Статьи

 

Педофилия определяется в DSM-5 как стойкое сексуальное влечение к детям препубертатного возраста, приводящее к дистрессу или негативным последствиям. Педофилия – одно из нескольких парафильных расстройств, перечисленных в DSM-5; все они характеризуются нетипичными сексуальными интересами, вызывающими дистресс или ухудшение самочувствия или влекущими риск причинения вреда другим людям. 

 

Для обозначения клинического феномена повышенной сексуальной озабоченности и компульсивного сексуального поведения, которое ассоциируется со значительным дистрессом, в 2010 г. был предложен термин «гиперсексуальное расстройство». Для описания этого клинического состояния также применялись другие термины, например «сексуальная зависимость» или «сексуальная компульсивность». В МКБ-11 термин «компульсивная сексуальность» описывает расстройство, для которого характерна неспособность контролировать интенсивные, повторяющиеся сексуальные импульсы, ведущие к определенному поведению, а также к заметному дистрессу и ухудшению функционирования.

 

Существует эмпирически доказанная связь между компульсивной сексуальностью и парафильными расстройствами. Симптомы компульсивной сексуальности распространены среди лиц, обращающихся за помощью в связи с педофилией. Повышена вероятность совершения половых преступлений как лицами с симптомами педофилии, так и лицами с симптомами компульсивной сексуальности.

 

Недавно опубликованные рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) по фармакологическому лечению парафилий содержат подробный обзор доступных методов терапии парафильных расстройств. Алгоритм WFSBP предполагает, что риск половых преступлений и потенциальная степень тяжести любого полового преступления должны определять выбор лечения: СИОЗС и когнитивно-поведенческая психотерапия рекомендуются лицам с низким риском совершения правонарушений, в то время как психотерапия и препараты, снижающие уровень тестостерона, рекомендуются лицам с высоким риском совершения правонарушений.

 

Не следует пренебрегать оценкой риска совершения преступлений, однако при принятии клинических решений относительно фармакологического лечения нужно уделять особое внимание собственно медицинским соображениям. Имеются в виду сопутствующие соматические и психиатрические патологии, профиль побочных эффектов и предпочтения пациентов. 

 

Например, если обследование подтверждает, что маниакальная фаза биполярного расстройства является основной причиной сексуальных домогательств, следует рассмотреть возможность лечения мании и поддерживающей терапии стабилизаторами настроения.

 

С другой стороны, пациенту с компульсивной сексуальностью и высоким риском совершения половых преступлений может потребоваться фармакологическое лечение антидепрессантами, в связи с суицидальными мыслями.

 

Метод составления обзора

 

Были отобраны рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие фармакологическое лечение по сравнению с психологическим вмешательством, другим фармакологическим лечением или плацебо. У большинства участников, с большой долей вероятности, была компульсивная сексуальность и/или педофилия (или история половых преступлений). Рассматривалась сопоставимость состояний, а не конкретные диагностические критерии, – поскольку исследования длились много лет и критерии педофилии менялись в разных редакциях систем DSM и МКБ, а критерии компульсивной сексуальности появились только в МКБ-11.

 

В итоге из более чем 2 700 исследований были отобраны 12 (8 проводились в Северной Америке, 3 в Европе, 1 в Австралии). Медианное среднее количество участников – 13,5. Общее количество участников – 213. Из них у 122 была диагностирована педофилия, у 34 – компульсивная сексуальность, у 2 – то и другое. Остальные проходили лечение по поводу неуточненной парафилии или из-за совершения половых преступлений.

 

Этинилэстрадиол

 

В исследовании Bancroft et al. [1] сообщается о 12 мужчинах, ранее осужденных за половые преступления, проходивших лечение в стационаре. Они получали этинилэстрадиол или ципротеронацетат в перекрестном исследовании с двойным ослеплением.

 

Клинический исход оценивался по уровню сексуального интереса, сексуальной активности и психологическим установкам в отношении секса, а также реакции на визуальные стимулы, выраженной в эрекции полового члена и субъективной оценке сексуального интереса.

 

Препараты значительно снизили как показатель сексуального интереса, так и показатель сексуальной активности по сравнению с исходным уровнем. Ни по одному показателю не было никаких существенных различий между этими двумя препаратами. О побочных эффектах не сообщалось.

 

Ципротеронацетат

 

В исследовании Cooper [2] участвовали 9 мужчин, чье  сексуальное поведение привело к юридическим и социальным последствиям. Участники послужили собственной контрольной группой. Они были распределены случайным образом для получения ципротеронацетата или плацебо в общей сложности в течение 20 недель.

 

В качестве клинического исхода использовались показатели сексуального интереса и возбуждения, количество дневных эрекций и изменения в мастурбации. Результаты продемонстрировали эффективность ципротеронацетата в снижении либидо и изменении сексуального поведения.

