Статьи

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

 

Успешное лечение биполярного маниакального эпизода должно включать три основные цели: (1) лечение текущего эпизода, (2) выбор лечения, которое может предотвратить рецидивы депрессии, и (3) по возможности выбор методов лечения, которые минимизируют побочные эффекты психофармакотерапии. Достижение этих целей представляет собой серьезную проблему для врача из-за противоречивых данных об эффективности различных вариантов лечения биполярного расстройства.

 

На принятие решений также влияет клинический опыт, на который врач может положиться при работе с очень сложными пациентами или в ситуациях, когда доказательная база отсутствует. Но клинический опыт может быть переоценен, и он, очевидно, нуждается в пересмотре, когда новые доказательства указывают на обратное. В этом материале мы представляем основанный на фактических данных подход к фармакотерапии острой мании проекта психофармакологических алгоритмов Гарвардской программы.

 

Алгоритм лечения острой мании

Скачать и любоваться в pdf

(1) Диагностирована мания

 

  • Обратите внимание на коморбидные состояния и диагнозы, включая злоупотребление психоактивными веществами или зависимость, тревожные расстройства, детородный возраст у женщин и заболевания печени, такие как гепатит С.
  • Затем следует изучить прошлые методы лечения. К сожалению, записи о прежнем лечении могут быть недоступными или неадекватно отражать то, что было сделано, а также не содержать четкого обоснования проводившегося лечения.
  • Если рекомендованное в первых пунктах алгоритма лечение проводилось, но не дало результат, или была выявлена непереносимость опробованных методов лечения, тогда переходите к следующему пункту алгоритма.
  • Если пациент получает терапию первой линии, при этом ответ на лечение неудовлетворительный, но доза или уровень вещества в крови не адекватны, рассмотрите возможность оптимизации дозы и подождите, прежде чем переходить к следующему пункту в алгоритме.
  • Если пациент в настоящее время принимает лекарство, не рекомендованное в начальных пунктах алгоритма, но, по-видимому, приносящее частичную пользу, рассмотрите возможность добавления рекомендованных препаратов. Если результаты будут благоприятными, попробуйте прекратить прием других лекарств.

 

Коморбидность и особенности мании, которые могут повлиять на лечение

 

Ажитация, требующая безотлагательного вмешательства

  • С точки зрения эффективности и безопасности галоперидол+лоразепам внутримышечно – это лучший выбор для безотлагательного вмешательства при тяжелой форме ажитации (с риском нанесения вреда себе или другим людям).
  • При менее тяжелых формах ажитации используются оральные антипсихотики, вместо которых можно назначать бензодиазепины.
  • Хлорпромазин внутримышечно не рекомендуется.

 

Делириозная мания

 

  • Основное лечение – ЭСТ и бензодиазепины, действующие лучше, чем антипсихотики или средства, стабилизирующие настроение.

 

Тревожные расстройства

 

  • Не назначайте антидепрессанты.
  • Можно использовать антипсихотики с противотревожными свойствами (например, кветиапин), противотревожные препараты (например, буспирон и бензодиазепины), вальпроевую кислоту.
  • Сделайте акцент на немедикаментозных методах.

 

Женщины, которые могут забеременеть, и женщины, которые забеременели во время лечения 

 

  • Не назначайте вальпроевую кислоту женщине, которая потенциально может забеременеть. Если пациентка забеременеет, прекращать прием вальпроевой кислоты может быть слишком поздно.
  • Не назначайте карбамазепин.
  • Литий предпочтительнее вальпроевой кислоты и карбамазепина.
  • Антипсихотики – это препараты первой линии.
  • ЭСТ – относительно безопасный и эффективный метод лечения во время беременности, при условии, что принимаются меры по снижению потенциальных рисков.
  • Назначайте как можно меньше лекарств, в идеале, только один препарат.
  • Если беременность наступает во время лечения, лучше продолжать лечение по выбранной схеме, чтобы избежать воздействия еще большего количества препаратов. Исключение – те случаи, когда пациентка принимала вальпроевую кислоту или карбамазепин.
  • Учитывайте риск рецидива или синдрома отмены при смене лекарств или изменении доз.
  • Антихолинергические препараты не следует назначать беременным женщинам, за исключением острой необходимости. Депо-нейролептики не следует применять во время беременности.

