Хотя биопсихосоциальная модель психических расстройств сыграла важную роль в борьбе с догматизмом, сейчас она представляет собой концептуальный статус-кво современной психиатрии. Однако в медицине и психиатрии существуют и другие гуманистические подходы, такие как методологическая психиатрия Карла Ясперса или медицинский гуманизм Уильяма Ослера. Последнего часто считают самым влиятельным врачом в становлении научно обоснованной медицины. Тем не менее его значение для психиатрии систематически не изучалось.
Подход Ослера к пациенту состоял из четырех компонентов: биологический редукционизм в отношении болезни, научный подход к клинической диагностике, терапевтический консерватизм и гуманистический подход к личности. Концепция Ослера вступает в противоречие с прагматичными и антиредукционистскими предпосылками современной психиатрии, кодифицированными в её интерпретации “биопсихосоциальной” модели. Это приводит к ненаучной практике с чрезмерным использованием лекарств, назначаемых для разных симптомов, и невниманием к выявлению и лечению самих заболеваний.
Концептуальный статус-кво
Господствующей идеологией современной психиатрии является биопсихосоциальная модель. Многие, считающие психиатрию слишком биологической, являются яркими сторонниками данной модели. При этом сторонников “медицинской модели” не так-то и много. Некоторые считают биопсихосоциальную модель более научной по сравнению с медицинской моделью. Другие считают ее более прагматичной или гуманистической. Недовольство биологической психиатрией отчасти связано с реакцией на “научно обоснованную” практику, поддерживаемую фармацевтической и страховой отраслями, а также национальными планами здравоохранения. Из-за чего больший упор делается в пользу фармакологических, а не психосоциальных вмешательств.
Биопсихосоциальная модель рассматривается как противоядие, но в равной степени она может быть и причиной сложившейся картины. Это происходит по той причине, что биопсихосоциальная модель не может предоставить убедительных концептуальных или эмпирических оснований для сопротивления биологизации психиатрии. Возможно, проблема заключается в дефекте самой модели, а не в неспособности реализовать её, как предполагают многие.
Суть модели, по словам ее основателя Джорджа Энджела, заключается в том, что “все три уровня – биологический, психологический и социальный – должны приниматься во внимание в каждой области здравоохранения”. Ни одна отдельная болезнь, пациент или состояние не могут быть сведены к какому-либо одному аспекту. Все они, более или менее в равной степени, актуальны во всех случаях и во все времена.
Происхождение
История может указать на некоторые важные детали. Имея корни в психосоматической медицине (основанной Францем Александром, учеником Фрейда), Энджел пытался психологизировать медицину (нынешние сторонники биопсихосоциальности стремятся избежать медикализации психиатрии). Терапевт Джордж Энджел, обучавшийся психоанализу, был специалистом по функциональным желудочно-кишечным расстройствам (особенно язвенному колиту). Энджел сосредоточился на медицинских, а не психиатрических заболеваниях. В своих классических статьях он описывает пациентов с инфарктом миокарда или желудочно-кишечными заболеваниями, а не с психическими расстройствами. Энджел не проводил различия между ними: он верил, что модель применима ко всем заболеваниям, но он никогда не пытался показать ее применимость к психическим расстройствами, а лишь предполагал это.
Биопсихосоциальная концепция возникла в 1950-х годах: Рой Гринкер (невролог и психиатр, анализировавшийся Фрейдом) фактически ввел термин “биопсихосоциальный” задолго до Энджела (в 1954-1977 годах). Гринкер применил это к психиатрии, чтобы подчеркнуть “биологию” в противовес психоаналитической ортодоксии; Энджел применил это к медицине, чтобы подчеркнуть психосоциальное. Гринкер был откровенен в отношении пределов биопсихосоциального подхода: он не принимал во внимание “единую теорию поля” для психиатрии и отвергал биопсихосоциальный холизм для исследований, где необходима конкретика. Энджел, с другой стороны, утверждал, что биопсихосоциальная модель была “планом исследований, основой для обучения и планом действий в реальном мире здравоохранения”.