 

Cooper et al. [3] провели 28-недельное перекрестное исследование ципротеронацетата, медроксипрогестерона и плацебо у 10 мужчин с диагностированной педофилией. Регистрировались данные о сексуальных фантазиях, мастурбации, утренней эрекции, сексуальной неудовлетворенности, а также сведения о девиантном сексуальном поведении и результаты фаллометрии. Из-за медленного набора участников и из-за того, что только 7 из них соблюдали протокол исследования, план статистического анализа выполнить не удалось. Тем не менее авторы сообщили о снижении большинства показателей как после лечения ципротеронацетатом, так и после лечения медроксипрогестероном. Явных побочных эффектов не было (за исключением того, что эякулят стал более водянистым и его объем уменьшился).

 

Bradford и Pawlak [4] лечили 19 мужчин с диагнозом «парафилия», обвиненных в половых преступлениях. Перекрестным способом участников случайно распределили для получения плацебо или ципротеронацетата в течение 3 месяцев, за которыми последовали 3 месяца альтернативного лечения. Этот цикл повторялся 4 раза в течение всего периода исследования длительностью 13 месяцев.

 

Клинический исход определялся по субъективным оценкам сексуального интереса, частоте оргазмов и эрекции полового члена. Наблюдалась значительная разница в показателях сексуальной активности между ципротеронацетатом и плацебо (ципротеронацетат снижал частоту мастурбации).

 

В четвертом исследовании действия ципротеронацетата для сравнения использовался эстроген [1]. Ципротеронацетат незначительно ослаблял эректильные и субъективные реакции на эротические стимулы.

 

Медроксипрогестерон

 

Исследование Wincze et al. [5] включило 3 мужчин, осужденных за половые преступления в отношении детей. Участники послужили собственной контрольной группой в рамках реверсивного исследования с одним объектом, в котором медроксипрогестерон сравнивался с плацебо, вводимым в течение как минимум 3 месяцев.

 

Клинический исход определялся по субъективным оценкам желания и возбуждения, а также по эрекции. Наблюдалось снижение субъективных показателей по сравнению с исходным уровнем, но статистический анализ не проводился.

 

В исследовании Hucker et al. [6] обвиненные в половых преступлениях индивидуумы с влечением к детям принимали медроксипрогестерон или плацебо в течение 3 месяцев. Из набранных 18 испытуемых 7 выбыли, о причинах прекращения участия 5 человек не сообщалось. В анализ включались только те, кто завершил лечение. Из эффектов, представленных в 10 пунктах анкеты, только ослабление сексуальных фантазий было значительнее у тех, кто получал медроксипрогестерон, по сравнению с плацебо. Побочные проявления подробно описаны, подавленное настроение было значительно более распространено в экспериментальной группе. Медроксипрогестерон также значительно влиял на анализы крови, в частности повысил уровень глюкозы и креатинина и снизил уровень тестостерона и эстрогена.

 

McConaghy et al. [7] исследовали действие медроксипрогестерона на 30 мужчин, обратившихся за лечением от «аномальных сексуальных влечений» и сексуального поведения, которое они не могли контролировать. Единственным критерием исключения был активный психоз. Участников случайным образом распределили для получения медроксипрогестерона в виде инъекций в течение 6 месяцев (n = 10), образной десенсибилизации (n = 10) или для того и другого (n = 10). Образная десенсибилизация проводилась в течение 5 дней в психиатрической больнице. Авторы описывают логику образной десенсибилизации, построенную на том, что компульсивное сексуальное поведение обусловлено напряжением, а терапия ослабляет возбуждение таким образом, что невозможность совершить определенные действия больше не приводит к непреодолимому напряжению.

 

Клинический исход определялся с помощью опросников для оценки сексуальных побуждений, желаний и поведения, Шкалы тревоги Спилбергера, а также оценки уровня гормонов. Из 20 участников 15 завершили курс инъекций; 4 человека прекратили курс после 3–5 инъекций из-за побочных эффектов (болезненное мочеиспускание, головная боль и снижение гетеросексуального интереса), а 1 оказался недоступен для последующего наблюдения.

 

Двадцать пять участников (9 человек, получавших образную десенсибилизацию, 8 – медроксипрогестерон, 8 – медроксипрогестерон и образную десенсибилизацию) сообщили об изменении аномальных сексуальных желаний через 1 месяц, без существенных различий между группами в отношении сексуального желания и поведения. Следует отметить, что определение «изменений» не было четко сформулировано. Обнаружилась значительная корреляция между снижением уровня тестостерона после лечения медроксипрогестероном или курса медроксипрогестерона с образной десенсибилизацией и ослаблением аномальных сексуальных позывов.