 

Расстройства, связанные со злоупотреблением психотропными веществами

 

  • Воздержание от употребления психоактивных веществ является первоочередной задачей (если это возможно).
  • Вальпроевая кислота и цитиколин могут использоваться в качестве дополнительного средства для некоторых пациентов; возможны и другие варианты, например, налтрексон или акампросат при расстройствах, связанных с употреблением алкоголя.

 

Заболевания сердца или прием лекарств, удлиняющих интервал QTc

 

  • Если риск удлинения интервала QTc вызывает серьезную озабоченность, рассмотрите возможность назначения арипипразола. Галоперидол, кветиапин и зипрасидон нежелательны в такой ситуации.
  • Проверьте, не принимает ли пациент лекарства, продлевающие QTc, и следите за факторами риска пируэтной тахикардии, такими как брадикардия и нарушения электролитного баланса.

 

Другие медицинские состояния

 

  • Гепатит или цирроз печени: по возможности не назначайте препараты, которые раздражают печень и повышают уровень трансаминаз, в том числе кветиапин, оланзапин, вальпроевую кислоту и карбамазепин.
  • Нарушения почечной фильтрации: не назначайте литий.
  • Ожирение, гиперлипидемия или метаболический синдром: рассмотрите возможность приема арипипразола, азенапина, карбамазепина и зипрасидона (для лечения депрессии – ламотриджин).

 

(2) Есть смешанная симптоматика?

 

  • Накапливается все больше доказательств того, что лечение биполярной мании при смешанном эпизоде отличается от лечения “чистой” мании. Однако исследований на эту тему все еще мало и к тому же существует методологическая проблема, связанная с определением диагностических критериев.
  • Тем не менее, можно считать доказанным, что пациенты со смешанными эпизодами сложнее поддаются лечению, в особенности это касается монотерапии, но зато лучше отвечают на атипичные антипсихотики и вальпроевую кислоту в качестве препаратов первой линии. Литий и карбамазепин менее эффективны, их можно рассматривать как препараты второй линии, подходящие для использования в комбинации с другими препаратами.

 

(2a) Терапия первой линии при смешанном эпизоде

 

  • Кветиапин – лучший выбор из числа антипсихотиков второго поколения.
  • В отличие от других антипсихотиков второго поколения, используемых для лечения мании, кветиапин эффективен в качестве монотерапии для лечения и предотвращения эпизодов биполярной депрессии. Учитывая то, что в данном алгоритме сделан акцент на методах лечения, которые не только устраняют текущие симптомы, но и предотвращают будущие изменения настроения, кветиапин является антипсихотиком первой линии. Некоторым пациентам со смешанным эпизодом могут потребоваться дозы, превышающие среднюю дозу.
  • Если кветиапин не подходит из-за метаболических побочных эффектов, удлинения интервала QTc или других рисков, можно назначить другой антипсихотик.
  • Врачи часто предпочитают оланзапин и рисперидон, которые, как считается, обладают высокой эффективностью при мании. Однако анализ данных об ответе на оланзапин при смешанном эпизоде показывает, что эффективность монотерапии оланзапином нельзя считать убедительно доказанной.
  • Другое возражение, которое можно выдвинуть против оланзапина в начале лечения, касается его долгосрочных побочных эффектов. Среди атипичных антипсихотиков оланзапин имеет самый высокий риск увеличения веса и метаболических нарушений, включая диабет. Увеличение веса за один год у пациентов с шизофренией, принимающих оланзапин, почти в два раза выше, чем у тех, кто принимает кветиапин и рисперидон. Многие рекомендации и алгоритмы по лечению шизофрении не указывают на оланзапин как на средство первой линии.
  • Эффективность рисперидона при смешанной симптоматике недостаточно раскрыта в исследованиях мании. Поэтому рисперидон не относится к средствам первой линии в начале лечения смешанной мании.
  • Второй подходящий антипсихотик второго поколения – зипрасидон. Также заслуживает рассмотрения арипипразол.
  • Рекомендуется подробно обсудить с пациентами, страдающими манией, риски и преимущества назначаемых лекарств.

 

(2b) Что делать, если ответ на кветиапин (или на другой антипсихотик второго поколения) неудовлетворительный?