Биопсихосоциальное знамя было поднято в США примерно в 1980 году, что совпало с появлением DSM–III и психофармакологии, а также с упадком психоанализа. Возможно, биопсихосоциальная модель была, как предполагает один историк, способом вернуть психоанализ “через черный ход”. Эта интерпретация подтверждается недавними руководствами по биопсихосоциальной модели, в подавляющем большинстве которых психоаналитические концепции (например, защитные механизмы) описываются как часть формулировки модели, при этом биологическим или социальным особенностям уделяется мало внимания.
Эклектика
Помимо формального определения, приведенного выше, существует еще одно окончательное, неявное обоснование биопсихосоциальной модели: эклектизм (механическое соединение разнородных взглядов, точек зрения в изложении чего-либо – прим. ред.). Гринкер прямо выступал за “борьбу за эклектику’ в противовес психоаналитическому догматизму. Однако там, где Гринкер был трезв и ограничен в своих целях, Энджел был экспансивен. Гринкер определил ключ: сторонники биопсихосоциальной политики действительно стремятся к эклектичной свободе, способности “индивидуализировать лечение для пациента”, что на практике стало означать разрешение делать все, что человек хочет. Эта эклектичная свобода граничит с анархией: при желании можно сделать акцент на “био”, или на “психо” (которое обычно является психоаналитическим среди многих сторонников биопсихосоциальности), или на ‘социальном’. Но нет никакого обоснования, почему человек направляется в ту или иную сторону: отправившись в ресторан и получив список ингредиентов, а не рецепт, можно приготовить все это так, как ему нравится. Это приводит к следующему парадоксу: свободный делать все, что ему заблагорассудится, человек устанавливает свои собственные догмы (сознательные или бессознательные). Подобно гегелевской трагедии, эклектика порождает догматизм; анархия ведет к тирании. Тогда все жалуются и просят больше свободы – больше той же модели, которая изначально привела к статус-кво.
Защита
Сторонники биопсихосоциальной модели выдвигают концептуальные и эмпирические аргументы в её защиту. Одна концептуальная защита основывается на преимуществах холизма, в противоположность редукционизму. Гринкер и Энджел применили этот подход, используя общую теорию систем в биологии. Основная идея заключается в том, что “чем больше, тем лучше”: истина достигается путем добавления все новых и новых точек зрения, приближения все ближе и ближе к чрезвычайно сложной реальности. Возможно, это здравый смысл, но не научный. Редукционизм не всегда ошибочен; язвенная болезнь, долгое время считавшаяся классическим психосоматическим заболеванием, оказывается, вызывается Helicobacter pylori. Отличительной чертой науки является то, что кажущееся сложным оказалось простым.
Другая концептуальная защита рассматривает биопсихосоциальную модель эвристически, напоминая нам о необходимости обращать внимание на три аспекта болезни. Тогда возникает вопрос: как мы их выбираем? Как мы расставляем приоритеты в отношении одного аспекта по сравнению с другим? Кто-то может предположить, что научно обоснованная медицина обеспечивает механизм выбора, но часто доказательства ограничены или отсутствуют. Биопсихосоциальная модель, как она классически развита, не указывает нам, как расставлять приоритеты. Следовательно, расстановка приоритетов происходит на ходу, с учетом собственных предпочтений каждого человека, и модель превращается в простую эклектику, выдаваемую за изысканность.
Эмпирическая защита философии “чем больше, тем лучше” иногда основывается на эклектичной биопсихосоциальной интуиции о том, что лекарства и психотерапия всегда и по своей сути более эффективны, чем то и другое по отдельности. Эмпирически, иногда это так, иногда нет. Использование только одного метода или процедуры часто дает лучшие результаты или является более обоснованным, чем совместное использование нескольких подходов.