 

Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона

 

Schober et al. [8] сообщают о перекрестном исследовании фармакологической аугментации лейпролидом в сравнении с плацебо плюс психотерапия. В исследовании приняли участие 5 мужчин с педофилией, множественными парафилиями и антисоциальным расстройством личности с судимостью за половые преступления. Испытуемые и экспериментаторы были ослеплены в отношении последовательности лечения. Испытуемые послужили собственной контрольной группой. Они получали инъекции лейпролида в течение 12 месяцев (начиная с двухнедельной «изоляции», включавшей госпитализацию и введение флутамида для предотвращения  повышения тестостерона), затем последовала плацебо-фаза продолжительностью 12 месяцев. 

 

Клинический исход определялся по сексуальной реакции на детей: самоотчет, время реакции на визуальные стимулы и генитальное возбуждение в ответ на детские стимулы. Результаты не показали изменений в том, что касается влечения к детям, измеряемого по времени реакции на визуальный стимул. В период лечения все испытуемые сообщили об ослаблении педофильных побуждений и мастурбации при мыслях о детях. Эрекция в ответ на детские стимулы ослабилась. Результаты опроса на полиграфе принимались как достоверные на этапе лечения и как ненадежные на этапе приема плацебо. Ослепление было прекращено после 3 месяцев плацебо. Прием лейпролида был возобновлен по инициативе пациента из-за увеличения риска по самооценке двух участников и из-за ухудшения результатов проверки на полиграфе у третьего участника. Формального анализа, сравнивающего лейпролид с плацебо, не проводилось. Распространенными побочными эффектами были реакции в месте инъекции, приливы жара, сексуальные дисфункции и увеличение веса.

 

Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

 

Landgren et al. [9] – двойное слепое исследование в параллельных группах с участием 52 мужчин с педофилией, которых набирали при помощи телефонной линии доверия и, далее, очного собеседования. Они получали две последовательные инъекции дегареликса или плацебо в начале испытания и подвергались дальнейшему обследованию через 2 и 10 недель.

 

Клинический исход определялся по результатам оценки 4 факторов риска (педофилия, сексуальная озабоченность, ухудшение самоконтроля и низкая эмпатия) и самооценке риска совершения сексуального насилия над детьми. Дегареликс значительно снизил суммарную оценку факторов риска через 2 и 10 недель. В отдельных случаях лечение значительно снизило оценку таких факторов риска, как педофилия и сексуальная озабоченность, но не повлияло на самооценку риска сексуального насилия над детьми, нарушение саморегуляции и низкую эмпатию. Последующий анализ показал, что 15 из 26 участников (58%) в экспериментальной группе и 3 из 26 участников (12%) в контрольной группе отрицали сексуальное влечение к несовершеннолетним через 10 недель и что 15 человек (58%) из группы дегареликса пожелали продолжить лечение. Побочные явления систематически оценивались: в группе дегареликса наблюдалось два серьезных нежелательных явления, связанных с усилением суицидальных мыслей. В экспериментальной группе также сообщалось о реакции в месте инъекции (88%) и повышении уровня гепатобилиарных ферментов (44%).

 

Трициклические антидепрессанты

 

Опираясь на доказательства эффективности кломипрамина при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), Kruesi et al. [10] провели исследование, оценивающее действие дезипрамина и кломипрамина на 15 пациентов с компульсивной мастурбацией и/или парафилией, предположительно имеющей компульсивную природу. Авторы предположили, что превосходство кломипрамина подтвердит гипотезу, согласно которой некоторые проявления парафилии могут быть симптомами ОКР.

 

Клинический исход определялся с помощью опросника, оценивающего степень тяжести парафильного поведения, и опросника Лейтона для оценки обсессивной симптоматики. После двухнедельной фазы плацебо с ослеплением были исключены 4 пациента, получавших плацебо (улучшение > 50%). Из 11 участников 8 завершили 2 этапа лечения (по 5 недель каждым препаратом). Известны только результаты 8 завершивших исследование участников – выраженность парафилии была значительно ниже после приема обоих препаратов по сравнению с исходным уровнем и фазой плацебо, но без различий между двумя препаратами. Двойного ослепления не было, что увеличивает вероятность смещения оценок.

 

Наблюдались побочные эффекты: задержка эякуляции (5 из 8 пациентов, принимавших кломипрамин, 1 из 8 пациентов, принимавших дезипрамин) и эректильная дисфункция (5 из 8 пациентов, принимавших кломипрамин, 3 из 8 пациентов, принимавших дезипрамин). Не было отмечено никакой связи между ослаблением парафильных симптомов и побочными эффектами.

 

Часто присутствовала сопутствующая психиатрическая патология: 80% пациентов имели еще по крайней мере один диагноз (депрессия, тревожное расстройство или расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ).

 

Селективный ингибитор обратного захвата серотонина

 

Известно одно исследование действия циталопрама при компульсивной сексуальности: 28 мужчин, которые занимались сексом с мужчинами, получали либо циталопрам, либо плацебо в 12-недельном исследовании с двойным ослеплением [11]. 