 

  • Смешанная мания часто требует комбинированной терапии антипсихотиками со стабилизатором настроения. Стабилизатор настроения с наилучшими доказательствами в данном случае – это вальпроевая кислота.
  • В данном алгоритме предпочтение отдается терапии с использованием наименьшего количества лекарств. У вальпроевой кислоты много побочных эффектов, и ее нельзя назначать женщинам детородного возраста. Почти все исследования лечения мании, которые показали эффективность комбинированного лечения, проводились с пациентами безрезультатно принимавшими первое лекарство в течение двух недель или более. Поэтому следует принимать первое лекарство по крайней мере в течение нескольких дней в стационаре (и дольше, если пациент лечится амбулаторно под хорошим наблюдением), чтобы увидеть, насколько эффективна монотерапия.
  • Важно иметь в виду, что в большинстве исследований, посвященных лечению мании, результат оценивается через три недели или более. К этому времени примерно у 50 % пациентов, принимающих антипсихотики, наступает улучшение. В этот же срок наступает улучшение у 30 % пациентов, принимающих плацебо. Для наступления ремиссии требуется гораздо больше времени.
  • Таким образом, существенное улучшение в первые дни лечения в стационаре обычно обусловлено приемом противоманиакальных препаратов и, что более важно, воздействием внешней среды, психотерапии и неспецифических седативных препаратов, которые используются в первые дни пребывания в стационаре. Врач должен свободно использовать эти возможности, вместо того, чтобы добавлять новые противоманиакальные препараты или поспешно увеличивать их дозу.
  • Оланзапин внутримышечно не следует сочетать с бензодиазепинами из-за повышенного риска угнетения дыхания.
  • Бензодиазепины также повышают риск осложнения мании делирием.
  • Врачи должны помнить о риске поздней дискинезии при длительном применении любого типичного антипсихотика, например галоперидола. У пациентов с расстройствами настроения более высокий риск появления этого побочного эффекта антипсихотиков.
  • Обычно к антипсихотикам добавляют бензодиазепин перорально, например лоразепам или клоназепам, для дополнительного кратковременного успокоения, вместо того чтобы увеличивать дозу основного противоманиакального средства.  Доказательств, подтверждающих обоснованность этой практики, мало.
  • В данном пункте алгоритма в качестве потенциального дополнения к антипсихотику можно использовать карбамазепин, а не вальпроевую кислоту.

 

(2c) Что делать если ответ на комбинацию антипсихотик+антиконвульсант неудовлетворителен?

 

  • Литий при смешанных состояниях не показал эффективность, правда, данных об его использовании в таких случаях очень мало. Литий хорошо зарекомендовал себя как противоманиакальное средство, поэтому не следует исключать его назначение при смешанной симптоматике.
  • У пациентов со смешанными эпизодами повышена суицидальность и у них с большей вероятностью будут смешанные состояния в будущем, чем у других пациентов. Литий может эффективно предотвращать суицидальное поведение, даже когда он неэффективен в предотвращении аффективных эпизодов.
  • Таким образом, рекомендуется добавить литий на этом этапе алгоритма, если пациент все еще находится в маниакальном состоянии.

 

(2d) Назначьте литий, если нет смешанной симптоматики

 

Литий

 