Альтернативы
Биомедицинский редукционизм (“медицинская модель”) или биопсихосоциальная модель? Аддитивный эклектизм (чем больше, тем лучше) или догматизм? Существуют ли ещё альтернативы? Биопсихосоциальный подход эффективен только в противовес соломенным человечкам. Другой альтернативой догматизму, помимо аддитивного эклектизма, является методологическая психиатрия, за которую выступает Карл Ясперс. Другой альтернативой “холодной и безличной” биомедицинской модели является медицинская гуманистическая модель, разработанная Уильямом Ослером.
Ясперс, который понимал, что теории растут и падают вместе с их методами, видел в психиатрии два основных метода: объективный/эмпирический и субъективный/интерпретирующий. Методология определяла сильные и слабые стороны теорий. Вместо того чтобы пропагандировать тот или иной метод, Ясперс призывал к методологическому сознанию: мы должны осознавать, какие методы мы используем, их сильные стороны и ограничения, а также почему мы их используем.
Догматики считают, что достаточно одного метода, биопсихосоциальные эклектики – что методы всегда следует комбинировать, Ясперс – что (в зависимости от состояния) иногда один, иногда другой метод является лучшим. Многие клиницисты смешивают термины плюралистический и эклектичный, поэтому, возможно, недогматичный, неэклектичный подход Ясперса следует назвать методологической психиатрией (по аналогии с доказательной медициной).
Ослер (“модернизация Гиппократа”) утверждал, что роль врача заключается в лечении болезней в организме (биомедицинский редукционизм), одновременно оказывая помощь человеку, у которого есть это заболевание. Ослер применил медицинскую модель нередукционистски. Там, где присутствует болезнь, человек лечит организм; там, где болезнь поддается лечению, но не излечима, он по-прежнему относится с вниманием к рискам; а там, где болезни нет (у некоторых пациентов есть симптомы или признаки, но нет болезни, например, кашель, а не пневмония), он заботится о человеке как о личности. Этот подход, отражающий главные цели Гиппократа: “лечить иногда, исцелять часто, утешать всегда”, обладает всеми сильными сторонами и ни одним из слабых мест биопсихосоциальной модели.
Ослер учил, что медицина – это искусство, основанное на науке; не просто наука, но и не просто искусство. Энджел недвусмысленно отверг концепцию медицинского искусства, утверждая, что она принижает психосоциальные факторы, превращая их в своеобразные навыки межличностного общения. Ослер рассматривал медицину как биологическую науку, а искусство – как гуманистическую: таким образом, он выступал за изучение человека по классическим источникам, литературе и поэзии – гуманитарным наукам; Энджел явно отвергал эту точку зрения. Биопсихосоциальная модель Энджела в этом смысле антигуманистична. Медицина преодолевает знаменитую дихотомию между наукой и гуманитарными науками: Ослер пытался соединить ее с медицинским гуманизмом, Энгель – с психологизированным сциентизмом.
Будущее
Возможно, появятся новые и усовершенствованные биопсихосоциальные подходы, лучшие, чем подходы Энджела или Гринкера, например, в социальной эпидемиологии и биологии развития/психопатологии. Хотя такие усилия достойны похвалы, неясно, каким образом они создают новую модель для медицины или психиатрии, или как они улучшают медицинский гуманизм или психиатрию, основанную на методе Ясперса.
Биопсихосоциальная модель была ценна в свое время как реакция на биомедицинский редукционизм, но ее историческая роль исчерпана. Психические расстройства крайне сложны и одной биологии недостаточно, но биопсихосоциальная модель из этого не вытекает. Существуют и другие, менее эклектичные, менее общие, менее расплывчатые альтернативы. Психиатрии не мешало бы обратиться к ним, а не возвращаться к устаревшему ярлыку.
Перевод: Касьянов Е. Д.
Источник: Ghaemi SN. The rise and fall of the biopsychosocial model. Br J Psychiatry. 2009 Jul;195(1):3-4. doi: 10.1192/bjp.bp.109.063859. PMID: 19567886.