Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Это дерево диагностических решений относится к нескольким симптомам, связанным с приемом пищи: изменение веса и аппетита, переедание, руминация и пика. Поскольку изменение аппетита и веса обычно вызвано соматическими заболеваниями, первым шагом всегда должно быть исключение рака, эндокринных нарушений, хронических инфекций и других заболеваний, и только потом можно предположить, что симптомы являются психиатрическими. Это особенно важно в тех случаях, когда наблюдается значительное изменение веса в сочетании с другими физическими симптомами. Обратите внимание на то, что в ветви соматических причин в качестве одного из возможных состояний здоровья указано ожирение. Ожирение (определяемое как индекс массы тела [ИМТ] = 30 и выше) само по себе не считается психическим расстройством. ИМТ≥30 может считаться компонентом психического расстройства только в том случае, если ожирение развилось вследствие нарушения питания (например, при приступообразном переедании).
Изменение аппетита и веса (в обоих направлениях) также часто связано с употреблением наркотических средств (особенно стимуляторов и каннабиса) и лекарств. Фактически, одна из основных причин плохого комплаенса при лечении психотропными препаратами (например, СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА, литием, вальпроевой кислотой, ИМАО, атипичными антипсихотиками) – это боязнь набора веса, который обычно сопровождает прием этих препаратов. Объяснить изменения в весе бывает трудно именно потому, что многие состояния, при которых применяются психотропные препараты, сами по себе связаны с изменениями в весе независимо от приема лекарств. Например, если пациент с депрессией набирает вес во время лечения антидепрессантом, это может быть побочным эффектом антидепрессанта, характерным симптомом депрессии или желаемым эффектом лечения (например, улучшение аппетита у человека, ранее жаловавшегося на ослабленный аппетит).
Поскольку изменение аппетита и веса характерно для многих психических расстройств, само по себе это явление относительно неспецифично и не дают ключ к дифференциальному диагнозу. Следовательно, вы должны полагаться на временную взаимосвязь с другими симптомами при принятии решения о том, чем именно объясняется изменение аппетита или веса. Например, человек отказывается от еды из-за бредового убеждения в том, что пища отравлена (как при бредовом расстройстве), из-за чувства собственной недостойности или из-за потери удовольствия от еды (как при депрессивном эпизоде), или из-за снижения аппетита, или из-за того, что он “слишком занят” (как при маниакальном эпизоде)?
Иногда потеря или увеличение веса ассоциируется со специфическим искажением образа тела и/или перееданием. При анорексии патологическая боязнь растолстеть часто приводит к опасному снижению веса. Некоторые люди с анорексией переедают и провоцируют рвоту, в то время как другие достигают низкого веса исключительно за счет голодания и чрезмерных физических нагрузок. В отличие от людей с анорексией, люди с булимией имеют нормальный или превышающий норму вес. Переедание они компенсируют неадекватными методами противодействия набору веса (например, провоцирование рвоты, злоупотребление слабительными, голодание, чрезмерные физические нагрузки). Пациенты с приступообразным перееданием регулярно переедают (т. е. по крайней мере 1 раз в неделю в течение как минимум 3 месяцев), не используя никаких компенсаторных методов для предотвращения набора веса. Поэтому они, как правило, имеют избыточный вес. У некоторых людей наблюдается значительная потеря веса (или невозможность набрать вес) при отсутствии страха набрать вес или растолстеть. Потеря веса происходит по причине отсутствия интереса к еде, избегания пищи из-за ее органолептических свойств (например, внешний вид, цвет, текстура, температура, вкус) или из-за ожидания неприятных последствий приема пищи (например, страх подавиться). В таких случаях диагностируется расстройство избирательного питания (избегающее и ограничительное расстройство приема пищи в МКБ-11 – прим. ред.).
Дерево диагностических решений также содержит несколько нарушений пищевого поведения, которые возникают в основном у младенцев, маленьких детей или пациентов с умственной отсталостью. Пика – это постоянное употребление в пищу несъедобных веществ (например, кусочки облупившейся краски, нитки, грязь, фекалии животных). Руминационное расстройство (расстройство руминации-регургитации в МКБ-11 – прим. ред.) – это повторяющееся срыгивание и повторное пережевывание пищи. Диагноз Расстройство избирательного питания также применим к младенцам или детям со значительной потерей веса (или отсутствием прибавки в весе), которая возникает из-за того, что за питание ребенка, которого трудно кормить, отвечает неопытный взрослый.
Клинически значимые изменения веса и патологическое пищевое поведение, для которых не нашлось диагноза в дереве решений, могут возникнуть как реакция на психосоциальный стресс. В таком случае уместен диагноз расстройство приспособительных реакций. Другие клинически значимые расстройства питания, которые не соответствуют критериям ни одной из категорий DSM-5 (например, периодическое провоцирование рвоты без переедания), должны диагностироваться с использованием остаточной категории. Выбор зависит от того, хочет врач зафиксировать симптоматические проявления (в таком случае используется диагноз “другое уточненное расстройство питания и пищевого поведения” с указанием особенностей) или нет (в таком случае используется диагноз “неуточненное расстройство питания и пищевого поведения”). Важно помнить, что беспокойство о внешности, набор и потеря веса, а также модные диеты – очень распространенные явления в современном мире. Диагноз другое уточненное или неуточненное расстройство питания и пищевого поведения нужно ставить только тогда, когда нарушение пищевого поведения связано с психологической или биологической дисфункцией.
Дерево дифференциальной диагностики для изменения веса и аппетита
Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Источник: First, M. B. (2014). DSM-5 handbook of differential diagnosis. American Psychiatric Publishing.
Перевод: Филиппов Д. С.
Научная редактура: Касьянов Е. Д.