  • Литий – эффективный препарат для лечения острой мании, предотвращения рецидивов мании, а также для лечения биполярной депрессии и профилактики ее рецидивов. Литий, в отличие от атипичных антипсихотиков, эффективен в качестве поддерживающей терапии.
  • Литий – единственное применяемое для лечения биполярного расстройства лекарство, которое обладает доказанной способностью снижать суицидальные риски.
  • У лития уникальные нейропротекторные эффекты. Данные нейровизуализации свидетельствуют о том, что литий увеличивает серое вещество коры головного мозга и поддерживает объем гиппокампа. Литий также нормализует концентрацию N-ацетилспартата в префронтальной коре головного мозга, что является маркером активности нейронов у пациентов с биполярным расстройством. Антипсихотики, напротив, уменьшают объем серого вещества коры головного мозга и глиальных клеток на 20 %, как показали исследования, проводившиеся с макаками. Исследования с людьми также свидетельствуют о подобном эффекте, по крайней мере, у пациентов с шизофренией.
  • К сожалению, когнитивные нарушения, связанные с биполярным расстройством, могут сохраняться, несмотря на прием лития.
  •  Резкое или быстрое (менее двух недель) прекращение приема лития может привести к заметному увеличению суицидальных рисков и к ранним рецидивам биполярных эпизодов. Врачам нужно регулярно обсуждать с пациентами важность приверженности лечению, а также риски, связанные с внезапным прекращением долгосрочных методов лечения психотропными препаратами, в особенности литием. Врачи должны быть готовы предложить альтернативные методы лечения, если пациенты откажутся от приема лития. 
  • Литий – средство первой линии для лечения острой несмешанной мании с психозом легкой и умеренной степени тяжести или без него. Необходимо бороться с предубеждениями пациентов и врачей по отношению к нему.
  • Необходимо тщательно контролировать концентрацию лития в крови. Клиническое руководство Британского национального института здравоохранения и клинического совершенства (NICE) 2006 г. рекомендует проверять уровень лития через семь дней после начала лечения, затем через семь дней после каждого изменения дозы, а также добавления или прекращения приема других лекарств. Уровень лития следует проверять через 12 часов после приема последней дозы. Для лечения острой мании может потребоваться уровень лития 0,8 мЭкв/Л или более, но рекомендуемый целевой поддерживающий уровень для предотвращения рецидивов маниакальных или депрессивных эпизодов составляет 0,60-0,75 мЭкв/Л.
  • Другие возможные фармакотерапевтические средства первой линии для лечения первого эпизода мании с умеренным психозом или без него: вальпроевая кислота, антипсихотики второго поколения и карбамазепин.

 

Вальпроевая кислота

 

  • Многие врачи выбирают вальпроевую кислоту в качестве начального средства для лечения острой мании. Однако вальпроевая кислота не является подходящим вариантом первой линии с хорошо доказанной эффективностью. Вальпроевая кислота рекомендуется для лечения смешанной мании в пункте алгоритма (2b).

 

Антипсихотики второго поколения

 

  • Большинство антипсихотиков второго поколения признаны эффективными для лечения острой мании. Только кветиапин был признан эффективным в качестве монотерапии острой депрессии при биполярном расстройстве (луразидон и карипразин также эффективны в качестве монотерапии острой депрессии. – Прим. ред.). Есть данные о том, что монотерапия кветиапином может предотвратить будущие эпизоды депрессии. По этим причинам кветиапин может рассматриваться как конкурирующий с литием препарат первой линии для лечения острой мании.
  • У лития и кветиапина есть значительные побочные эффекты. Важный побочный эффект кветиапина – повышение риска продления интервала QTc. Побочные эффекты лития, как правило, умеренные и переносятся легче, чем побочные эффекты кветиапина. Кратковременное увеличение веса, например, значительнее при применении кветиапина по сравнению с литием. Литий также вызывает меньшее увеличение веса, чем вальпроевая кислота. Правда, при применении лития серьезной проблемой является повышенный риск для здоровья почек.

 

Карбамазепин

 

  • Карбамазепин эффективен при мании, но он вступает во взаимодействие со многими лекарствами; из-за индукции нескольких окислительных и глюкуронидирующих ферментов он увеличивает клиренс других препаратов. Он также индуцирует свой собственный метаболизм, что приводит к падению концентрации в крови и создает трудности при корректировке дозы. К другим побочным эффектам относится гипонатриемия, токсичность для печени, тератогенез и дискразии крови. Доказательства, подтверждающие его эффективность для лечения или профилактики биполярной депрессии, получены только в неконтролируемых исследованиях.

 

(3) Что делать, если ответ на литий неудовлетворителен?

