопутствующими заболеваниями при ФНР

 

Диссоциативные расстройства часто сопутствовали ФНР. Распространенность сопутствующих диссоциативных расстройств значительно варьировалась в разных исследованиях (от 8% до 80%). Показатели распространенности диссоциативных расстройств выше в группе пациентов с ФНР, чем у населения в целом. Наиболее распространенным выявленным сопутствующим диссоциативным расстройством было диссоциативное расстройство, не указанное иным образом, а наименее распространенным была диссоциативная фуга. В нескольких исследованиях также сообщалось о диагнозах диссоциативной амнезии, расстройстве деперсонализации/дереализации и диссоциативном расстройстве идентичности у части участников.

 

Распространенность диссоциативных расстройств в выборках с ФНР подтверждает предположение о том, что ФНР и диссоциативные расстройства могут иметь схожие механизмы и этиологию (например, травматические переживания, стресс). Это также может быть аргументом классификации ФНР как диссоциативного расстройства в МКБ-11. Необходимо рассмотреть потенциальную возможность использования у пациентов с ФНР методов терапии диссоциативного расстройства, например десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ) и динамической психотерапии.

 

Диссоциативные симптомы усиливаются при ФНР и варьируются в зависимости от подгруппы

 

В большинстве исследований результаты шкальной оценки диссоциативных симптомов были выше у тех пациентов, результаты шкальной оценки клинических проявлений ФНР которых были выше пороговых значений и/или аналогичных параметров в группах сравнения.

 

Психоформные и соматоформные диссоциативные симптомы, измеряемые с помощью валидированных шкал, широко варьировались в зависимости от профиля клинических проявлений ФНР:

 

• Психоформная диссоциация чаще встречалась при ФНР по сравнению со здоровыми участниками и пациентами неврологического профиля.
• Бóльшая психоформная диссоциация наблюдалась в случаях ФНР с симптомами судорог по сравнению со здоровым контролем и пациентами с ФНР и двигательными симптомами.
• Соматоформная диссоциация была повышена у пациентов с ФНР по сравнению со здоровыми контрольными группами, при этом бóльшая распространенность соматоформной диссоциации отмечалась у пациентов с ФНР и двигательными симптомами.

 

Иначе говоря, в подгруппах ФНР могут наблюдаться различные профили диссоциативных симптомов. Потенциальным объяснением наблюдаемых тенденций является то, что двигательные симптомы ФНР действительно сопоставимы с так называемыми соматоформными диссоциативными симптомами, тогда как психоформные диссоциативные симптомы чаще встречаются у людей с ФНР и судорожными припадками.

 

Биологические связи диссоциации и ФНР

 

В настоящее время недостаточно изучены биологические процессы, лежащие в основе патологической диссоциации. Ранее в систематическом обзоре Roydeva MI et al. были обнаружены потенциальные биомаркеры, связанные с патологической диссоциацией при диссоциативных, аффективных и личностных расстройствах, ФНР, а также расстройствах, связанных со стрессом. Повышенная нейронная активность наблюдалась в нескольких областях мозга в диссоциативных группах по сравнению со здоровыми или клиническими контрольными группами. Обнаружено усиление связности миндалевидного тела и префронтальной коры (например, дорсолатеральной, медиальной, орбитофронтальной), прекунеуса и верхней теменной коры. В группах пациентов с диссоциативными проявлениями при структурной визуализации выявлены признаки уменьшения объема гиппокампа, таламуса и базальных ганглиев. Наличие диссоциативных симптомов положительно коррелировало с уровнем интерлейкина-6 и имело отрицательную корреляцию с фактором некроза опухоли-альфа. Данные результаты поднимают вопрос о взаимодействии воспаления и диссоциативных симптомов, однако этот процесс может быть опосредован сопутствующими расстройствами, например депрессией.

 

Возвращаясь к результатам исследования Campbell MC et al., стоит отметить, что объемные и функциональные изменения связности обнаружены в нескольких областях мозга, включая переднюю поясную кору – область, участвующую в планировании действий, принятии решений и реакциях, связанные с сопереживанием. Данная область представляет интерес в исследованиях ФНР, и ее повышенная функциональная связность и нейронная активность рассматривается как потенциальный биомаркер патологической диссоциации и ФНР.

 

Клинические связи диссоциации и ФНР

 

Многие из включенных в данный обзор исследований проводились в выборках пациентов с ФНР с судорожными симптомами. Пациенты с ФНР, сообщающие о большей степени диссоциативных симптомов, имели большую тяжесть и частоту судорожных симптомов и припадков. Степень диссоциации влияла на качество жизни людей с ФНР и судорожными припадками даже после учета других факторов. Большая выраженность симптомов ФНР, более раннее появление симптомов, необходимость в стационарном лечении были в определенной степени предсказаны диссоциативными симптомами.

 

В нескольких исследованиях было отмечено, что алекситимия и нарушение регуляции эмоций были связаны с тяжестью диссоциации у участников с ФНР. У участников с более выраженными диссоциативными тенденциями наблюдалась более высокая распространенность коморбидных психических расстройств. Связь между диссоциативными симптомами и вероятностью совершения суицида была установлена в более ранних исследованиях в психиатрических выборках.

 

Таким образом, в данном обзоре представлены доказательства того, что диссоциация является важной особенностью ФНР. Диссоциация при ФНР была связана с более тяжелыми функциональными симптомами, ухудшением качества жизни и изменениями в головном мозге. Данные результаты подчеркивают потенциальную клиническую пользу от обследования пациентов с ФНР на наличие диссоциативной симптоматики. Однако характер включенных исследований определяет ряд ограничений данного систематического обзора и метаанализа. Необходимы дальнейшие работы по изучению нейробиологических основ, распространенности, особенностей диссоциации при ФНР, а также ее роли в развитии данного расстройства.

 

Читать полный материал на сайте Гедеон Рихтер

 

Перевод: Касьянова А. А.

 

Редактор: Касьянов Е. Д.

 

Источники:  Campbell MC, Smakowski A, et al. Dissociation and its biological and clinical associations in functional neurological disorder: systematic review and meta-analysis. BJPsych Open. 2022 Dec 1;9(1):e2. doi: 10.1192/bjo.2022.597. PMID: 36451595; PMCID: PMC9798224