 

Клинический исход определялся с помощью адаптированной формы Обсессивно-компульсивной шкалы Йеля – Брауна (Y-BOCS-CSB). К другим показателям клинического исхода относилась частота мастурбации и время, затрачиваемое на просмотр порнографии. Y-BOCS-CSB не показала никаких существенных различий между теми, кому назначали циталопрам, и теми, кому назначали плацебо. Значимыми эффектами, наблюдаемыми в экспериментальной группе, были ослабление сексуального влечения, снижение частоты мастурбации и уменьшение количества часов в неделю, потраченных на просмотр порнографии. Что касается побочных эффектов, то получавшие циталопрам значительно чаще сообщали о задержке эякуляции.

 

Антипсихотики

 

Tennent et al. [12]  изучали 2 антипсихотических средства (хлорпромазин и бенперидол) и плацебо в перекрестном исследовании с участием 12 пациентов стационара, совершивших половые преступления в отношении детей. Каждый препарат вводили в течение 6-недельного периода.

 

Клинический исход определялся по оценке сексуального интереса, сексуальной активности и психологическим установкам в отношении секса, а также по реакции пениса на сексуальные стимулы. Бенперидол оказался значительно более эффективен, чем хлорпромазин и плацебо, в снижении показателей сексуального интереса, а также значительно более эффективно воздействовал на психологические установки в отношении секса, – хотя эффект был признан «слабым». Авторы пришли к выводу, что бенперидола недостаточно для контроля тяжелых форм проблемного сексуального поведения, но он может быть полезен, если целью является уменьшение сексуальных мыслей. Об экстрапирамидных побочных эффектах сообщили 8 участников, принимавших бенперидол, 2 – хлорпромазин и 1 – плацебо. О сонливости – 5 участников, получавших бенперидол, 6 – хлорпромазин и 4 – плацебо.

 

Ссылки:

 

  1. Bancroft J, Tennent G, Loucas K, Cass J. The control of deviant sexual behaviour by drugs: I. Behavioural changes following oestrogens and anti-androgens. Br J Psychiatry. 1974;125:310–5.
  2. Cooper AJ. A placebo-controlled trial of the antiandrogen cyproterone acetate in deviant hypersexuality. Compr Psychiatry. 1981;22:458–65.
  3. Cooper AJ, Sandhu S, Losztyn S, Cernovsky Z. A double-blind placebo controlled trial of medroxyprogesterone acetate and cyproterone acetate with seven pedophiles. Can J Psychiatry. 1992;37:687–93.
  4. Bradford JMW, Pawlak A. Double-blind placebo crossover study of cyproterone acetate in the treatment of the paraphilias. Arch Sex Behav. 1993;22:383–402.
  5. Wincze JP, Bansal S, Malamud M. Effects of medroxyprogesterone acetate on subjective arousal, arousal to erotic stimulation, and nocturnal penile tumescence in male sex offenders. Arch Sex Behav. 1986;15:293–305.
  6. Hucker S, Langevin R, Bain J. A double blind trial of sex drive reducing medication in pedophiles. Ann Sex Res. 1988;1(2):227–42.
  7. McConaghy N, Blaszczynski A, Kidson W. Treatment of sex offenders with imaginal desensitization and/or medroxyprogesterone. Acta Psychiatr Scand. 1988;77:199–206.
  8. Schober JM, Kuhn PJ, Kovacs PG, Earle JH, Byrne PM, Fries RA. Leuprolide acetate suppresses pedophilic urges and arousability. Arch Sex Behav. 2005;34:691–705.
  9. Landgren V, Malki K, Bottai M, Arver S, Rahm C. Effect of gonadotropin-releasing hormone antagonist on risk of committing child sexual abuse in men with Pedophilic disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2020;77(9):897–905.
  10. Kruesi MJP, Fine S, Valladares L, Phillips RA, Rapoport JL. Paraphilias: a double-blind crossover comparison of clomipramine versus desipramine. Arch Sex Behav. 1992;21:587–93.
  11. Wainberg JP, et al. A double-blind study of citalopram versus placebo in the treatment of compulsive sexual behaviors in gay and bisexual men. J Clin Psychiatry. 2006;67(12):1968–73.
  12. Tennent G, Bancroft J, Cass J. The control of deviant sexual behavior by drugs: a double-blind controlled study of benperidol, chlorpromazine, and placebo. Arch Sex Behav. 1974;3:261–71.

 

Автор перевода: Филиппов Д. С.

 

Редактура: Явлюхина Н. Н.

 

Источник: Landgren, V., Savard, J., Dhejne, C. et al. Pharmacological Treatment for Pedophilic Disorder and Compulsive Sexual Behavior Disorder: A Review. Drugs 82, 663–681 (2022).