 

  • Если лечение литием не дало результат, нужно назначить антипсихотик второго поколения. Кветиапин наиболее близок литию по способности стабилизировать настроение, хотя есть мнение, что эффективность кветиапина доказана слабее, чем эффективность лития. Кветиапин достаточно эффективен при острой мании, если применять адекватную дозировку (600 мг/день).
  • Превосходящая эффективность других препаратов незаметна для врачей в условиях стационарного лечения из-за комбинированного эффекта нескольких методов лечения, включая терапевтическую изоляцию, психотерапию, “химические сдерживатели” внутримышечно и седативные препараты перорально, например, бензодиазепины.
  • В случае с оланзапином существенные острые (например, инсулиновая резистентность) и долгосрочные (метаболический синдром) побочные эффекты не позволяют использовать его как средство первой линии при мании.
  • Несколько метаанализов показали, что рисперидон при острой мании производит более сильный эффект по сравнению с другими антипсихотиками второго поколения и обладает более легким профилем побочных эффектов по сравнению с оланзапином. Поэтому в этом пункте алгоритма можно выбрать рисперидон вместо кветиапина, если врач предпочитает сосредоточиться на скорейшем достижении результата, а не на долгосрочных перспективах.
  • Антипсихотики первого поколения, такие как галоперидол, также высокоэффективны при острой мании и могут действовать даже быстрее, чем антипсихотики второго поколения. Однако их лучше не использовать из-за высокого риска нейролептической дисфории или депрессии, а также из-за повышенного риска поздней дискинезии у пациентов с биполярным расстройством.
  • Кветиапин эффективен как добавление к литию при острой мании (по крайней мере, после двух недель безрезультатного лечения литием) и помогает предотвратить новые эпизоды.
  • Некоторые врачи добавляют к литию вальпроевую кислоту, а не антипсихотик. Однако вальпроевая кислота не так эффективна, как предполагалось ранее. При сравнении результатов комбинирования вальпроевой кислоты с литием по сравнению с использованием любого из препаратов отдельно, комбинация показывает очень незначительную дополнительную пользу. Следовательно, вальпроевая кислота не рекомендуется в качестве добавления первой линии после неудовлетворительного результата лечения литием.

 

(4) Что делать, если ответ на литий с кветиапином неудовлетворителен?

 

  • После безуспешного применения лития и кветиапина, двух препаратов с самым широким спектром действия при биполярном расстройстве, переходим к вариантам, эффективность которых ограничивается острой манией. К этим вариантам относятся вальпроевая кислота и карбамазепин, а также другие антипсихотики второго поколения.
  • Другие противосудорожные препараты, включая габапентин, ламотриджин, леветирацетам и топирамат, обладают незначительной эффективностью или вообще не действуют при маниакальной фазе биполярного расстройства, а окскарбазепин остается недостаточно изученным.
  • Антипсихотики первого поколения по-прежнему нежелательны, поскольку они повышают риск поздней дискинезии, к которой склонны пациенты с биполярным расстройством, а также могут увеличивать риск биполярной депрессии.
  • При назначении препарата в данном пункте алгоритма отмените препарат, который не дал результат, хотя такое лекарство можно продолжать принимать, если оно эффективно для предотвращения новых эпизодов мании или биполярной депрессии.
  • Первый рекомендуемый вариант – переход на один из антипсихотиков второго поколения, который более эффективно действует при мании. Поскольку на этом этапе лечения маниакальный эпизод можно охарактеризовать как резистентный, приоритетом становится прекращение эпизода. Рисперидон и оланзапин – это лучший выбор. К сожалению, ни в одном исследовании не оценивался эффект перехода от одного антипсихотика второго поколения, не давшего результат, на другой антипсихотик второго поколения. Единственное, что доказано, это более высокая эффективность рисперидона и оланзапина по сравнению с другими антипсихотиками второго поколения.
  • Диапазон эффективных доз рисперидона при мании – 1-6 мг в день.
  • Диапазон эффективных доз оланзапина при мании – 5-20 мг в день
  • Даже от самых эффективных противоманиакальных препаратов нельзя ожидать ремиссии при острой мании по истечении всего лишь трех недель. Требуется много недель, а иногда и месяцев. Если состояние пациентов улучшается раньше, то это связано с другими факторами, действующими в терапевтической среде больницы.
  • К другим вариантам, которые можно рассмотреть на этом этапе лечения, относятся антиконвульсанты. Вальпроевая кислота показывает незначительные результаты и мало что добавляет к литию в комбинированной терапии. Кроме того,  применение вальпроевой кислоты связано с нейротоксичностью у пациентов с деменцией, у которых она ускоряет потерю объема мозга в течение года лечения и не ослабляет поведенческие нарушения, ажитацию и психоз. Этот риск нейротоксичности контрастирует с литием, который демонстрирует нейропротекторный эффект, хотя   литий тоже связан с определенным риском нейротоксичности, включая делирий у пожилых людей. Наконец, вальпроевая кислота является препаратом последней линии для женщин детородного возраста из-за тяжелой тератогенности.
  • Несмотря на эти недостатки вальпроевая кислота может применяться при мании. Имеются данные о том, что вальпроевая кислота иногда действует эффективнее, чем литий – в частности при острой мании с дисфорией, раздражительностью, импульсивностью и враждебностью. Многие врачи, которые регулярно назначают этот препарат, на своем опыте убедились в том, что вальпроевая кислота эффективна и безопасна. Вальпроевая кислота также может быть эффективна при острой биполярной депрессии.
  • Тем не менее, вальпроевая кислота может применяться только после безрезультатного лечения литием и кветиапином, и из-за невозможности использовать другой антипсихотик второго поколения по причине непереносимости побочных эффектов.
  • К дополнительным проблемам безопасности вальпроевой кислоты, не упомянутым ранее, относится токсичность для печени, лекарственные взаимодействия (например, с ламотриджином) и маскулинизирующие эффекты у молодых женщин. Сообщалось о значительном повышении уровня триглицеридов при добавлении вальпроевой кислоты к кветиапину. На результат лечения может повлиять дефицит питательных веществ, вызванный приемом вальпроевой кислоты.
  • Концентрацию вальпроевой кислоты в крови следует контролировать только при подозрении на токсичность, отсутствии ответа на лечение или плохой приверженности лечению. Четкий терапевтический диапазон не установлен. Вероятно, терапевтический диапазон вальпроевой кислоты по сравнению с литием довольно широк. При острой мании терапевтический уровень, предположительно, находится в диапазоне от 50 до 125 нг/мл.
  • Еще один вариант на данном этапе лечения – карбамазепин. В Японии и Европе его назначают чаще, чем вальпроевую кислоту. В США врачи используют его гораздо реже, чем вальпроевую кислоту, из-за проблем с безопасностью и дозированием, а также из-за агрессивного маркетинга вальпроевой кислоты. Относительно низкий риск увеличения веса при применении карбамазепина по сравнению с другими вариантами лечения можно рассматривать как одно из его достоинств.
  • Если пациент нестабилен с медицинской точки зрения или нуждается в быстром купировании психоза или делирия, развившихся на фон мании, можно использовать ЭСТ. Также рассмотрите возможность ЭСТ у женщин на первом месяце беременности, когда происходит органогенез и риск тератогенности особенно высок. Правда, доказательства эффективности ЭСТ при лечении мании ненадежны из-за трудностей, связанных с рандомизацией, ослеплением и получением информированного согласия при организации исследований.

 

(5) Что делать, если ни один из рекомендованных препаратов не дал результат?

 

  • Предлагаются три линии препаратов, составленные, исходя из количества доказательств эффективности у пациентов менее резистентных к лечению по сравнению с теми, кто дошел до этого пункта в алгоритме.
  • Первая линия – высокоэффективные антипсихотики второго поколения (например, оланзапин или рисперидон, если они еще не были использованы) и антиконвульсанты вальпроевая кислота и карбамазепин. Галоперидол также может быть рассмотрен из-за его очень высокой эффективности.
  • Препараты второй линии – арипипразол, азенапин и зипрасидон.
  • Клозапин – препарат третьего уровня, обладающий многочисленными и потенциально тяжелыми побочными эффектами.
  • На данном этапе перед добавлением новых препаратов рекомендуется прекратить прием любых лекарств, которые не дают результат. Нужно избегать накопления побочных эффектов – это один из приоритетов данного алгоритма. Прекращение приема таких лекарств – обоснованный принцип консервативной практики, но на самом деле нет убедительных доказательств того, что можно отменить явно неэффективное лекарство во время лечения острой мании и не повлиять при этом на эффективность того препарата, который будет добавлен. Почти во всех исследованиях, посвященных добавлению новых лекарств, прием неэффективного лекарства продолжается после добавления нового препарата. Следовательно, если вы на данном этапе прекратили прием лекарства перед добавлением другого лекарства и это не дает удовлетворительных результатов или усиливает декомпенсацию, то можно возобновить прием прекращенного лекарства.
  • Рекомендуется избегать сочетания двух антипсихотиков (кроме случаев перехода с одного на другой) из-за отсутствия каких-либо доказательств дополнительной эффективности, и из-за повышенного риска побочных эффектов, включая метаболический синдром, экстрапирамидные симптомы, гиперпролактинемию, сексуальную дисфункцию, седативный эффект, сонливость, когнитивные нарушения, диабет и позднюю дискинезию.

 

Карбамазепин

 

  • Карбамазепин эффективен в качестве противоманиакального средства. Эффективные дозы препарата пролонгированного действия варьируются от 600 до 1600 мг в день. Карбамазепин и литий схожи по эффективности при острой мании, а также по безопасности и способности предотвращать рецидивы. Из-за побочных эффектов пациенты отказываются от карбамазепина чаще, чем от лития.
  • Пациенту с быстрой сменой фаз может помочь добавление карбамазепина к литию. У такой комбинации больше побочных эффектов, чем у препаратов, принимаемых по отдельности. При острой мании с сильной ажитацией комбинация может действовать лучше, чем монотерапия антипсихотиком.

 

Арипипразол

 

  • По сравнению с другими антипсихотиками второго поколения, арипипразол имеет более мягкий профиль побочных эффектов в том, что касается увеличения веса, сердечных и метаболических эффектов, некоторых экстрапирамидных симптомов, хотя он часто вызывает акатизию и может ухудшить состояние при болезни Паркинсона. Доказательства его эффективности при острой мании менее убедительны, чем у других антипсихотиков второго поколения. Арипипразол можно добавлять к литию или вальпроевой кислоте. По сравнению с любым из препаратов по отдельности такие комбинации действуют эффективнее и показывают более высокую вероятность ремиссии у амбулаторных пациентов.

 

Зипрасидон

 

  • Положительная сторона зипрасидона – он не только вызывает меньшую прибавку в весе у пациентов с ожирением, но и приводит к улучшению результатов лечения мании при добавлении к существующим схемам лечения.

 

Азенапин

 

  • Азенапин принимают два раза в день в виде сублингвальных таблеток, что несколько усложняет его применение. У него благоприятный профиль побочных эффектов в том, что касается увеличения веса, метаболических проблем, экстрапирамидных симптомов, повышения уровня пролактина и кардиотоксичности.

 

Клозапин

 

  • В США клозапин не одобрен в качестве средства для лечения биполярного расстройства, но иногда его используют оффлейбл для лечения резистентной мании. Качественных исследований, посвященных лечению мании клозапином, нет, но есть результаты неконтролируемых клинических исследований, которые свидетельствуют в пользу использования клозапина на данном этапе лечения.

 

(6) Что делать, если ничего не помогает?

 

  • Представляется маловероятным, что пациент сможет достичь этого этапа, оставаясь в маниакальном состоянии, если, конечно, диагноз был поставлен правильно, а лечение было адекватным и следовало алгоритму.
  • Безусловно, нужно пересмотреть диагноз. Повторное диагностическое обследование должно проводиться после каждого этапа, если ответ на лечение  неудовлетворителен по непонятной причине. Органические факторы или сильные психосоциальные стрессы могут препятствовать стабилизации состояния.
  • Дальнейшая корректировка лекарственной терапии может привести к неожиданным положительным результатам.
  • Рекомендуется вернуться к пункту (5) и выбрать другой, еще не применявшийся вариант.
  • Известно несколько экспериментальных подходов к лечению мании. Некоторые из них перечислены ниже, но без рекомендаций в отношении того, когда их использовать и нужно ли вообще их использовать:

 

  1. Габапентин
  2. Леветирацетам
  3. Окскарбазепин
  4. Топирамат
  5. Амисульприд
  6. Палиперидон
  7. Аллопуринол
  8. Аспирин
  9. Омега-3 жирные кислоты
  10. Тамоксифен
  11. Транскраниальная магнитная стимуляция

 


Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

 

Автор перевода: Филиппов Д. С.

 

Научная редактура: Касьянов Е. Д.

 

ИсточникOthman Mohammad and David N. Osser “The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An Algorithm for Acute Mania” in Osser, D. (2020). Psychopharmacology algorithms: Clinical guidance from the psychopharmacology algorithm project at the Harvard South Shore psychiatry residency program. Wolters Kluwer Health.